1、神經系統病例病歷簡介：患者，男，55歲，突發左側肢體無力3天。患者3天前晨起后發現左側肢體無力，活動不靈活，不能參加勞動，但可以持輕物及緩慢行走，生活可自理，無發熱，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無言語障礙，無飲水嗆咳，無大小便障礙，無意識不清，未在意，在家休息。第二天發現左側肢體無力癥狀加重，左手不能抬起持物，亦不能站立、行走，在當地診所就診，考慮腦梗死，予以口服阿司匹林以及輸液治療（具體用藥不詳），癥狀無改善。今日到我院就診。發病以來，精神可，飲食、睡眠正常，大小便正常。既往有“高血壓”病史5年，未服藥治療。無糖尿病、冠心病、腦血管病等病史。無肝炎、結核病史。無藥物過敏史。出生于濱州市，一直

2、務農。吸煙30年，20支/天。無酗酒史。婚姻史：已婚，妻子身體健康，育一子一女，體健。母親身體健康。父親曾患“高血壓、心臟病”病史，2年前因“心臟病”去世。有一弟弟、一妹妹，身體健康。查體：T36.7，P76次/分，R19次/分，BP 140/98mmHg，神志清楚，言語流利，左側鼻唇溝變淺，雙額紋等深，伸舌偏左，左側上、下肢肌力2級，肌張力增高，腱反射活躍，左側Babinski sign 陽性，左側偏身淺感覺減退，余查體未見異常。初步診斷：腦血栓形成腦梗死劇本醫生：您好，我是XXX大夫，是神經內科的專科醫生。首先我想知道一下您的姓名？患者：我叫XXX。醫生：多大年紀了？患者：55歲。醫生：干

3、什么工作？患者：在家務農。醫生；您是因為哪里不舒服來看病啊？患者：左邊的手腳沒勁，不能走路。醫生：從發病到現在，有多長時間了？患者：有三天了。醫生：剛發病時，是在上午還是下午？。患者：早上，起床的時候發現左邊的手腳不靈活，穿衣服費勁。醫生：能拿東西、走路嗎？患者：剛發病的時候還行，能自己上廁所，就是不能干活。醫生：除了左側肢體無力外，還有其他不舒服嗎？譬如：有沒有頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、看東西重影、喝水嗆等等？患者：沒有，就是手腳不聽使喚，能吃能喝，沒什么不舒服。醫生：您發病的前一天有什么不舒服嗎？譬如：發燒、拉肚子、很勞累等等。患者：沒有。醫生：發病當天找醫生看了嗎？患者：沒有，想到自己還能

4、動，認為休息休息就好了。醫生：以后癥狀有變化嗎？患者：當天一直那樣，不好不壞。第二天起床的時候加重了，左邊手腳抬不起來，自己穿不上衣服，也站不起來了。醫生：還有其他不舒服嗎？患者：沒有，就是左邊的手腳動不了。醫生：看醫生了嗎？患者：看了，我們村的大夫說是腦血栓。讓我吃了阿司匹林，還打針輸液了。醫生：輸液用了什么藥啊？患者：大夫沒說，我也看不懂。醫生：輸液時有什么不舒服嗎？ 患者：輸液的時候倒是沒有什么感覺，但沒見好。醫生：今天病情有變化嗎？患者：今天和昨天差不多。自己不放心，這不來醫院了。醫生：這幾天您吃飯怎么樣？患者：還好，這病倒不影響吃飯。醫生：夜間睡覺好嗎？患者：可以。醫生：這幾天您大小

5、便正常嗎？患者：和平常一樣，挺正常的。醫生：以前有什么其他的病嗎？患者：我一直身體很好，家里的主要勞動力。就是這4、5年，血壓有點高。醫生：您的血壓經常測量嗎？最高多少？患者：有時候去衛生室測測，也沒有什么感覺，不經常測。有的時候最高到了160，大多都在150左右。醫生：服用降壓藥了嗎？患者：沒有。醫生：您有沒有糖尿病、高血脂、冠心病的病史？患者：沒有，一直也沒查過。醫生以前得過肝炎、肺結核等等這樣的傳染病嗎？患者沒有。醫生以前做過什么手術？輸過血嗎？患者沒有。醫生您以前受過傷嗎？患者沒有。醫生您對什么藥物過敏嗎？譬如青霉素等等。患者沒有，平常很少吃藥。以前感冒，曾經打過青霉素，不過敏。醫生您

6、對什么吃的東西過敏嗎？譬如海鮮、蠶蛹等等患者吃過，不過敏。醫生小時候打過疫苗嗎？患者那時候太小了，不記得了。醫生您抽煙嗎？患者：抽。醫生抽煙多少年了？平均一下，估計每天抽多少？患者我從20多歲就抽煙，這不，有30多年了。差不多1天1包，有事的時候抽的多點。醫生想過戒煙嗎？患者現在得病了，得戒了。醫生對，一定得戒煙了，吸煙是腦梗死的高危因素。您喝酒嗎？患者偶爾喝點，有客人的時候，平常自己不喝。醫生一次您能喝多少？平均一周能喝幾次？患者酒量不行，也就是小半斤。平常很少喝，也就是過年、過節，來個客人的時候喝點。醫生：那您結婚多久了？患者：已經30年了.醫生：您愛人身體好嗎？患者：她身體挺好的醫生：您有幾個孩子？患者：兩個，一個男孩，一個女孩，都成家了。醫生：您父母身體怎么樣？患者：我父親已經去世2年了，老母親還在。醫生：您父親是因為什么病去世的？患者：也是高血壓，心臟不好。沒到醫院人就不行了。醫生：您母親身體好吧？患者：還可以，快80了，能自己照顧自己，也沒什么病。醫生：您兄弟姐妹幾個？他們有什么病嗎？患者：3個，我是老大，還有一個弟弟，一個妹妹