1、接受了漫長的醫學教育后，我們終于成為住院醫師，開始獨立工作。在北京協和醫院內科擔任住院醫師，是極具挑戰性的工作，需要迅速掌握各項工作流程，還要了解很多成文或不成文的規定。作為高年住院醫師，我們在這一過程中吃過不少苦頭，一直希望能把自己的經驗和體會告訴新來的同事，愿他們不再犯我們犯過的錯誤。因此寫下這篇小文章，希望能對低年住院醫師們有所幫助。本文的部分內容純屬個人經驗，僅供參考；部分內容則是醫院規定，應認真遵守。 一、住院醫師的自我定位 內科對住院醫師有明確的要求，各病房都發放了“住院醫師手冊”，我們也正在加緊編寫新一版的內科住院醫師臨床手冊，這些都可供大家在工作學習中參考。這里只想提一下“定位

2、”的問題，建議大家不妨把姿態放低一些，內心才會更踏實（心理滿足程度=實際收獲/心理預期）。這不是阿Q精神，而是社會現實使然。不管什么職業，都有一個入門問題，住院醫師好比“初級工”，不論是廚師還是律師，從“初級工”到“高級工”大約都需要510年，與我們的成長年限也頗類似。 不相信？想想Grays Anatomy第一卷，外科主任對新來的住院醫師說“You are interns. You are nobody. You are bottom of the food chain”?？梢姡谶@一點上國外與我們沒有任何區別，在醫院工作，不講資歷是不可能的。住院醫師的工作繁重而瑣碎，但態度必須端正，必須對

3、自己嚴格要求！首先是遵守工作時間。按規定，每天早晨必須在交班前15分鐘到病房并且看一遍病人。而現在有的低年住院醫師進病房比高年醫師還晚，這是很不正常的。如果比主治醫師還晚進病房What a shame! 其次，不要挑剔。沒有什么“臟、亂、差”的事情是我們不能做或不該做的。我們都曾被病人噴過血，都曾給病人倒過尿，我有一次甚至還一手扶住一位站不穩的老爺爺，另一只手拿著杯子幫他留尿。不愿給打印機換色帶？其實這與安裝一套血濾管路有異曲同工之妙，而且可以培養細致、耐心的工作作風。誰說換色帶就沒有技術含量呢？收病人更不能挑剔，不允許“挑肥揀瘦”。主治醫師讓你收危重病人是因為他（她）信任你，而且你會得到更多

4、鍛煉。有心學習的住院醫師往往會自告奮勇地收重病人，這就好比“見世面”，見過世面越多，成長就越快，這是一條規律；更何況成功救治危重病人的成就感是無可比擬的！反之，如果主治醫師一直不讓你收危重病人或VIP病人，千萬別認為自己撿了便宜，相反，很可能你的能力受到了懷疑，你需要反省了。最后，快樂地工作著！工作中確實常有不開心的事情，但保持心情愉快并傳遞給周圍的人，你會受益無窮。不要對前途悲觀，更不要怨天尤人，我們的職業是有成長性的。醫生吃的不是青春飯，干好臨床工作，努力鍛煉本領，將來一定會有回報。 二、如何與護士相處 護士是我們日常工作中接觸最頻繁的群體，與她們好好相處，很多問題就能迎刃而解。 1醫囑

5、處理醫囑一定要準確、迅速，這不僅反映工作作風，也是醫護合作的重要方面。有經驗的護士可以在3天內對所有新轉來的住院醫師作出基本評價，依據就是開醫囑的水平。病房都有規定的取藥時間，一般上午下午各一次。上午查完房，要盡快開醫囑，如果來不及，至少也要把重要的藥物開出來，例如貴重藥、化療藥、抗生素等。下午新病人入院，如果有特殊藥物也要盡早開。為節約時間，可以先問病人的既往史并快速瀏覽一下門急診病歷，開出長期醫囑和化驗單，前者方便護士，后者方便自己。周末通常只有上午半天可以取藥，而一般病房特殊藥物都沒有基數，開醫囑前最好問一下值班護士。如果確實需要，向護士解釋一下必要性（以示尊重），請她到藥房取藥；不要為

6、了一袋口服補鹽液讓護士小姐跑一趟（別人的時間也很寶貴），因為有很多其他選擇。應當牢記口服和靜脈藥物的Bid、Tid、Q8h、Q12h的具體含義。 2醫護配合 國外教育住院醫和醫學生常說的一句話是：“Be kind to nurses they will be kind to you. Be unkind to nursesthey will make your life a tragedy”。這并非夸張之言。住院醫師經常需要護士幫助。例如晨起抽血，如果遇到困難，應該對護士說“請”。對她們不應該端什么架子，大家只是分工不同而已。清晨交班前短短的一個小時大家都在忙，如果護士忙不開，為什么不能幫她們

7、記個出入量、買個早點呢（我甚至給病人疊過被子）？將心比心，大家互相幫助，工作就會變得愉快。醫護配合中，還需要大家多留心工作中的細節。例如做完腰穿主動告訴護士小姐腰穿的壓力和腦脊液性狀，方便她們記錄，下次她也會很愿意幫助你。選擇口服或靜脈藥物時，如果沒有輸液通路，優先考慮口服或肌注，為了用退熱藥而單建一條靜脈通路顯然不值得。 危重病人更能體現醫護配合的重要性。假設護士向你匯報某個泵入多巴胺的病人血壓偏低，漂亮的做法是床旁看病人、自己調整泵速，血壓穩定后告訴護士目前的多巴胺劑量和血壓，再回辦公室（不要覺得自己干了護士的工作，其實這樣你可以很快了解病人對多巴胺的反應，而且更節約時間，也許半個小時就搞

8、定了）。愚蠢的做法是床旁看病人，然后回來讓護士調多巴胺劑量（難道我們的手只會寫病歷？）。最糟糕的做法是坐著不動，也不床旁看病人，口頭指揮護士增加多巴胺劑量，隔10分鐘向你匯報一次。這樣不僅浪費時間，而且對病人不利。光動口不動手干不好臨床工作。大家都是一個戰壕里并肩作戰的戰友，應該互相體恤。 3掌握護理技術 一句話，護士會做的我們都應該會做。我們都曾給病人翻過身、拍過背、換過藥、吸過痰，配過輸液泵，貼過電極片、撕過蝶形膠布?？磩e人做10遍不如自己做1遍，只有通過實踐才能真正掌握操作技術。別小看這些活，會干不會干大不一樣，眼高手低絕對要不得！ 舉個例子，會吸痰的住院醫師就知道萬一負壓泵故障應該怎么

9、辦（檢查負壓瓶的活塞?。Ｈ绻粫?，你就不會了解這些細節，萬一碰上氣管插管時需要吸痰而負壓又沒有，你肯定抓瞎，輕則被上級醫師瞧不起，重則可能直接害死病人，這可是實際發生過的事情！再舉個例子，一個靜脈泵持續報警，護士調了半個小時也不能奏效，只好換一個泵，還是報警，上一班醫師看了半天也不明所以。實際上靜脈泵的報警標志“OCC”已經給出了提示，OCC是occlusion的意思，說明輸液管路堵塞。再看一下恍然大悟，原來輸液三通是關閉的，這種情況換十個泵也一樣報警。 還有一些實用但常被忽視的問題：對于機械通氣的病人，除了關注呼吸機條件外，還要注意插管型號（同樣的壓力支持，7#和8#插管的氣道阻力明顯

10、不同）；呼吸機高壓報警，潮氣量下降，一定要看看管路的集液器是否已經裝滿，是否冷凝水堵塞管路；靜脈泵入藥物重要的不是泵入速度（多少ml/hr是沒有意義的），而是實際泵入劑量，護士會把濃度寫在泵管上，你需要自己計算一下。 4相互鼓勵，相互關心 無論是醫師還是護士，搶救危重病人都會很辛苦，夜班尤其如此。相互間肯定和鼓勵會讓對方倍感欣慰，醫護配合也會更愉快。記得自己剛開始學習氣管插管的時候總是不成功，失敗了好幾次，郁悶無比。護士們都是設法鼓勵我，讓我覺得非常溫暖。如果你收了一個傳染病病人，第二天交班時應告訴所有人，抽血或輸液時做好自我保護，護士小姐們會心存感激的。有一點值得提醒，不管多么棘手的醫患問題

11、，絕不可在病人面前相互指責或埋怨。在任何時候，面對病人我們都代表整個協和醫院，我們必須是一個整體。如果確實需要討論甚至爭辯，請到辦公室去并關上門（對內練兵，一致對外）。 三、如何配合主治醫師 主治醫師是病房工作的實際負責人，是所有診療方案的直接決策者，他們有很大的責任和壓力。每逢換班前我們都向總值班打聽，自己在哪個主治醫師手下工作，其實，主治醫師更關心哪些住院醫師在自己手下工作（“一根線上的螞蚱”）。 1查房 要認真聽取主治醫師的查房意見，不論病人是自己的還是其他醫師的。查房時做一些相對緊急的事情，只要是工作需要，主治醫師一般不會說什么。國外也是這樣，大家都理解。但新病人和危重病人必須認真聽，

12、不僅有利于盡快熟悉病情、也有助于了解主治醫師的意圖，值班時萬一病情變化能心里有數。再次強調交班之前的15分鐘看病人，這一點非常重要。假設病人突然拒絕某項檢查或治療，突然決定今天出院，或突然病情變化，而你不知道，待主治醫師查房才發現，就會非常被動。交班時夜班護士和醫師匯報的情況，主治醫師都會聽在耳、記在心，回頭問你，如果一問三不知，主治醫師一定會對你“刮目相看”。 有能力的住院醫師可以自己匯報病歷、分析病情、擬定處理，提請主治醫裁決（國外的住院醫師就是這樣），總之一定要有自己的想法。不要讓主治醫師詢問諸如：WBC下降到多少，血鉀補到多少這樣“低級”的問題。查房前“預料”到主治醫師可能會關心的問題

13、，主動回答，節省他們翻閱化驗結果的時間，這樣就能提高查房效率。查房效率提高了，才能騰出更多的時間處理各項工作。每次查新病人時我都爭取以講故事的方式“背病歷”，病史是自己問的，病歷是自己寫的，簡短復述一遍不是難事，而且有很多好處：（1）既然是講故事，就不用像背書似的把病例重念一遍（能節約50%的時間）；（2）會給主治醫師留下好印像；（3）再復習一遍病史，就更熟悉新病人的情況；（4）可以鍛煉總結病例特點的能力。現在的條件好了，大家都打印一張入院記錄放在口袋里，但是切記不要照著念（除非你想催眠其他人）。 查房是住院醫師由“初級工”向“高級工”轉變的契機。查房時主動提出問題和想法，為主治醫師出謀劃策，

14、看他們是如何考慮的，從中可以學到很多東西。如果只是把病歷夾送到主治醫師手里，認真記錄他們的指示，并逐一落實，這就消極了一些，只能當一個不錯的“初級工”；如果連病歷都準備不好，一問三不知，執行查房意見丟三落四，那就連“初級工”都沒當好。有這么一種說法：在病人數量和病情相仿的情況下，住院醫師的水平大致與他們占用的主治醫師查房時間成反比。 2加急 內科病人病情重，變化快，檢查經常不能及時滿足需要，怎么辦？加急！這都成了我們的一塊心病。說實在的，住院醫師很多難處需要主治醫師體諒，但主治醫師畢竟承擔著主要醫療責任，我們也應該義不容辭地替他們排憂解難。還記得我見習的時候，醫院還沒有外勤，所有急查標本都是我

15、自己送、自己取，一個月不到幾乎跑遍了各個檢驗部門?，F在回想起來，雖有些“不堪回首”，但也有好處，就是熟悉了各項檢查流程，從此知道解決問題應該找誰。 加急檢查來之不易，各環節一定要處理到位，要不厭其細！假設你向主治醫師匯報說檢查加上了，那么suppose你應該已經解決了以下問題：（1）when：何時做？何時出報告？（2）where：在哪里做？（3）who：誰答應了你？做的時候還要找誰？（4）what：檢查本身有什么要求？還需要什么準備？要是好不容易約了一個胃鏡，病人卻吃飯了，多讓人喪氣！建立良好的人際關系也非常重要！對別人的幫助應表示感謝，遭到拒絕也不要介意，可以請其他人協調，千萬不要當面鬧僵，

16、都在一個醫院，難道以后就不見面了嗎？工作時間長了，可能大家都有體會，有時“人情”比“病情”更管用。 3求同存異 內科人才濟濟，競爭激烈，給予住院醫師的機會有限，無論申請總住院醫師還是競聘主治醫師，都有很多困難。在競爭中脫穎而出的，無一不具備了相當的能力。但總住院醫師也可能犯低級錯誤，主治醫師也未必總是正確。面對原則問題，如果上級醫師的想法和我們不一致怎么辦？毫無疑問，我們應該不折不扣地執行上級醫師的指示；但是我們畢竟在臨床一線工作，最直接了解病情，因此更應該勇于發表自己的意見，只要有理有據，上級醫師一定會考慮我們的建議。有一次，我在病房搶救一個感染性休克的病人，氣管插管時血壓下降，PICC輸液

17、速度又無法滿足要求，需要立即進行液體復蘇。主治醫師并沒有明確指示，但我還是提出了自己的意見，征得主治醫師同意后置入深靜脈導管，快速補液后病人血流動力學得以穩定。后來討論病情，主治醫師明確表態，她缺乏處理危重病的經驗，當時確實沒有意識到快速補液的重要性，后來查閱文獻后才知道我的做法是對的。我非常敬佩這位主治醫師有勇氣主動承認自己的不足。這也說明一切從病人出發才是臨床工作的根本，既然我們是一個team，就要互相配合，每個人都貢獻自己全部的力量，為病人謀求最大的利益。 四、值班 值班的很多問題可以參考內科住院醫師臨床手冊，但具體情況還得具體分析。舉例來說，有一次剛上班就聽到呼吸機報警，見護士在床旁，

18、還以為吸痰報警，但呼吸機顯示氧濃度錯誤。護士說已經報警一下午，白班醫師看過認為是機器故障，準備換機器。仔細看報警提示才恍然大悟，原來壓縮空氣開關沒有打開，只能輸送純氧，而設定的FiO2為60%，由于沒有壓縮空氣稀釋而無法達到設定濃度，呼吸機這才報警！ 如果說上面的例子是由于經驗不足，有些就是能力問題了：（1）病人呼吸困難，監護顯示SpO2 80%，RR 40次/分，住院醫師不做任何處理，也不通知總住院醫，卻叮囑病人呼吸慢一點，難道病人是癔癥？（2）病人休克，血壓70/40mmHg，住院醫師簡簡單單地說了句“加快補液速度”就去睡覺了。一根細細的頭皮針能輸多快？別忘了叫總住院醫呀？搶救車里還有多巴

19、胺和去甲腎上腺素呢?。?）胸痛病人，病程記錄寫著“考慮ACS，予西地蘭0.4mg靜推”。說這些不是為了責怪誰，沒有任何一本書能囊括值班時所有可能遇到的問題，關鍵是要掌握臨床決策的方法。好的方法是：牢記原則（下班后不要忘了讀書）把握整體病情（需要一定的經驗）合理的經驗性處理（必須在臨床實踐中提高）。舉例來說，如何判斷80/50的血壓對病人是否足夠？應了解：（1）平時基礎血壓（160/90mmHg和90/60mmHg意義明顯不同）；（2）心率；（3）尿量，神志和皮溫。這三點雖然很不全面，但簡單易行，大多數情況下足以應付。 內科總住院醫師是住院醫師的堅強后盾，也承擔考察住院醫師的重要工作。通常不到半

20、年時間總住院醫師就認識了所有的低年住院醫師（負責排班的那位所需時間更短），對各人的能力也有了初步評價。總住院醫師的評價標準就是看住院醫師處理病人的表現。什么時候呼叫總住院醫師?原則只有一條：遇到問題無法處理或處理困難而需要總住院醫師支援，但還是那句話必須要有自己的想法。 成長比較快的住院醫師通常第二年時就很少呼總住院醫了，但我在第三年時也曾半夜請示過老總，具體經過可以與大家分享一下。CCU病人M70，晚8:30突然黑便、嘔咖啡樣胃內容物，總量約1000ml。生命體征：BP 120/80mmHg（基礎130/80mmHg），HR 80bpm（基礎70bpm）。追問病史，半年前曾有上消化道出血，內

21、鏡發現胃潰瘍。囑護士接心電監護，同時看病歷，寫明3天前因ACS入院，昨日剛做CAG，三支病變，無法處理。既往陳舊心梗，心功能不全，EF 48%。于是立即完成以下工作：（1）下病危、心電監護、禁食水，停阿司匹林、波立維、低分子肝素（尤其要確認今晚9點的那一針不能打），開靜脈液體、洛賽克、立止血并告知護士；（2）抽血：血常規血型、肝腎功、凝血，再多帶一管血作為輸血配血用，查大便和嘔吐物OB；（3）建立靜脈通路；（4）下胃管；（5）向家屬交待病情并簽輸血同意書。根據目前情況估計是上消化道出血，且出血量不少。給急診化驗室打電話催促血常規結果，約9:30pm拿到報告，Hb從110g/L下降到80g/L，

22、大便和嘔吐物OB均陽性，立即發出輸血申請單，約4U RBC，并加快補液速度。10:30pm病人再次黑便、嘔血，BP 110/70，HR 95bpm?？紤]容量不足，加用萬汶快速靜點，詢問血庫RBC是否能取，得到肯定答復后馬上通知外勤。病人開始訴心前區疼痛，心電圖：前壁導聯ST段明顯壓低。這時又得整理一下思路了?；顒有陨舷来蟪鲅强隙ǖ?，需要復查血常規并增加配血量；出血誘發了心絞痛，權衡各方面因素，硝酸甘油得用，倍他樂克有顧慮，還是以擴容為主，補足容量后心率可能會下來；需要監測尿量；急診CAG不考慮，因為冠脈病變無法處理。開始干活：（1）囑護士配硝酸甘油泵，10ug/min開始，盡快輸上RBC

23、；（2）復查血常規、心肌酶，留置尿管；（3）通知所有家屬趕來醫院，告知病情變化。經過上述處理病人胸痛緩解，ST段回落，心情終于放松了一些，但第二次血常規回報Hb下降至60g/L，再次緊張起來?？磥淼谜铱傋≡横t師了，不為別的，就是請示是否需要急診胃鏡。但在請示總住院醫師前還有一件事，就是了解家屬的態度?；?0分鐘時間交待病情和我們的處理情況，花10分鐘簽搶救同意書，再花10分鐘談急診胃鏡（不能把話說死，千萬不能說一定要做胃鏡，要理解消化科醫師的顧慮，因為病人有嚴重的無保護的三支病變，做胃鏡時一旦心臟出問題怎么辦？）。家屬終于表態：盡量不做胃鏡，除非醫師認為必須做。萬事俱備，這才向總住院醫師匯報情

24、況，表示自己不敢擅自作主是否要行急診胃鏡，請總住院醫師再把握一下指征（讓老總“擔責任”）?？傋≡横t師問了幾個問題：（1）冠脈病變的程度？（2）消化道出血的量和部位？（3）目前生命體征？（4）心電圖表現？（5）目前的處理？（6）家屬的態度？問清楚后，總住院醫師聯系了消化科醫師，最后意見是除非血流動力學不能維持，否則暫不做。后面的事情就簡單了，總住院醫師指示深靜脈插管，泵洛賽克（第一次知道洛賽克也可以泵入）。病人病情終于穩定下來，未再出血，也未心絞痛，次日晨復查血常規，Hb上升至90g/L。相信大家都會處理消化道出血，但在突發情況面前，尤其是多種矛盾交織在一起時，需要牢牢抓住主要矛盾，才能快刀斬亂麻地解決問題。這種能力只能在不斷的臨床實踐中提高。整個處理過程有幾點值得大家注意：（1）醫囑不僅僅是開藥，停禁忌藥物，開病危、心電監護、禁食水、絕對臥床等都是非常重要的醫囑，而且危重病人的醫囑一定要及時落實！（2）仔細閱讀病歷非常有用，能使你很快對一個原本陌生的病人形成大致的概念；（3）要權衡各方面因素，確實難以抉擇時請示總住院醫師，說出自己的想