1、【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流(10)護理質量管理及持續改進方案.精品文檔.2015年護理質量管理及持續改進方案為進一步提高護理工作質量，確保醫療安全，護理部特制定質量管理方案如下：一、2015年護理質量年計劃目標序號指標項目計算方法質量指標1護理工作和服務態度滿意度90%2護理人員年培訓率已培訓人數×100%護理人員總數10%（院外）100%（院內）3護理人員年考核合格率合格人數×100%被考核護理人員數95%4護理人員三基平均考核達標 95%5護理技術操作合格率合格人數×100%被抽查人數95%6基礎護理合格率合格人數×100%

2、被抽查病人數95%7特護、一級護理合格率合格人數×100%被抽查病人數90%8護理文書寫合格率合格份數×100%被抽查份數959急救物品完好率合格件數×100%抽查件數100%10常規器械消毒滅菌合格率合格件數×100%抽查件數100%11年壓瘡發生次數（帶入、難免壓瘡除外）012年護理事故發生率護患糾紛年發生率05次，查處率100%13每百床護理嚴重差錯發生率0.5%14健康教育覆蓋率100%15一人一針一管執行率已執行科室數×100%應執行科室數100%16一次性注射器、輸液器、輸血器用后毀形率已使用件數×100%毀形件數100%

3、17非局麻手術病人手術前后手術室護士與病房護士交接率100%18制度職責考核合格率80%二、護理質量管理及持續改進措施1、成立護理質量管理委員會，（主任：劉貴鳳 委員：楊嚴、羅海青、楊紅英楊華、鄭海英、劉敏、胡亞婷）下設7個護理質控小組，明確工作職責及范圍，分工負責。2、根據我院護理質量評價標準，實行日常檢查與定期或不定期考評相結合，加強日常護理檢查，護理部及各質量管理組成員將檢查結果隨時記錄在冊，評價各科室護理人員基本護理制度落實情況。3、督促和檢查基礎護理與危重病人護理、病房護理管理、護理安 全管理、健康教育、護士素質、消毒隔離措施的落實情況，每月進行夜查房2次，晚查房4次，每月組織護理質

4、量單項考核一次，每季度進行護理工作質量全面檢查一次。護理質量檢查結果將作為科室持續質量改進的參考，并作為護士長工作月考核的重點及護士考核依據。對于檢查不合格的科室（單項分值低于80分），除落實處罰外，護理部將督促限期整改，由該科室護士長拿出整改方案交護理部并落實整改措施，護理部檢查合格后，該科室護士長要在護理質量分析會上匯報整改情況。4、每月定期組織護理文書書寫組成員檢查與評價護理文書書寫質量，每周質控科下科室抽查在架病歷書寫情況，加強病歷環節質控。每年組織護理文書書寫組成員、各科責任組長進行一次護理文書書寫講座，分析存在的問題并提出持續整改措施。5、每月召集護士長召開護理質量專題分析會，進行

5、質量講評，對存在的問題分析原因并提出改進措施。對護理檢查重復出現的問題組織專題討論，拿出整改方案，直到問題解決。6、每季度召開護理質量委員會會議一次，發放質量通報，進行工作總結和安排，并根據護理質量檢查結果不斷完善考評標準。7、由護理部每月下科室，進行不定期病人滿意度調查，根據反饋信息，改善護理服務和服務設施，提高醫院經濟效益和社會效益。8、根據本院護理人員的綜合素質情況，制定護理人員培訓計劃，不斷提高護理人員綜合素質，以保證護理質量。對臨床開展的新技術、新業務做好相關人員培訓并登記。9、各科室應建立不良事件登記本，詳細登記差錯事故發生原因、經過、結果及當事人并及時上報。護理部每月組織安全質量

6、分析，由當事科室護士長在質量分析會上分析當月本科發生不良事件的經過、原因及整改措施，對全年無差錯的科室給予表揚。 10、護理部對發生不良事件的科室或個人，如能積極處理和上報，將采取非處罰或按制度減輕處罰的措施，鼓勵上報不良事件，如隱瞞不報，事后經領導或他人發現，按制度加倍處罰。三、護理工作考核及獎懲辦法 護理質量考評：實行日常考核與定期考核（月考核、季考核）相結合。1、日常考核及月考核：日常考核由護理部成員不定期檢查考核，每月底評出各科日常檢查評分；月考核由院護理工作考核小組對各臨床科室進行單項護理內容的考核，月底評出各科室當月綜合考核評分。臨床護理單元月考核綜合評分滿分為100分，其中日常考

7、評占30%，晚夜班工作占20%，科室衛生占5%，月考核占45%，工作量和護理難度另加分，處罰另扣分。專科護理單元月考核綜合評分滿分為100分，其中日常考評占30%，晚夜班工作質量占10%，科室衛生占10%，月考核占50%，專科護理單元工作量、護理難度不重算。 2、季度考核辦法考核方式：季度考核由護理部組織各護理質控小組在季末對各項護理工作進行綜合考核。根據綜合考評結果對臨床護理單元和專科護理單元進行評比。臨床護理單元包括內一科、內二科、內三科、兒科、外一科、外二科、婦產科，按臨床護理單元質量標準考核；專科護理單元包括急診科、五官科，康復科，手術室、消毒供應中心、ICU、血透室按專科護理單元質量

8、標準考核。臨床護理單元與專科護理單元分開排名、分開評獎，從高分到低分，臨床護理單元每月或每季評出前一、二名，專科護理單元評出前一名。評分方法：臨床護理單元季度綜合評分滿分為100分，其中護理質量全面檢查占40%（45%），晚夜班工作質量占10%，護理文書占5%，三基考核（以合格率計算）占10%，病人滿意度占15%，日常考評占20%（15%），工作量和護理難度、論文獎另加分，處罰另扣分；專科護理單元季度綜合評分滿分為100分，其中專科質量全面檢查占45%，日常檢查占20%，服務滿意度占15%，三基考核占10%，晚夜班占10%，不上晚夜班科室取所在評獎組平均值。 加分、扣分細則：各科室月工作量分為

9、：【（標準護士配備比-當月護士數÷（實際占床日÷月天數）】×10；護理難度分為：護理難度（病危病人次÷病人實際占床日）×10。各科季度工作量、護理難度為三個月平均值。在季度三基理論與操作考核中，平均成績取得前一、二、三名的科室分別加0.2、0.15、0.1分（個人排名另行獎勵）；在省級刊物發表論文的科室，發表論文當季加0.1分，在國家級刊物發表論文的科室，當季加0.2分；季度三基理論與操作考核不及格每人次扣科室三基考核單項分5分，個人按相關制度處罰。科室在季度滿意度調查中滿意度達95%（含95%）以上者每增加1%加0.1分 。處罰標準：當月發生

10、護理差錯事故及護理并發癥的科室不得評月獎，季度檢查月發生護理差錯事故及護理并發癥的科室當季不得評獎。病人滿意度低于85%或單項檢查得分低于70分不得獎。綜合考評得分8580分罰50元，7970分罰100元；6960分罰150元，60分以下罰250元。病人滿意度低于85%或單項檢查得分低于70分的科室罰50元，病人滿意度低于80%或單項檢查得分低于60分者，病人滿意度每降低1%或單項檢查得分每降低1分加扣10元。3、獎勵辦法：科室月、季度護理考評累計綜合評分90分以上者，以高分取前三名得獎，其中第一名2個，第二名1個；月檢查第一名獎400元，第二名獎300元；季度考評第一名獎600元，第二名獎500元；由護理部組織的季度理論考試和操作考試，以高分取前三名，第一名獎300元、第二名獎200元、第三名獎100元。4、護理病歷質量考評及獎罰辦法：由質控科、護理文書質控小組于每月進行在架病歷考評，質控科每月對全院歸檔病歷全面檢查，質控檢查時評出的優秀病歷、護理病歷缺陷按質控科制定的護理文