1、 監(jiān)督備案號： 建設工程安全監(jiān)督備案申報表工程名稱： 車間一、二 建設單位(申報單位)： 常州美煜精密機械有限公司 （蓋章）申報日期： 2016年4月5日 江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制 1-1 建設工程安全監(jiān)督備案申請書 常州市武進區(qū)建筑業(yè)安全監(jiān)督站 （安監(jiān)機構）： 今有我單位建設的 車間一、二 工程，按照建設工程安全生產管理條例、建筑工程施工許可證管理辦法、建筑工程安全生產監(jiān)督管理工作導則等相關規(guī)定，現攜下列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號申報資料備注1建設工程安全監(jiān)督備案申報表原件2施工中標通知書、企業(yè)安全生產許可證復印件3項目經理、專職安全生產管理人員等安全生產知識考核合格證書復印

2、件4建設、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負責人安全文明施工承諾書。原件5工程項目安全生產事故應急救援預案原件6保險繳納憑證復印件7施工現場安全管理網絡及安全技術措施原件8施工現場平面布置圖原件9其它規(guī)定需要的文件聯(lián) 系 人：蔡煜軍 建設單位（蓋章）： 聯(lián)系電話2016年 4月 4日1-2 工程概況及建設各方責任主體基本情況工程概況工程名稱車間一、二工程地點常州戚墅堰富民路安全文明示范目標省級/市級/合格合同開工日期2016.3.25合同竣工日期2016.11.25工程類型工業(yè)結構/層次框架/三、五建筑面積 9025m2工程造價 800萬元建設單位名 稱常州美煜精密機械

3、有限公司地 址常州戚墅堰富民路法定代表人蔡羅根組織機構 代碼證790856849項目負責人蔡煜軍聯(lián)系電場負責人吳國良聯(lián)系電理單位 名 稱常州東升建設工程項目管理有限公司地 址常州戚墅堰區(qū)東城路368號三樓資質等級乙級資質證書號E232025937法定代表人高波組織機構 代碼證68655689-7項目總監(jiān)姓 名孫虹聯(lián)系電格證書號32011769總監(jiān)代表姓 名/聯(lián)系電話/資格證書號/監(jiān)理姓 名韓冬姓 名俞冷飛資格證書號蘇建工監(jiān)員（常）12444號資格證書號蘇建工監(jiān)員（常）090122號工程師姓 名/姓 名/資格證書號/資

4、格證書號/施工總承包單位名 稱江蘇偉澤建設有限公司地 址常州溧陽市溧城鎮(zhèn)陽光城市建設中路10號組織機構代碼證06621475-7安全生產許可證編號（蘇）JZ安許證字2013040211資質證書號A3014032048-2/1資質等級三級法定代表人胡小留安全考核證號蘇建安A（2013）0007588企業(yè)技術負責人楊志梁安全考核證號蘇建安A(2011)0010024企業(yè)分管安全負責人/安全考核證號/項目經理姓 名湯平聯(lián)系電格等級及證書號二級安全考核證號蘇建安B（2015）0410125項目技術負責人趙永忠安全考核證號/安 全 員胡建偉安全考核證號蘇建安C（2013）041

5、0574安 全 員/安全考核證號/安 全 員/安全考核證號/安 全 員/安全考核證號/勘察單位名 稱江蘇宏建巖土工程技術有限公司地 址江蘇省常州市新北區(qū)368號組織機構代碼證73530402-1法定代表人單國偉資質證書號102321kj資質等級甲級勘察項目負責人姓 名紀傳廣聯(lián)系電格等級及證書號注冊土木工程師（巖土）；102321AY005設計單位名稱常州順柯建筑設計有限公司地址江蘇常州湖塘江東路95號5樓組織機構代碼證57377716-7法定代表人顧長益資質證書號A132028750資質等級甲級設計項目負責人姓名周憶復聯(lián)系電格證書及書號一級注

6、冊結構，3202875S005我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。 建設單位（公章） 年 月 日意 見施工單位（蓋章）年 月 日意 見監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日1-3 建設工程開工安全生產條件審查表工程名稱：車間一、二 建設單位：常州美煜精密機械有限公司施工單位：江蘇偉澤建設有限公司 項目經理：湯平監(jiān)理單位：常州東升建設工程項目管理有限公司 項目總監(jiān)：孫虹序號審 查 內 容審查意見1施工單位是否持有效安全生產許可證有2項目安全生產責任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生產管理機構，并按規(guī)定配備專職安全生產管理人員，項目負責人、專職安全生產管理人員是否取得有效的安全生產考核合格證書。

7、符合規(guī)定要求3施工現場安全生產管理制度建立情況有4是否已按規(guī)定簽訂安全生產協(xié)議書簽訂5是否按規(guī)定編制了施工組織設計，專項方案是否有編制計劃有6安全文明施工措施費是否有支付計劃或憑證有7擬進入施工現場的機械設備情況及布置方案有8施工現場“三通一平”、“施工標牌”等設置情況已設置9施工現場圍擋、大門、道路、臨時設施等是否符合規(guī)定要求符合規(guī)定要求10是否針對性地制定了工程項目安全生產事故應急救援預案有11車輛沖洗設施、防揚塵措施是否符合規(guī)定要求符合規(guī)定要求12其它事項審查結論：項目負責人：建設單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材

8、料。1-4 施工現場周邊環(huán)境及地下設施情況交底表工程名稱車間一、二建設單位負責人蔡煜軍總監(jiān)理工程師孫虹施工單位技術負責人趙永忠項目經理湯平序號交底項目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網線的狀況已交底2施工對毗鄰建筑物、構筑物、地下工程的影響已交底3深基坑施工對周邊環(huán)境的影響無4施工對周邊通信、道路等公用設施的影響已交底5施工現場的臨建設施選址是否合理，結構是否安全，圍擋是否按標準設置按標準要求合理設置6施工現場對周邊交通、行人、集貿市場和學校等人流密集區(qū)域的影響已交底7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害已交底8擬使用起重機械設備對周邊環(huán)境的影響已交底9施工

9、現場及毗鄰區(qū)域內地下管線資料、氣象水文觀測資料已交底10其它可能造成嚴重后果的危險源無交底方負責人簽字：建設單位（章） 年 月 日見證方負責人簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日接收方負責人簽字：施工單位（章） 年 月 日可另附頁1-5 危險性較大的分部分項工程清單工程名稱車間一、二結構層次框架五/三施工單位江蘇偉澤建設有限公司項目經理湯平監(jiān)理單位常州東升建設工程項目管理有限公司總監(jiān)理工程師孫虹分部分項工程內 容預計實施時間一、基坑支護、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑(槽)支護、降水工程 雖未超過3m但地質條件和周圍環(huán)境復雜的基坑(槽)支護、降水工程/二、土方開挖工程 土方開挖深度超過

10、3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程/三、模板工程 及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上 ；搭設跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/及以上；集中線荷載15KN/及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系 2016.6.252016.7.20四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機械進行安裝的工程 起重機械設備的安裝、拆卸2016.4.82016.9.20五、腳手架工程 搭設高度

11、在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程/六、拆除、爆破工程 建筑物、構筑物拆除工程 采用爆破拆除工程/七、其 他 建筑幕墻安裝工程 鋼結構、網架、索模結構安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預應力工程 采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程2016.9.232016.10.20安全管理措施（可另附頁）：1、安全技術措施：通過安全設施，設備、安全裝置，安全檢測和監(jiān)測、安全操作程序、防護用品等，技術硬件的投入，實現技術系統(tǒng)措施

12、的本質安全化。2、安全教育培訓措施：對全員進行安全培訓教育，提高全員的安全素質、包括：意識、知識、技能、態(tài)度、觀念等安全綜合素質。執(zhí)行安全技術交底，監(jiān)督、檢查、整改隱患等管理方法，保障技術條件和環(huán)境達標，人的行為規(guī)范，實現安全生產的目的。3、安全管理措施：通過監(jiān)督檢查等管理方式，保障技術條件和環(huán)境達標，以及人員的行為規(guī)范，以及安全生產的目的。項目經理（簽字）：單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：單位（蓋章）年 月 日項目負責人（簽字）：建設單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應在以上欄目所列的相應分部分項工程前的 “”內打上“”，沒有的應在“”內打“

13、×”1-6 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單工程名稱車間一、二結構層次框架五/三施工單位江蘇偉澤建設有限公司項目經理湯平監(jiān)理單位常州東升建設工程項目管理有限公司總監(jiān)理工程師孫虹分部分項工程內容預計實施時間一、 深基坑 工 程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程 開挖深度雖未超過5m，但地質條件、周圍環(huán)境和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構筑）物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程/二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上 ；搭設跨度18m及以上，施工總載荷15KN/及以上，集

14、中線載荷20KN/m及以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上/三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程 起重量300KN及以上的起重設備安裝工程、安裝高度200m及以上內爬起重設備的拆除工程/四、腳手架工 程 搭設高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程/五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構筑物拆除工程 可

15、能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構筑物安全的拆除工程 文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風貌區(qū)控制范圍的拆除工程/六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結構安裝工程；跨度大于60m及以上的網架和索模結構安裝工程 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程/安全管理措施（可另附頁）：1、安全技術措施：通過安全設施，設備、安全裝置，安全檢測和監(jiān)測、安全操作程序、防護用品等，技術硬件的投入，實現技術系統(tǒng)措施的本質安全化。2、安全教育培訓措施：對全員

16、進行安全培訓教育，提高全員的安全素質、包括：意識、知識、技能、態(tài)度、觀念等安全綜合素質。執(zhí)行安全技術交底，監(jiān)督、檢查、整改隱患等管理方法，保障技術條件和環(huán)境達標，人的行為規(guī)范，實現安全生產的目的。3、安全管理措施：通過監(jiān)督檢查等管理方式，保障技術條件和環(huán)境達標，以及人員的行為規(guī)范，以及安全生產的目的。項目經理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項目負責人（簽字）：建設單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應在以上欄目所列的相應分部分項工程前的 “”內打上“”，沒有的應在“”內打“×”1-7本工程安全生產

17、、文明施工措施費實施方案根據建設工程安全生產管理條例和建設部建筑工程安全防護、文明施工措施費用及使用管理規(guī)定、江蘇省建設工程現場安全文明施工措施費計價管理辦法、企業(yè)安全生產費用提取和使用管理辦法（財企201216號）以及本地區(qū)安全生產、文明施工措施費管理要求，制定如下措施費實施方案：1、本工程安全生產、文明施工措施費用為： 25萬 元；2、本工程開工前，于2016年4月5日支付措施費 1萬元，工程施工至基礎完成再支付15萬元，工程施工至主體完成再支付4萬元，工程施工至主體結束支付尾款5萬元；3、本工程考核獎勵費按現行規(guī)定支付。上述措施費支付，在工程款支付票據上注明“措施費”字樣。 項目負責人（

18、簽字）：建設單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項目經理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日1-8 施工現場平面布置圖 建設單位項目負責人蔡煜軍總監(jiān)理工程師孫虹施工單位技術負責人趙永忠項目經理湯平項目經理簽字：施工單位（章） 2016年3月25日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章） 2016年3月25日項目負責人簽字：建設單位（章） 2016年3月25日施工現場平面布置圖應符合“邊界清晰、圍護美觀、場內平實、物料整齊、文明有序”的總體要求，應詳細標明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-9 建設工地文明施工承諾書常州市武進區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局：我們承建的 車間一、二 工程，將

19、嚴格按照武建發(fā)【2009】61號關于進一步提升城區(qū)建設工地文明施工管理的通知的規(guī)定執(zhí)行，并作出如下承諾：1、圍墻（圍擋）按規(guī)定圍護，道路硬化，沖洗設備、排水溝、沉淀池設施等到位，并有專人負責。2、渣土挖運承發(fā)包給具有資質并經城管部門核準的承包單位，專人負責車輛的裝載和車輪沖洗，并按城管、交警部門核定的線路、時間運行。現場服從相關管理部門的檢查與管理。3、設置專門的生活垃圾堆場，并與工程所在環(huán)衛(wèi)部門簽訂“生活垃圾清運協(xié)議”。4、工地物料堆放有序，建筑垃圾及時清運，嚴格控制施工現場的揚塵和噪音。5、業(yè)余學校按規(guī)定建立，勞務人員進行全面培訓，農民工權益受到保障。6、工程項目部（監(jiān)理）人員到崗盡職，不掛靠、7、建設單位、施工單位和監(jiān)理單位各負其責，對建設行政主管部門發(fā)出的整改意見，認真落實到位。8、如違反上述規(guī)定，自愿接受相關行政主管部門的查處。施工單位法定代表人（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日監(jiān)理單位法定代表人（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日建設單位法定代表人（簽字）：建設單位（蓋章）年 月 日 二 建設工程開工安全生產條件復查表建設工程開工安全生產條件復查表監(jiān)督備案號： 工程名稱：車間一、