1、危重癥病人的病情觀察危重癥病人的病情觀察與護理與護理 危重病人大致可分為年老體弱型、神志不清型、危重病人大致可分為年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型和休克型四類。高熱譫妄型和休克型四類。 無論是哪一類型的危重病人都有一些共同的特征：無論是哪一類型的危重病人都有一些共同的特征： 病情重、身體虛弱。病情重、身體虛弱。 病情變化快、有時在幾分鐘內即可死亡。病情變化快、有時在幾分鐘內即可死亡。 多有不同程度的意識障礙。多有不同程度的意識障礙。 一般都是臥床病人。一般都是臥床病人。 一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。 多有食欲不振或不能進食。多有食欲不振或不能進

2、食。 為疾病的診斷和護理提供依據為疾病的診斷和護理提供依據 判斷疾病的發展趨向和轉歸，做到心中有判斷疾病的發展趨向和轉歸，做到心中有數數 及時發現危重癥或者并發癥及時發現危重癥或者并發癥 防治危重癥者病情惡化防治危重癥者病情惡化一、一般情況的觀察一、一般情況的觀察二、特殊系統的觀察二、特殊系統的觀察 1.1.發育與體型發育與體型2.2.飲食與營養飲食與營養3.3.面容與表情面容與表情4.4.體位體位5.5.姿勢與步態姿勢與步態6.6.皮膚與黏膜皮膚與黏膜7.7.嘔吐物嘔吐物8.8.排泄物排泄物二、特殊系統的觀察二、特殊系統的觀察1）意識狀態的觀察意識狀態的觀察 正常人意識清晰，反應敏捷，思維連

3、貫，正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協調。語言流暢，動作協調。 當大腦高級神經中樞功能受到損害時，當大腦高級神經中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據患者語會引起不同程度的意識障礙。根據患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區分意識言反應、睜眼反應、運動反應來區分意識障礙的程度。障礙的程度。 嗜睡：病人呈持續睡眠狀態，但可被聲音、嗜睡：病人呈持續睡眠狀態，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。刺激去除后很快又再入睡。 意

4、識模糊：病人表現對時間、地點、人物意識模糊：病人表現對時間、地點、人物的定向能力發生障礙，思維混亂，語言表的定向能力發生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現。 昏睡：病人處于沉睡狀態，僅能被壓眼眶、昏睡：病人處于沉睡狀態，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態。激停止，立刻又進入沉睡狀態。 昏迷是最嚴重的意識障礙，根據昏迷程度昏迷是最嚴重的意識障礙，根據昏迷程度可分為：淺昏迷、可分為：淺昏迷、 深昏迷

5、深昏迷 淺昏迷淺昏迷: :病人的隨意運動喪失病人的隨意運動喪失, ,對周圍事物對周圍事物聲音強光刺激均無反應聲音強光刺激均無反應, ,僅對強刺激有痛苦僅對強刺激有痛苦表情或動作表情或動作, ,各生理反射存在各生理反射存在, ,大小便潴留大小便潴留或失禁。或失禁。 深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳松馳, ,各生理反射消失各生理反射消失, ,大小便失禁。大小便失禁。 輕度昏迷：輕度昏迷：13-1413-14分。分。 中度昏迷：中度昏迷：9-129-12分。分。 重度昏迷：重度昏迷：3-83-8分。分。 正常瞳孔：呈圓形，兩側等大等園，位置正常瞳孔：呈圓形

6、，兩側等大等園，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑約居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑約為為25mm25mm，兩側調節反射相等，對光反射靈，兩側調節反射相等，對光反射靈敏，并與光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大敏，并與光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大 瞳孔縮小：病理情況下，瞳孔直徑小于瞳孔縮小：病理情況下，瞳孔直徑小于2mm2mm稱為瞳稱為瞳孔縮小，小于孔縮小，小于1mm1mm稱為針尖樣瞳孔；雙側瞳孔縮小稱為針尖樣瞳孔；雙側瞳孔縮小常見于有機磷農藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；常見于有機磷農藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側瞳孔縮小提示同側小腦幕裂孔疝早期單側瞳孔縮小提示同側小腦幕裂孔疝早期 瞳孔散大：瞳孔直

7、徑大于瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm5mm。雙側瞳孔散大常見。雙側瞳孔散大常見于顱內壓增高顱腦損傷及瀕死狀態；單側瞳孔散于顱內壓增高顱腦損傷及瀕死狀態；單側瞳孔散大、固定常提示同側顱內病變所致的小腦幕裂孔大、固定常提示同側顱內病變所致的小腦幕裂孔疝的發生。疝的發生。 兩側瞳孔不等大：常提示有顱內病變，如腦外傷、兩側瞳孔不等大：常提示有顱內病變，如腦外傷、腦腫瘤等。腦腫瘤等。 對光反射遲鈍或消失：常見于對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷昏迷患者。患者。 瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經死亡心跳、呼吸停止，則表明患者已經死

8、亡u目前對危重病人大都采取重癥監護。目前對危重病人大都采取重癥監護。對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進行動態觀察，每征進行動態觀察，每15153030分鐘檢測分鐘檢測一次；同時還要加強心電監護、中心一次；同時還要加強心電監護、中心靜脈壓及末梢循環的觀察靜脈壓及末梢循環的觀察, ,根據生命體根據生命體征的變化、心電監護的情況、中心靜征的變化、心電監護的情況、中心靜脈壓的數值及末梢循環的好壞程度及脈壓的數值及末梢循環的好壞程度及時采取必要的措施。時采取必要的措施。 1）心率（心率（HRHR）：成人）：成人60-10060-100次次/ /分。竇性分。竇性心率心率6

9、060次次/ /分，正常時見于運動員、老年分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異常可見與顱內壓增高、血人和睡眠時，異常可見與顱內壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HRHR100100次次/ /分，分， 常見于發熱、血鉀低、常見于發熱、血鉀低、甲亢、休克狀態、低氧血癥、劇烈運動時。甲亢、休克狀態、低氧血癥、劇烈運動時。 2）心律：為心臟跳動的節律，正常人心）心律：為心臟跳動的節律，正常人心律規則，最常見的心律失常是期前收縮和律規則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。心房顫動。3）脈搏：脈搏：A.A.節律異常節律異常 間歇脈：二聯律、三聯律，常見于各種器間歇脈：

10、二聯律、三聯律，常見于各種器質性心臟病。質性心臟病。 脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率，特脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率，特點三個點三個“不不”字：字：心律完全不規則，心率心律完全不規則，心率快慢不一、心音強弱不等快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖。常見于心房纖顫的病人。顫的病人。3）脈搏：脈搏：B.B.強弱異常強弱異常 洪脈：脈搏強而大，如發熱。洪脈：脈搏強而大，如發熱。 細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全 交替脈：強弱交替出現，見于心肌損害。交替脈：強弱交替出現，見于心肌損害。 奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱

11、奇脈，是心包填塞的重要體征之一。是心包填塞的重要體征之一。 脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數脈搏數脈搏3030秒乘以秒乘以2 2。 若發現病人脈搏短絀，應由若發現病人脈搏短絀，應由2 2名護士同時測名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發出開始或停止口令，計時率者發出開始或停止口令，計時1 1分鐘，記分鐘，記錄方式為心率錄方式為心率/ /脈率，如脈率，如110/82110/82次次/ /分鐘。分鐘。4）血壓血壓 正常成人安靜狀態下收

12、縮壓正常成人安靜狀態下收縮壓90-140mmHg，舒張壓，舒張壓60-90mmHg，脈，脈壓差壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位體位影響：立位坐位 臥位臥位 部位影響：右上肢左上肢部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢，下肢上肢上肢2040mmHg。 5) 中心靜脈壓中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環血量及右心功能的重要指得。是反映循環血量及右心功能的

13、重要指標。標。 正常值為：正常值為：512H2O。 心血管手術后患者血容量及心功能監測。心血管手術后患者血容量及心功能監測。 危重病人如休克、心功能不全、腎功能不危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監測。全的血容量及心功能監測。 快速補液、補血時入量及速度調節。快速補液、補血時入量及速度調節。 有利于鑒別低心排綜合征的病因。有利于鑒別低心排綜合征的病因。 正常值及臨床意義：正常值及臨床意義： CVPCVP正常值正常值5 512cmH12cmH2 20 0。（1 1）CVP2-5cmHCVP15-20cmHCVP15-20cmH2 20 0提示右心功能不良或提示右心功能不良或血

14、容量超負荷。血容量超負荷。 CVPCVP結合其它血流動力學參數綜合分析，在結合其它血流動力學參數綜合分析，在臨床麻醉和臨床麻醉和ICUICU中，對病人右心功能和血容中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。量變化的評價有很高的參考價值。CVP與與BP變化的關系及處理變化的關系及處理 正常成人呼吸頻率正常成人呼吸頻率16-1816-18次次/ /分，節律規則。分，節律規則。1 1）頻率異常）頻率異常 呼吸過快：呼吸過快：2424次次/ /分，見于發熱、疼痛、分，見于發熱、疼痛、甲亢等，甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸頻率增加，呼吸頻率增加3-43-4次次/ /分，分，心

15、率增加心率增加1010次次/ /分。分。 呼吸過緩：呼吸過緩：1212次次/ /分，見于顱內高壓、巴分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等。比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。病酮癥酸中毒。 淺快呼吸是一種淺表而不規則的呼吸，見淺快呼吸是一種淺表而不規則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。3）節律異常節律異常 潮式呼吸見于中樞神經系統疾病及潮式呼吸見于中樞神經系統疾病及巴比妥巴比妥類藥物中毒等。類藥物中毒等。 間斷呼吸：有規律的呼吸幾次后，突然停間斷呼吸：有規律的呼吸幾次后，突然停

16、止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發生。終時發生。4）聲音異常）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。人。 5）呼吸困難）呼吸困難 吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。性肺氣腫。 混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸

17、腔積液。肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。1）體溫過高）體溫過高 發熱程度的判斷發熱程度的判斷 低熱低熱 37.538 0 0C C 中等熱中等熱 38.139 0 0C C 高熱高熱 39.141 0 0C C 超高熱超高熱 41 0 0C C以上以上 及時行降溫處理。及時行降溫處理。2）體溫過低體溫過低 分期分期 輕度輕度 3235 0 0C C 中度中度 3032 0 0C C 重度重度 30 0 0C C以下以下 致死溫度：致死溫度：2325 0 0C C 馬上行保暖處理及環境升溫。馬上行保暖處理及環境升溫。1）常見的尿量異常常見的尿量異常 多尿：多尿：2424小時尿量超過小時尿量超過2

18、500ml,2500ml,常見于尿崩常見于尿崩癥、糖尿病等。癥、糖尿病等。 少尿：少尿：2424小時尿量少于小時尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml17ml，鑒于休克、發熱、肝、腎功能衰竭，鑒于休克、發熱、肝、腎功能衰竭等。等。 無尿：無尿：2424小時尿量少于小時尿量少于100ml100ml或或1212小時無尿小時無尿者。者。2 2）常見的尿色異常）常見的尿色異常 血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。 血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于

19、溶血、惡性瘧疾等。溶血、惡性瘧疾等。 膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。肝細胞性黃疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。見于絲蟲病。3）氣味氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4 4）酸堿反應）酸堿反應 正常人尿液呈弱酸性，正常人尿液呈弱酸性，PHPH為為4.5-7.54.5-7.5。5 5）尿比重）尿比重 正常成人尿比重波動在正常成人尿比重波動在1.015-1.0251.015-1.025

20、之之間。若尿比重經常波動在間。若尿比重經常波動在1.0101.010左右，提示左右，提示腎功能嚴重障礙。腎功能嚴重障礙。6）常見的排尿異常常見的排尿異常 尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。膀胱訓練，防止感染。 尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環境，必要時行導尿術。供隱蔽的排尿環境，必要時行導尿術。 胃液觀察：胃腸減壓管中出現血性或咖啡胃液觀察：胃腸減壓管中出現血性或咖啡色胃液，提示應激性潰瘍的發生。色胃液，提示應激性潰瘍的發生。 胃出血：胃出血： 使潛血陽性出血量為使潛血陽性出血量為5

21、10ml/d 黑便：出血量為黑便：出血量為50100ml/d 嘔血：出血量為嘔血：出血量為250300ml以上以上 頭暈、心悸、乏力、口渴：頭暈、心悸、乏力、口渴：400500ml 周圍循環衰竭：周圍循環衰竭：1000ml 柏油樣便提示消化道出血柏油樣便提示消化道出血 白陶土色提示膽道梗阻白陶土色提示膽道梗阻 暗紅色血便提示下消化道出血暗紅色血便提示下消化道出血 果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾 糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂 白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。一、一般護理一、一般護理 各管道的護理

22、各管道的護理 口腔護理口腔護理 預防褥瘡預防褥瘡 心理護理心理護理 氣管插管及呼吸機氣管插管及呼吸機 胃管護理胃管護理 導尿管護理導尿管護理 胸腔引流管護理胸腔引流管護理 其他管道的護理其他管道的護理 每班應認真完成氣管插管的護理，如做好每班應認真完成氣管插管的護理，如做好呼吸道加溫、濕化、霧化，口護，氣管插呼吸道加溫、濕化、霧化，口護，氣管插管的深度，氣囊有無漏氣等。防止管路脫管的深度，氣囊有無漏氣等。防止管路脫出給病人及護理帶來不必要的麻煩。出給病人及護理帶來不必要的麻煩。 氣道高壓報警氣道高壓報警 呼吸道分泌物過多呼吸道分泌物過多 病人氣道痙攣，咳嗽，與呼吸機配合不當病人氣道痙攣，咳嗽，

23、與呼吸機配合不當 管道受壓打折管道受壓打折 患者躁動患者躁動 氣道內粘膜脫落氣道內粘膜脫落 氣道低壓報警氣道低壓報警 氣囊漏氣，充氣不足，破裂氣囊漏氣，充氣不足，破裂 呼吸機管路破裂，斷開或街頭銜接不緊密呼吸機管路破裂，斷開或街頭銜接不緊密 氣源不足氣源不足對于氣道壓力的報警必須及時尋找原因，及對于氣道壓力的報警必須及時尋找原因，及時處理以保證患者的生命安全時處理以保證患者的生命安全 定時更換，做好記錄定時更換，做好記錄 喂食前需先判斷胃管是否在胃內，在進行喂食前需先判斷胃管是否在胃內，在進行下一步操作下一步操作 判斷方法：判斷方法：1 1、打氣聽、打氣聽“氣過水聲氣過水聲” ” 2 2、回、

24、回抽胃液抽胃液 3 3、看有無氣泡、看有無氣泡誤吸誤吸最嚴重的并發癥最嚴重的并發癥昏迷、鎮靜、老年等高危險人群昏迷、鎮靜、老年等高危險人群重點關注重點關注隱性誤吸隱性誤吸半臥位，床頭傾斜半臥位，床頭傾斜30-40經常檢查胃潴留情況，若胃內潴經常檢查胃潴留情況，若胃內潴留液體超過留液體超過150-200ml，停止，停止或減慢速度或減慢速度可考慮行空腸營養可考慮行空腸營養促進胃腸動力促進胃腸動力 定時更換，做好記錄定時更換，做好記錄 每日膀胱沖洗，防止感染每日膀胱沖洗，防止感染 拔管前，應定時夾閉訓練患者自行排尿能拔管前，應定時夾閉訓練患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢復力，以便利于患者拔管

25、后的恢復 應用引流管時應注意觀察引流液的性質、應用引流管時應注意觀察引流液的性質、顏色、量等；引流管是否通暢，有無扭曲、顏色、量等；引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢等現象，引流袋的位置受壓、引流不暢等現象，引流袋的位置 在置管未縫皮的情況下，一般換藥工作有在置管未縫皮的情況下，一般換藥工作有醫生承擔醫生承擔 鎖穿后的病人應注意觀察有無胸悶或呼吸鎖穿后的病人應注意觀察有無胸悶或呼吸困難困難 股穿后的病人應注意觀察病人腹股溝有無股穿后的病人應注意觀察病人腹股溝有無硬結硬結 每周定時換藥每周定時換藥 靜脈留置針需靜脈留置針需3天更換，如穿刺處伴有紅，天更換，如穿刺處伴有紅，上行靜脈紅腫，周圍

26、皮膚腫脹，則此留置上行靜脈紅腫，周圍皮膚腫脹，則此留置針不能繼續使用，需立即拔出，并在穿刺針不能繼續使用，需立即拔出，并在穿刺部位給予硫酸鎂濕敷部位給予硫酸鎂濕敷 隨著醫學的發展，床旁監護儀監測的項隨著醫學的發展，床旁監護儀監測的項目逐漸增多，除了心電監護、無創血壓、目逐漸增多，除了心電監護、無創血壓、血氧飽和度監測外還有體溫檢測，有創血氧飽和度監測外還有體溫檢測，有創血流動力學監測等。管線多、亂、易打血流動力學監測等。管線多、亂、易打折、纏繞，這樣既影響各監測項目數值折、纏繞，這樣既影響各監測項目數值的準確性，又影響床單元的整潔。應將的準確性，又影響床單元的整潔。應將危重病人身上的各管線理順，每根管線危重病人身上的各管線理順，每根管線以環形繞圈固定好，輕壓床頭床墊下或以環形繞圈固定好，輕壓床頭床墊下或放進監護儀下的口袋里，這樣既保證檢放進監護儀下的口袋里，這樣既保證檢測項目數值的準確性，又保持床單元的測項目數值的準確性，又保持床單元的美觀、整潔。美觀、整潔。n注意口腔衛生注意口腔衛生 做好口腔護理，用生理鹽水或多貝爾氏液，做好口腔護理，用生理鹽水或多貝爾氏液，即復方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，即復方