1、2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國(guó)專家共識(shí)（2019年更新版）慢性腎臟病（CKD）是一組以腎臟結(jié)構(gòu)和（或）腎功能長(zhǎng)期異常為特點(diǎn)的臨床綜合征，發(fā)病率不斷增加，已成為當(dāng)前全球性重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。2型糖尿病常合并CKD后者已成為中國(guó)糖尿病患者的主要死因之一川。血糖控制良好對(duì)于延緩早期CKD的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要20口服降糖藥是最常用的降糖藥物之一。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)于2013年組織國(guó)內(nèi)的內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科領(lǐng)域?qū)＜遥餐贫?型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國(guó)專家共識(shí)網(wǎng)，并于2015年進(jìn)行了更新4。近年來(lái)，隨著經(jīng)典藥物證據(jù)的不斷豐富以及新藥的上市，國(guó)內(nèi)外糖尿病及腎臟

2、病權(quán)威指南對(duì)2型糖尿病合并CKDS者口服降糖藥的應(yīng)用推薦也發(fā)生了改變。因此，本分會(huì)再次組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥?015版的基礎(chǔ)上對(duì)共識(shí)進(jìn)行了更新完善。更新要點(diǎn)包括：（1）CKD可根據(jù)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR河口蛋白尿水平分為低危、中危、高危和極高危。無(wú)論有無(wú)危險(xiǎn)因素，糖尿病患者均應(yīng)及早篩查蛋白尿并監(jiān)測(cè)eGFR（2）CKD患者血糖管理的理想策略是遵循個(gè)體化原則，在降糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)盡量避免低血糖。（3）常用口服降糖藥在CKDS者中應(yīng)用的臨床證據(jù)更新，同時(shí)增加鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑類藥物。（4）SGLT-2抑制劑具有而部分二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑和格列唾酮可能具有獨(dú)立于降

3、糖作用之外的腎臟保護(hù)作用。（5）增加基于不同腎功能分期的口服降糖藥治療路徑。（6）增加特殊人群的用藥推薦。一、2型糖尿病合并CKD勺流行病學(xué)中國(guó)成年人群血糖狀況和CKDSM查結(jié)果顯示，高血糖是中國(guó)成人CKD的主要危險(xiǎn)因素之一，糖尿病患者CKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較糖代謝正常者顯著增加（2.05倍）5。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病已是導(dǎo)致CKD的主要病因。不同國(guó)家的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患者中CKD勺患病率為27.1%83.6%6。而在中國(guó)，糖尿病腎病也已經(jīng)取代腎小球腎炎，占據(jù)了CKD主院患者的主導(dǎo)地位：2010年，糖尿病腎病住院患者百分比低于腎小球腎炎CKD(0.82%寸1.01%);2011年以來(lái)，糖尿病腎

4、病住院患者百分比高于腎小球腎炎CKD且兩者差距逐年增加；2015年，糖尿病腎病和腎小球腎炎CKDS者住院人數(shù)百分比分別為1.1%?口0.8%7。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海2型糖尿病患者中，27.1%并CKD25.2%合并蛋白尿網(wǎng)。住院糖尿病患者合并CKD的比例更高。回顧性研究表明，52.3%的住院糖尿病患者合并CKDo值得注意的是，CKD患者也有很大比例合并糖尿病。中國(guó)CKDS者的多中心前瞻性隊(duì)列研究提示，18.1%的CKDS者合并糖尿病的。因此，糖尿病和CKD的并存已成為我國(guó)糖尿病研究和治療領(lǐng)域面臨的重大問(wèn)題。二、2型糖尿病合并CKD勺診斷與分期CKDS義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)時(shí)間3個(gè)月，且

5、這種結(jié)構(gòu)或功能的異常對(duì)健康有影響，其診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表111。由糖尿病引起的CK前為糖尿病腎病，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參考表2,符合任何一項(xiàng)者可考慮為糖尿病腎病(適用于1型及2型糖尿病)12。表1慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間3個(gè)月腎損傷標(biāo)志(1)白蛋白尿UAER30mg/24h;UAC030mg/g(或3mg/mmol)(2)尿沉渣異常(3)腎小管相關(guān)病變(4)組織學(xué)異常(5)影像學(xué)所見(jiàn)結(jié)構(gòu)異常(6)腎移植病史GFRF降eGFR:60ml-min-1(1.73m2)-1注：UAER尿白蛋白排泄率；UACR尿白蛋白/肌酊比值；GFR腎小球?yàn)V過(guò)率；eGFR估算腎小球?yàn)V過(guò)率表2糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)在大部分

6、糖尿病患者中，出現(xiàn)以下任何一條者考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起美國(guó)腎臟基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF-K/DOQI)指(1)大量蛋白尿南標(biāo)準(zhǔn)(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組工作建議(1)大量蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)是評(píng)價(jià)腎臟功能的重要指標(biāo)之一。推薦檢測(cè)血清肌酊，使用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組eGFR(CKD-EP葉算公式計(jì)算eGFR參考http:/Z）。目前國(guó)內(nèi)

7、外大部分指南根據(jù)eGF林進(jìn)行CKD勺腎功能分期。除外eGFR尿白蛋白水平也是診斷CKD勺主要依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)尿白蛋白/肌酊比值（UACR和eGFRF降均為終末期腎病和心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且二者具有協(xié)同作用13。腎功能不全隊(duì)列研究顯示，在糖尿病合并GFRF降的患者中，無(wú)蛋白尿患者的GFRF降速度和進(jìn)展為終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)較低，甚至近似于腎功能良好的糖尿病患者14。在臨床工作中，2次以上隨時(shí)UAC思反映蛋白尿的可靠指標(biāo)，具有便捷、準(zhǔn)確性相對(duì)好的優(yōu)勢(shì)。臨床上常習(xí)慣性地將UACR30300mg/g稱為微量白蛋白尿，UAC艮300mg/g稱為大量白蛋白尿。CKDa往起病隱匿，患者長(zhǎng)期處于無(wú)癥狀階段，疾

8、病知曉率低。如能早發(fā)現(xiàn)、早治療，病情可得到良好控制，甚至可以逆轉(zhuǎn)。由于微量白蛋白尿是CKD的早期臨床表現(xiàn)，因此無(wú)論有無(wú)危險(xiǎn)因素，糖尿病患者均應(yīng)及早篩查UACR總體而言，GFFg腎功能的體現(xiàn)，蛋白尿可反映腎臟損傷的程度，一旦患者出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，在治療方面只能延緩而不能阻止其進(jìn)展為終末期腎病。因此，應(yīng)對(duì)eGF濟(jì)口UACR勻進(jìn)行監(jiān)測(cè)，評(píng)估糖尿病患者CKD勺進(jìn)展程度。所有2型糖尿病患者應(yīng)每年至少進(jìn)行1次UAC序口eGFRF估15,有條件時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行腎小管蛋白監(jiān)測(cè)。根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）的推薦，CKD根據(jù)GFR和蛋白尿水平分為低危、中危、高危和極高危（圖1）16。津魚：詆危

9、（如無(wú)其他靜碣指標(biāo)黃邑；串危橫邑；嬴危紅色t囁高危me分期及危險(xiǎn)分層AtA22F常或輕庾升高中度升高矍哥并高<3呻cunol3g300巾作mgttxaol>300mg£>30mgmmolGI正常那高G2輕度下降G3a名度中度下降45為G3b甲度-圭度不降J044更度下除G5皆朝9注：eGFR估算腎小或剁8過(guò)率；UACR尿白蛋白/肌酊比值圖1基于GFRffi蛋白尿的慢性腎臟病分期及危險(xiǎn)分層三、2型糖尿病合并CKD勺口服降糖藥治療原則.治療策略我國(guó)糖尿病患病率高達(dá)10.9%,且絕大多數(shù)為2型糖尿病。有效的降糖治療可延緩早期糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展，推薦所有糖尿病合并CKD

10、患者進(jìn)行合理的降糖治療。英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）強(qiáng)化血糖控制與2型糖尿病患者血管并發(fā)癥研究（ADVANC即退伍軍人糖尿病研究（VADT）這三項(xiàng)大型研究結(jié)果顯示，降糖達(dá)標(biāo)可使早期糖尿病患者或早期CKDS者主要腎臟終點(diǎn)事件發(fā)生率降低20%且對(duì)于已有大量蛋白尿的患者，可逆轉(zhuǎn)其為微量蛋白尿或正常蛋白尿17-18。合并CKD的糖尿病患者低血糖發(fā)生率顯著升高19。低血糖是血肌酊水平上升和GFR下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與糖尿病患者腎功能惡化顯著相關(guān)陽(yáng)。因此，2型糖尿病合并CKD勺理想降糖策略是在有效降糖的同時(shí)，不應(yīng)增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)新診斷2型糖尿病

11、患者不愿接受皮下注射制劑，如胰島素及胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動(dòng)劑。對(duì)于改善生活方式而血糖仍不達(dá)標(biāo)且HbAc<9.0%的患者，多數(shù)應(yīng)選擇以二甲雙月瓜為基礎(chǔ)的口服降糖藥治療1501 .選藥原則中國(guó)2型糖尿病合并CKDI者宜根據(jù)腎功能情況個(gè)體化選擇口服降糖藥(圖2)0由于藥代動(dòng)力學(xué)存在差異，部分口服降糖藥物需要根據(jù)腎臟損害程度調(diào)整相應(yīng)劑量。在使用某些低血糖風(fēng)險(xiǎn)較大的口服降糖藥時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，確保隨機(jī)血糖5.0mmol/L。糖尿病合并CKDE糖尿病腎病患者應(yīng)該早期干預(yù)腎臟病變，UAC高與eGFRF降、心血管事件、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，是重要的較敏感的觀察指標(biāo)。eGFRlCK四后的特異

12、性指標(biāo)。因此，需要在降糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)關(guān)注UAC版eGF慳化，選擇有腎臟保護(hù)彳用的口服降糖藥。CKD3b5期患者宜采用胰島素治療15。若患者拒絕胰島素治療，需選擇盡可能不經(jīng)腎臟排泄的口服降糖藥物，不同降糖藥物的腎排泄情況見(jiàn)本共識(shí)第四部分o虐度胃功能不生（CKEHb一期）真系用脾島南治療“若壬而Q納魏島案,霄選悻盡可能不線腎肺幅世的口蜃牌財(cái)盡量越J單號(hào)排較少的藥物，優(yōu)先選擇具有腎動(dòng)育解護(hù)的藥材注：CKD慢性腎臟病圖2根據(jù)尿白蛋白水平和腎功能情況個(gè)體化選擇口服降糖藥2 .血糖控制目標(biāo)值HbAc升高是中國(guó)糖尿病患者蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素21。降糖治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、病程、并發(fā)癥等因素綜合考慮，進(jìn)行個(gè)體化治

13、療，以避免發(fā)生低血糖。結(jié)合2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)提出的中國(guó)成人2型糖尿病HbAc控制目標(biāo)的專家共識(shí)22及2015年歐洲腎臟最佳臨床實(shí)踐（ERBP準(zhǔn)出的糖尿病合并3b5期CKDt者診療指南23,需對(duì)合并CKD勺糖尿病患者HbAc目標(biāo)值行分層管理。CKD13a期患者，HbAc目標(biāo)值應(yīng)控制在7.0%。CKD3b5期患者出現(xiàn)以下任意一條，HbAC應(yīng)控制在08.5%:（1）低血糖風(fēng)險(xiǎn)高；（2）依從性不佳；（3）預(yù)期壽命較短；（4）合并心血管疾病；（5）已存在微血管并發(fā)癥。而無(wú)危險(xiǎn)因素者，若病程10年，HbAC應(yīng)控制在08.0%,<10年則控制在07.5%;否則HbAC宜控制在<7.

14、0%（圖3）。需要注意的是，當(dāng)出現(xiàn)缺鐵、維生素B12缺乏、紅細(xì)胞生成素減少、酗酒、慢性腎功能不全及高膽紅素血癥時(shí)，HbAC可能出現(xiàn)錯(cuò)誤升高；在服用鐵劑、維生素B12、維生素G維生素E及慢性肝臟疾病時(shí)，可能出現(xiàn)錯(cuò)誤降低。當(dāng)HbAC測(cè)定值不可靠時(shí)，其他長(zhǎng)期血糖控制測(cè)定指標(biāo)（如糖化白蛋白）HbAc及HbAc及也可用于疾病的評(píng)估。但由于相關(guān)證據(jù)較少，尚不推薦糖化白蛋白取代目標(biāo)值無(wú)危隆因素.病胃孑W不.3tJf±期無(wú)危磕因震.南堤VI。年，油3期注：CKD慢性腎臟病；危險(xiǎn)因素為出現(xiàn)以下任意一條：（1）低血糖風(fēng)險(xiǎn)，（2）依從性不佳，（3）預(yù)期壽命較短，（4）合并心血管疾病，（5）已存在微血管并發(fā)

15、癥圖3糖尿病合并CKDS者的HbAc目標(biāo)四、口服降糖藥在2型糖尿病合并CKD的應(yīng)用口服降糖藥種類繁多，各類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)差異顯著，加之CKDS者對(duì)經(jīng)腎排泄的藥物或其活性代謝產(chǎn)物的消除能力下降，使得口服降糖藥物若使用不當(dāng)，將不同程度地增加低血糖以及其他不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床工作中必須充分了解各種降糖藥物的藥代和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患者腎功能情況進(jìn)行個(gè)體化選擇，確保有效降糖的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。常用口服降糖藥在2型糖尿病合并CKDA群中應(yīng)用的臨床證據(jù)以及適用人群見(jiàn)圖4及表34,15,23-29。注：CKD慢性腎臟病；eGFR估算腎小或剁8過(guò)率；ERBP歐洲腎臟最佳臨床實(shí)踐圖4口服降糖藥用

16、于不同腎功能分期的示意圖表3各類口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在2型糖尿病合并慢性腎臟病的使用推薦藥物HbAc降幅半衰竭時(shí)持續(xù)作用常規(guī)治腎排腎功能不全使用范圍：獨(dú)立腎(%)間(h)時(shí)間(h)療劑量泄率eGFRmlmin-1(1.73m2)-1臟保護(hù)(mg/d)作用雙月瓜類二甲雙月瓜1.0-5650090%GF廝6無(wú)需減量，GFR45無(wú)二甲雙月瓜1.0,-1.56.28200050090%59需減量使用，GFR：45禁用GFF>60無(wú)需減量，無(wú)緩釋片砌尿類格列本月尿1.0,-1.51016162420002.550%GFR4559需減量使用，GFR：45禁用GFF>60無(wú)

17、需減量，GFR：60無(wú)格列美月尿1.0,-1.5524201860%禁用GFF>60無(wú)需減量，無(wú)格列叱嗪1.0,-1.5248122.5100%GFR4559需減量使用，GFR：45禁用GFF>60無(wú)需減量，無(wú)格列叱嗪1.0,-1.52561230520100%GFR3059需減量使用，GFR：30禁用GFF>60無(wú)需減量，無(wú)控釋片格列唯酮1.0,-1.51.58905%GFR3059需減量使用，GFR：30禁用GFF>30無(wú)需減量，GFR：30可能有格列齊特1.0-1.561210201808060%證據(jù)有限，ERBP旨南推薦無(wú)需減量GFF>60無(wú)需減量，無(wú)32

18、032070%GFR3059需減量使用,GFR：30禁用格列齊特1.0°-1.51220-3060%GFF>60無(wú)需減量，無(wú)緩釋片12070%GFR3059需減量使用，GFR：30禁用格列奈類瑞格列奈0.5-1.51461168%無(wú)需減量無(wú)那格列奈0.5-1.5-1.312036083%無(wú)需減量無(wú)TZD叱格列酮0.7,-1.0372（達(dá)峰）154515%30%無(wú)需減量無(wú)羅格列酮0.7,-1.034-4864%無(wú)需減量無(wú)AGI阿卡波糖0.5-10030035%GFF>25無(wú)需減量，禁用GFR：25無(wú)伏格列波糖DPP-4抑制劑0.5-0.20.95%GFF>25無(wú)需減量

19、，禁用GFR：25無(wú)西格列汀0.40.912.42410087%GFF>45無(wú)需減量，需減量使用GFR：45無(wú)維格列汀0.40.922410085%GFF>45無(wú)需減量，GFR：45無(wú)需減量使用注：TZD曝晚烷二酮類；AGI:a糖甘酶抑制劑；DPP-4:二肽基肽酶4;S沙格列汀24575%GFF>45無(wú)需減量，GFR：45需減量使用可能有利格列汀0.40.9121.5（達(dá)峰）55%無(wú)需減量可能有阿格列汀0.40.92112（達(dá)峰）2576%GFF>45無(wú)需減量，GFR：45需減量使用無(wú)SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈0.5-1.012.921075%GFF&

20、gt;60無(wú)需減量，GFR4559需減量使用，GFR：45禁用有卡格列凈0.5-1.05.613.11.33（達(dá)峰）10030033%GFF>60無(wú)需減量，GFR4559需減量使用，GFR：45禁用有恩格列凈0.5-1.010.613.112（達(dá)峰）102554%GFF>60無(wú)需減量，GFR4559需減量使用，GFR：45禁用有GLT-2:鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2;eGFR估算腎小或剁8過(guò)率；GFR腎小球?yàn)V過(guò)率；ERBP歐洲腎臟最佳臨床實(shí)踐口服降糖藥物的聯(lián)合使用：二甲雙胴是多數(shù)2型糖尿病患者單藥治療的首選，臨床上常選擇以二甲雙月瓜為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案，如二甲雙月瓜禁忌或不耐受，則可

21、選擇其他治療藥物，如a糖甘酶抑制劑或胰島素促泌劑（如磺月尿類、格列奈類）為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療15,30-31。聯(lián)合治療應(yīng)首先考慮安全性，其次考慮效價(jià)比。因此,優(yōu)先考慮低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小、具有潛在腎臟獲益的藥物。研究發(fā)現(xiàn)，格列唯酮聯(lián)合二甲雙胴顯著降低中國(guó)2型糖尿病患者HbAc,不增加體重和嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)陽(yáng)。a糖甘酶抑制劑、DPP-4抑制劑同樣可作為二甲雙胴聯(lián)合治療的理想選擇33-34。一項(xiàng)meta分析顯示，SGLT-2抑制劑聯(lián)合二甲雙月瓜在降糖、減重、降壓、調(diào)節(jié)血脂方面相比其他口服降糖藥物更具優(yōu)勢(shì)，且治療時(shí)間越長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)越明顯，但增加生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)的。糖尿病合并3b5期CKDS者使用復(fù)方制劑、三藥聯(lián)合降糖可

22、增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)高度警惕230具有或可能具有獨(dú)立于降糖作用之外的腎臟保護(hù)作用的口服降糖藥物：某些降糖藥帶來(lái)的額外腎臟保護(hù)作用與血糖的控制無(wú)關(guān)。目前證據(jù)顯示，SGLT-2抑制劑具有而部分DPP-4抑制劑和格列唾酮可能具有獨(dú)立于降糖作用之外的腎臟保護(hù)作用。達(dá)格列凈510m西日可降低2型糖尿病合并3a期CKD患者蛋白尿水平36,但用于2型糖尿病合并3b4期CKDS者盡管能夠降低蛋白尿水平，卻未能降低血糖即。納入中國(guó)人群的大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）顯示達(dá)格列凈可減少糖尿病腎衰發(fā)生或減少CK耽亡阿。恩格列凈或卡格列凈可使心血管高危的2型糖尿病患者腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)顯著下降39-40。卡格列凈10030

23、0m的日用于eGFR30mlmin1（1.73m2）-1的糖尿病患者可顯著提高eGFR降低UACRK平并減少腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)41。因此，SGLT-2抑制劑能延緩腎衰發(fā)生或CKEFE亡，且這種作用與血糖無(wú)關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，利格列汀可降低2型糖尿病患者尿白蛋白排泄率（UAER）,延緩蛋白尿進(jìn)展，且該作用不受血壓和血糖的影響，但可能與患者基線蛋白尿水平相關(guān)42。然而，利格列汀并不能夠延緩eGFRF降，不能減少終末期腎病的發(fā)生430沙格列汀也具有降低蛋白尿水平的作用44，但缺乏eGFR呆護(hù)的證據(jù)。基礎(chǔ)研究表明，格列唾酮可通過(guò)逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜增厚，改善足細(xì)胞的形態(tài)和分布，減少尿蛋白排泄，呈劑量依賴性促進(jìn)腎小管對(duì)

24、尿蛋白的重吸收，從而降低尿蛋白水平45。臨床研究證實(shí)，格列唯酮服藥4周后迅速、有效降低糖尿病腎病患者蛋白尿水平，用藥12周后，格列唾酮仍能維持顯著降低UACR勺趨勢(shì)，24周UACRT效下降率（下降幅度達(dá)到25犯上）達(dá)96.7%46。但尚缺乏格列唯酮對(duì)eGFF®響的證據(jù)。真實(shí)世界研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于eGFF>60ml-min-1（1.73m2）-1、HbAic<7%t老年患者，格列齊特在降低終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)及肌酊翻倍上較格列美月尿更有優(yōu)勢(shì)47。但尚缺乏格列齊特對(duì)eGFRffi蛋白尿影響以及與其他藥物或安慰劑對(duì)比的證據(jù)。基于以上證據(jù)，口服降糖藥用于伴有腎損傷或CKDt尿病患者的治療推

25、薦見(jiàn)圖5。行購(gòu)口氣惟泰*Ml四另*mJBtia7TL“雷片»_鞭注：CKD慢性腎臟病；eGFR估算腎小或?yàn)V過(guò)率；AGI:a糖甘酶抑制劑；SU:砌尿類；TZD曝晚烷二酮類；SGLT-2抑制劑：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；DPP-4抑制劑：二肽基肽酶4抑制劑；危險(xiǎn)因素定義為出現(xiàn)以下任意一條：（1）低血糖風(fēng)險(xiǎn)，（2）依從性不佳，（3）預(yù)期壽命較短，（4）合并心血管疾病，（5）已存在微血管并發(fā)癥；出現(xiàn)下述情況的糖尿病患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至腎臟專科：（1）糖尿病腎病進(jìn)展至45期，考慮腎臟替代治療，（2）出現(xiàn)CKM關(guān)的代謝紊亂，如貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、代謝性骨病、難治性高血壓等，（3）臨床考慮

26、非糖尿病腎病，如eGF刖期內(nèi)迅速下降、蛋白尿短期內(nèi)迅速增加、腎臟影像學(xué)異常、合并難治性高血壓等圖5基于不同腎功能分期的口服降糖藥治療路徑五、特殊人群的治療15.心血管疾病患者由于曝晚烷二酮類（TZD）、沙格列汀和阿格列汀可能增加心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量避免在合并心衰的2型糖尿病患者中使用.兒童和青少年患者盡管成人2型糖尿病有多種藥物可供選擇，但對(duì)未成年人，世界上大部分地區(qū)僅批準(zhǔn)二甲雙胴應(yīng)用于1018歲的兒童和青少年曄49。兒童和青少年糖尿病患者HbAc目標(biāo)應(yīng)7.5%。1 .老年糖尿病患者老年2型糖尿病患者除合并CK比外，還通常合并其他多種并發(fā)癥和伴隨癥，尤其是心血管疾病以及認(rèn)知功能障礙，因此應(yīng)

27、加強(qiáng)對(duì)多種危險(xiǎn)因素的管理。老年糖尿病患者，尤其是具有合并癥的患者，不應(yīng)嚴(yán)格控制血糖。老年患者尤其應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生，適當(dāng)放寬降糖目標(biāo)，并視患者的具體情況而選用口服降糖藥。合并13a期CKD勺老年糖尿病患者HbAc目標(biāo)宜7.5%,3b期及以上患者宜8.0%,不合并其他終末期慢性疾病的老年糖尿病透析患者宜8.5%50。如選擇使用具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加量并注意觀察患者的降糖療效和不良反應(yīng)。2 .妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者，停用除二甲雙胴外所有口服降糖藥。但由于我國(guó)尚無(wú)二甲雙胴妊娠期應(yīng)用的適應(yīng)證，且口服降糖藥用于妊娠期糖尿病仍缺乏長(zhǎng)期安全性的數(shù)據(jù)，建議需要接受降糖治療的妊

28、娠糖尿病患者使用胰島素，但須盡量減少低血糖。對(duì)于胰島素用量和體重均較大的妊娠糖尿病患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可以考慮慎用二甲雙月瓜。3 .碘造影劑(特殊用藥方案)接受二甲雙胴治療且eGF降60ml-min-1(1.73m2)-1的糖尿病患者，在使用碘造影劑檢查前或檢查時(shí)必須停用二甲雙月瓜，在檢查完成至少48h后且僅在再次檢查腎功能無(wú)惡化的情況下才可以繼續(xù)服用；對(duì)于eGFRft4560ml-min-1(1.73向”的患者，使用碘造影劑前48h必須停用二甲雙月瓜，在檢查完成至少48h后且僅在再次檢查腎功能無(wú)惡化的情況下才可以繼續(xù)服用。六、結(jié)束語(yǔ)2型糖尿病合并CKD患者的預(yù)后較單純2型糖尿病或單純CK

29、D患者更差。臨床實(shí)踐中，2型糖尿病合并CKD患者口服降糖藥應(yīng)遵循國(guó)內(nèi)外糖尿病相關(guān)指南正確選擇和規(guī)范使用，尤其是腎功能不全的患者。一旦eGFR:60ml-min-1-(1.73m2)-1,部分口服降糖藥的藥代和藥效動(dòng)力學(xué)特征將在這些患者中發(fā)生改變，低血糖及其他不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。臨床實(shí)踐中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)糖尿病合并CKDt者的血糖以及腎功能，及時(shí)調(diào)整用藥劑量，達(dá)到糖尿病患者HbAC目標(biāo)值分層管理的要求，同時(shí)減少不良反應(yīng)。參考文獻(xiàn)BraggF,HolmesMV,IonaA,etal.AssociationBetweenDiabetesandCause-SpecificMortalityinRural

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