1、臨床藥師在醫療管理中地位及作用l臨床藥師臨床藥師l醫療質量醫療質量l地位與作用地位與作用健康所系 性命相托Hanne Herborg Integrative management of prescription and patient risk factors Danmark 66thHanne Herborg Integrative management of prescription and patient risk factors Danmark 66thHanne Herborg Integrative management of prescription and patient ri

2、sk factors Danmark 66th預防與治療疾病的藝術和科學預防與治療疾病的藝術和科學. Medicine: The Art and Science of preventive and Cure Disease. - 牛津大詞典牛津大詞典醫學的定義醫學的定義SupplyroleCognitiveServicesProductPatientQuality Use of Medicinesl服務提供者 care-giver；l決策者 decision-maker；l傳播者 communicator；l管理者 manager；l終身學習者 life-long learner；l教師 te

3、acher；l領導者 leader。世界衛生組織和國際藥聯于2006年提出的目標 l2008年9月1日，瑞士巴塞爾l醫院藥師的共同目標是通過合理、安全、有效、適當和經濟的用藥優化病人的治療結果。l以循證和充分實踐的基礎上形成的“優良醫院藥房規范Good Hospital Pharmacy Practice”指南應在全球范圍內進一步推廣，此指南有助于制定各國的醫院藥學服務標準，包括相關的人力資源和培訓需求。3. 醫院中的與藥物使用相關的任何環節都醫院中的與藥物使用相關的任何環節都要實現五要實現五rightl正確的病人正確的病人l正確的藥品正確的藥品l正確的劑量正確的劑量l正確的給藥途徑正確的給藥

4、途徑l正確的時間正確的時間4. 衛生行政部門和醫院管理者應鼓勵藥師參與醫院用藥過程的各個環節。5. 衛生行政部門應確保每個醫院藥房由受過醫院藥學完整和專門培訓的藥師進行監督指導。6. 藥房主管/藥房主任應是高級執業人員，對醫院用藥的合理、安全、有效、適宜和經濟負有責任。7. 醫院藥師應對醫院所有的藥品后勤/供應工作負有責任。8. 醫院藥師有責任關注用藥的各個方面，并成為提供健康服務的成員之一。9. 所有的處方在調配、執行前都應經過醫院藥師的審核、解釋和確認。10.應允許醫院藥師登陸和查閱病人的病歷。11. 醫院藥師應提供對護士、醫生和其他醫院工作人員的入職教育（培訓）和繼續教育，就用藥和優良實

5、踐提供最佳建議。12.本科藥學生課程應包含醫院藥學相關內容，研究生培訓項目和醫院藥學專科化培訓也應建立起來。13醫院藥師應主動關注研究新的方法和系統，如利用信息和交流技術來改進用藥。藥學服務的目標化藥學服務的目標化以病人為中心以病人為中心走出藥房，走進病房，走進社區走出藥房，走進病房，走進社區進入到患者的藥物治療方案的決策和執行中進入到患者的藥物治療方案的決策和執行中藥學服務的專業化藥學服務的專業化專業分工，專業醫院藥師的角色意識專業分工，專業醫院藥師的角色意識藥學服務的知識化藥學服務的知識化藥品管理的社會化藥品管理的社會化l與病人需求同步與病人需求同步l與醫學進程同步與醫學進程同步l與學科發

6、展同步與學科發展同步n n Attitude 態度態度n n Skill 技能技能n n Knowledge 知識知識 n n Attitude態度態度 作為醫療責任人的態度與倫理觀作為醫療責任人的態度與倫理觀 奉獻精神，認識自身價值，挑戰自奉獻精神，認識自身價值，挑戰自 我，有負責的態度。我，有負責的態度。 有團隊精神，有親和力。有團隊精神，有親和力。 n n Skill技能技能 溝通能力：要會寫、會說、會做，具溝通能力：要會寫、會說、會做，具 有批判性的思維能力，敢于發表建議，有批判性的思維能力，敢于發表建議， 無論是否被采納無論是否被采納 信息交流：取得信息、評價信息的能力信息交流：取得

7、信息、評價信息的能力（安全信息處理與風險管理（安全信息處理與風險管理 ） 作為藥品專家解決問題的能力，對藥物作為藥品專家解決問題的能力，對藥物治療計劃提出建議、管理、評價治療計劃提出建議、管理、評價 n n Knowledge知識知識具備理解疾病和制定治療方案的醫療知具備理解疾病和制定治療方案的醫療知識識具備評價臨床有效性與安生性的知識具備評價臨床有效性與安生性的知識了解最前沿的生命科學相關的知識了解最前沿的生命科學相關的知識 l服務延伸服務延伸差異性差異性l知識轉移知識轉移互補性互補性l團隊成長團隊成長共贏性共贏性醫療質量是一種文化醫療質量是一種文化核心是患者安全核心是患者安全甲氨蝶呤事件？

8、甲氨蝶呤事件？病例特點：病例特點： 1.鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷。鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷。 2.雙下肢無力，蹲立困難。二便功能障礙。雙下肢無力，蹲立困難。二便功能障礙。 10以下脊髓神經根神經病變。以下脊髓神經根神經病變。 4.部分病人可有腰部分病人可有腰MRI脊膜神經根強化脊膜神經根強化 和肌電圖神經傳導速度減慢。和肌電圖神經傳導速度減慢。年齡（月）年齡（月） MTX Ara-C Dex36 12.5 30 5不同年齡三聯鞘內注射藥物劑量（不同年齡三聯鞘內注射藥物劑量（mg）中華兒科雜志 1999, 37(5) pH值值制劑標準制劑標準（中華人民共和國藥典中華人民共和國藥典2005年版）年版）

9、注射用甲氨蝶呤注射用甲氨蝶呤7.0-9.0甲氨蝶呤的鈉鹽與氯化鈉適量的無菌凍干品甲氨蝶呤的鈉鹽與氯化鈉適量的無菌凍干品含甲氨蝶呤應為標示量的含甲氨蝶呤應為標示量的85.0%-110.0%黃色或棕黃色疏松塊狀物或粉末黃色或棕黃色疏松塊狀物或粉末注射用鹽酸阿糖胞苷注射用鹽酸阿糖胞苷4.0-6.0鹽酸阿糖胞苷的無菌凍干品鹽酸阿糖胞苷的無菌凍干品含鹽酸阿糖胞苷應為標示量的含鹽酸阿糖胞苷應為標示量的93.0%-107.0%白色疏松塊狀物或粉末白色疏松塊狀物或粉末地塞米松磷酸鈉注射地塞米松磷酸鈉注射液液7.0-8.5地塞米松磷酸鈉的滅菌水溶液地塞米松磷酸鈉的滅菌水溶液含地塞米松磷酸鈉應為標示量的含地塞米松

10、磷酸鈉應為標示量的90.0%-110.0%可加適量的穩定劑及助溶劑可加適量的穩定劑及助溶劑無色的澄明液體無色的澄明液體l49長春新堿應被稀釋，以小袋或大針長春新堿應被稀釋，以小袋或大針（用于兒科病人）加特殊警示標簽配發，（用于兒科病人）加特殊警示標簽配發，嚴防疏忽導致鞘內注射。嚴防疏忽導致鞘內注射。胰島素胰島素l普通胰島素普通胰島素l中效胰島素：中效胰島素： 精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈30R筆芯、50R筆芯、N筆芯、N注射液） 精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液（優泌林70/30筆芯、 70/30注射液、優泌林NPH筆芯、注射液）l長效胰島素：精蛋白鋅胰島素長效胰島素：精蛋白鋅胰島素首都

11、醫科大學宣武醫院藥劑科首都醫科大學宣武醫院藥劑科平均住院天數(天)平均抗菌藥費 (元)平均藥費（元）平均住院費（元）平均抗菌藥費/平均藥費2000年11.75740.21601.276323.7646.23%2001年12.86352.03* 1489.59* 8306.13*23.63%*2002年9.77*494.62* 1297.59*5895.8038.12%*2006年8.91*396.78* 2107.24*6992.80*18.83%*（* ）01年、年、02年和年和06年與年與00年比較年比較02年、年、06年與年與01年比較年比較 北京晚報 2004年年3月月25日日 Whi

12、ch hospital do you like to go ?Hyteromyoma n基本理論基本理論n基本知識基本知識n基本技能基本技能l專業藥學：藥劑學、藥理學、藥分、藥專業藥學：藥劑學、藥理學、藥分、藥化、藥事管理、病理生理學、藥理學與化、藥事管理、病理生理學、藥理學與臨床藥理學、藥劑學、藥物治療學等臨床藥理學、藥劑學、藥物治療學等l基本醫學：解剖、病理生理、微生物、基本醫學：解剖、病理生理、微生物、內科、外科、診斷學基礎、臨床藥物治內科、外科、診斷學基礎、臨床藥物治療學、醫藥倫理學療學、醫藥倫理學 l專業藥學：藥物分類、藥品名稱、規格、專業藥學：藥物分類、藥品名稱、規格、用法用量、適

13、應癥、用法用量、適應癥、 藥物不良反應、藥藥物不良反應、藥物相互作用和配伍禁忌、儲存、臨床用物相互作用和配伍禁忌、儲存、臨床用藥的基本特點、藥事法規等藥的基本特點、藥事法規等l基本醫學：生命體征正常值、化驗值、基本醫學：生命體征正常值、化驗值、心電圖、心電圖、CT、MRI、常見疾病的藥物治常見疾病的藥物治療方案設計與評價方法等療方案設計與評價方法等審方審方調配調配發藥發藥藥物咨詢藥物咨詢ADR審方審方藥物咨詢藥物咨詢ADR文獻檢索文獻檢索藥歷書寫藥歷書寫TDMn溝通溝通n問診問診nT、P、R、BPn心肺復蘇心肺復蘇n病人教育病人教育n用藥習慣的糾正和引導用藥習慣的糾正和引導l專業藥學：審方、調

14、配、發藥、藥物咨專業藥學：審方、調配、發藥、藥物咨詢、藥品不良反應報告等詢、藥品不良反應報告等l基本醫學：基本醫學：量血壓、測心率（脈搏）、量血壓、測心率（脈搏）、 心肺復蘇、看病歷、寫藥歷等心肺復蘇、看病歷、寫藥歷等l相關技能：溝通能力：相關技能：溝通能力：與醫生、護士、患者等與醫生、護士、患者等 文獻檢索和統計分析能力文獻檢索和統計分析能力l藥品質量控制藥品質量控制嚴格管理嚴格管理l審核處方審核處方四查十對四查十對l發對藥、發好藥發對藥、發好藥l藥物不良反應監測藥物不良反應監測l臨床藥師臨床藥師如何讓患者受益于如何讓患者受益于安全和質量？安全和質量？ 以病人為中心的治療團隊建設以病人為中心

15、的治療團隊建設醫療質量和安全是永恒的主題醫療質量和安全是永恒的主題l外部團隊建設外部團隊建設醫護藥患醫護藥患l內部團隊建設內部團隊建設臨床藥師與其他藥師臨床藥師與其他藥師l手術后第一周：手術排異手術后第一周：手術排異l（1）藥動學：免疫抑制劑他克莫司半衰期、達穩態濃）藥動學：免疫抑制劑他克莫司半衰期、達穩態濃度的時間、監測間期、有效濃度度的時間、監測間期、有效濃度l（2）不良反應：預防應激性潰瘍）不良反應：預防應激性潰瘍-奧美拉唑（國產，奧美拉唑（國產，進口）進口）l手術后第三周：真菌手術后第三周：真菌l藥物相互作用：他克莫司濃度突然上升到，原因？藥藥物相互作用：他克莫司濃度突然上升到，原因？

16、藥物相互作用？暫停一次，物相互作用？暫停一次，2mg Bid改成改成1mg Bid藥師參與病例討論藥師參與病例討論藥師參與病例分析藥師參與病例分析l心臟外科教授心臟外科教授: 我們每天的病例討論會，有藥師和醫生、護士、醫療行政管理者，跟國外一樣，非常好，對我們很有幫助。l醫務處主任：醫務處主任： 藥劑科就是應該提供這樣的臨床藥學服務，以臨床需要、病人需要為前提，緊密結合臨床，這是藥劑科的發展方向。用法用量ADR相互作用藥品選擇比較溶媒40%15%15%20%10%以下各項占總工作量的百分比以下各項占總工作量的百分比 共同查房討論患者女，患者女，25y，因精神異常，因精神異常1月，抽搐半月，意識

17、障礙月，抽搐半月，意識障礙2天入院天入院入院查體：昏迷，疼痛刺激有反應，雙瞳孔等大等圓，光反入院查體：昏迷，疼痛刺激有反應，雙瞳孔等大等圓，光反應靈敏，刺激四肢能動，雙側病理征陽性應靈敏，刺激四肢能動，雙側病理征陽性入院診斷：病毒性腦炎，癥狀性癲癇入院診斷：病毒性腦炎，癥狀性癲癇案例案例亞胺培南亞胺培南案例案例依據：亞胺培南引起癲癇的依據：亞胺培南引起癲癇的ADR的發生率為的發生率為1.5-2.0%, ,藥物選擇藥物選擇患者男性，患者男性，23歲，診斷：病毒性腦炎，癥狀性癲癇。歲，診斷：病毒性腦炎，癥狀性癲癇。靜脈給藥：靜脈給藥： 更昔洛韋更昔洛韋 1g qd 特治星特治星 4.5g q6h

18、氯化鉀氯化鉀 3g qd Vc 2g qd 氨溴索氨溴索 30mg bid 入小壺入小壺 依替米星依替米星 200mg qd 氯硝安定氯硝安定 4mg q8h問題：病程長（近問題：病程長（近2月），長期大量輸液，發生下肢靜脈血月），長期大量輸液，發生下肢靜脈血栓，中心靜脈置管感染，只能單支靜脈輸液栓，中心靜脈置管感染，只能單支靜脈輸液必須合理安排輸液順序。必須合理安排輸液順序。問題：問題：病程長（近病程長（近2月），長期大量輸液，發生下肢月），長期大量輸液，發生下肢靜脈血栓，中心靜脈置管感染，只能單支靜靜脈血栓，中心靜脈置管感染，只能單支靜脈輸液。脈輸液。 如何合理安排輸液順序？如何合理安排輸

19、液順序？ 靜脈用藥物的靜脈用藥物的pH值值306種注射液臨床配伍應用檢索手冊種注射液臨床配伍應用檢索手冊注射藥安全應用速查手冊注射藥安全應用速查手冊 結果：特治星與更昔洛韋和依替米星忌配，結果：特治星與更昔洛韋和依替米星忌配， 氨溴索不能與者配伍，氨溴索不能與者配伍， 維生素維生素C忌與堿性藥物配伍。忌與堿性藥物配伍。第一組：更昔洛韋，輸注后用第一組：更昔洛韋，輸注后用0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液20ml沖管沖管第二組：特治星第二組：特治星4.5g ,q6h第第1次次 輸注中氯硝安定輸注中氯硝安定4mg（q8h第第1次）入小壺次）入小壺第三組：氯化鈉、氯化鉀、維生素第三組：氯化鈉、氯化鉀、維生素C組，輸注過程中將氨溴組，輸注過程中將氨溴索（索（bid第第1次）入小壺次）入小壺第四組：依替米星第四組：依替米星第五組：特治星第第五組：特治星第2次，輸注中氯硝安定（第次，輸注中氯硝安定（第2次）入小壺次）入小壺第六組：特治星第第六組：特治星第3次，輸注中氨溴索（第次，輸注中氨溴索（第2次）入小壺次）入小壺第七組：特治星第第七組：特治星第4次，輸注中氯硝安定次，輸注中氯硝安定4mg（第（第3次）入小次）入小壺壺 功能神外副主任治療團