1、 諶碧鈺概述概述 肺結核是結核桿菌侵犯肺部所引起的慢性呼吸道傳染病。健康人吸入帶活菌的飛沫后附著于肺泡上皮引起肺部感染。結核菌的致病性、病變范圍發病時間取決于人體的免疫狀態，機體變態反應和感染的菌量、毒力。主要臨床表現咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困難、午后低熱、夜間盜汗、乏力。在全球范圍內，每年近300萬人因結核病死亡，每年新發病例800萬左右，僅次于艾滋病的第二大傳染病，1993年WHO宣布全球已處于緊急狀態。查房的目的查房的目的 1.掌握肺結核的流行病學、發病機制和臨床表現 2.掌握肺結核患者的護理措施 3.掌握常用肺結核化療藥物的作用和副作用 4.掌握大咯血患者的搶救護理 5.掌握肺結核

2、的健康教育流行病學流行病學 1.感染源 未經治療的排菌患者是最重要的感染源，初治痰陽的患者抗結核治療后，傳染性會在2-4周減弱直至消失。2.傳播途徑 主要經飛沫傳播，患者咳嗽，特別是打噴嚏時，結核菌可經飛沫直接感染近距者，也可因患者隨地吐痰造成傳播。3.易感人群 人群普遍易感，感染者免疫力低下時易發病。4流行特征 全球約有1/3人口受到結核菌感染，我國結核病疫情嚴重，流行表現為高感染率、高患病率、高病死率及高耐藥率。5傳播途徑傳播途徑經皮膚感染經皮膚感染呼吸道傳播呼吸道傳播消化道傳播消化道傳播經泌尿生殖道經泌尿生殖道感染感染感染途徑感染途徑發病機制發病機制1.起始期 伴隨微小飛沫吸入而入侵呼吸

3、道的結核菌被肺泡巨噬細胞吞噬，若被非特異性防御機制清除或殺滅，則沒有感染證據；若細菌存活和復制，便形成早期感染灶。2.T細胞反應期 細胞免疫和遲發性過敏反應在此期形成，從而對結核病的發病、演變及轉歸產生決定性影響。3.共生期 大部分感染者結核菌可持續存活，細菌與宿主處于共生狀態。4.細胞外增殖和傳播期 具有生長能力、但不繁殖的結核菌在理想環境中突破局部免疫防御機制，引起傳播。臨床表現臨床表現一.癥狀 1.全身癥狀；發熱最常見，多為長期午后低熱，部分病人有乏力、食欲減退，盜汗和體重減輕等全身中毒癥狀。2.呼吸系統癥狀 ；咳嗽咳痰是肺結核最常見癥狀；咯血，約1/3-1/2病人有不同程度的咯血，病人

4、常有胸悶、喉癢和咳嗽等癥狀，以少量咯血多見，患者突發大咯血，并出現呼吸急促、面色蒼白、口唇發紺、煩躁不安等癥狀時，常為咯血窒息征象，應及時搶救。3.胸痛 炎癥波及壁層胸膜時可引起胸痛。4.呼吸困難 當病變廣泛和有大量胸腔積液時可有呼吸困難。二.體征 取決于病變性質和范圍。三.并發癥 咯血窒息是最嚴重的并發癥，其他有自發性氣胸、膿氣胸、支氣管擴張癥、慢性肺源性心臟病。臨床表現臨床表現四.肺結核分類標準 1.原發型肺結核 初次感染即發病的肺結核，包括原發綜合征及胸內淋巴結結核。2.血型播散型肺結核 多由原發性肺結核發展而來，肺部常見癥狀有咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難、發紺等。3.繼發性肺結核 分為干

5、酪性肺炎和慢性纖維空洞型肺結核，前者發病急劇，有高熱、咳嗽咳痰癥狀，后者可反復發熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盜汗、消瘦、發紺、心悸等。4.結核性胸膜炎 分為干性胞膜炎和滲出性胸膜炎，前者很少或完全沒有癥狀，后者有發熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀，初期有胸痛，隨著胸腔積液的出現和增多，胸痛反而減輕或消失，但可出現不同程度的氣短和呼吸困難。5.肺外結核 結核菌由肺部病變通過血液或淋巴系統播散到人體各個臟器，發生在肺部以外的結核病，常見的有淋巴結核、結核性腦膜炎、結核性腹膜炎、腸結核、腎結核、骨關節結核等。6.菌陰肺結核 既三次痰檢涂片及一次培養陰性的肺結核。1、原發型肺結核2、血行播散型肺結核3、浸

6、潤型肺結核4、慢性纖維空洞型肺結核5、結核性胸膜炎血行播散型肺結核胸腔積液治療原則治療原則1.早期 2.適量 3.規律 4.聯合 5.全程1718 藥藥 名名 注注 意意 事事 項項 異煙肼異煙肼 （H，INH） 避免與抗酸藥同時服用避免與抗酸藥同時服用注意消化道反應、肢體遠端感覺及精神狀態注意消化道反應、肢體遠端感覺及精神狀態監測肝功能監測肝功能 利福平利福平 （R，RFP） 服藥后體液及分泌物呈桔黃色服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監測肝功能監測肝功能 鏈霉素鏈霉素（S，SM） 用藥前和用藥后

7、每用藥前和用藥后每1-2個月進行聽力檢查，注意有無平衡失調個月進行聽力檢查，注意有無平衡失調監測尿常規監測尿常規 吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監測肝功能警惕肝臟毒性，監測肝功能注意關節疼痛，監測血清尿酸注意關節疼痛，監測血清尿酸孕婦禁用孕婦禁用 乙胺丁醇乙胺丁醇（E，EMB） 用藥后用藥后1-2個月進行個月進行1次視力和辨色力檢查次視力和辨色力檢查幼兒禁用幼兒禁用 對氨基水楊酸鈉對氨基水楊酸鈉（P，PAS） 現溶現配，避光。現溶現配，避光。監測肝功能監測肝功能 常用抗結核藥物及注意事項常用抗結核藥物及注意事項病情介紹病情介紹 1.患者梁敏 女 19歲 因咳嗽咳痰伴咯血10天于2

8、016-11-21 11；35收治入院，入院診斷為 肺部感染 雙肺繼發性肺結核并空洞形成，患者既往體健，否認其他傳染病史。2.查體；T36.7，P78次/分，R19次/分，BP120/80mmHg。3.實驗室檢查，血常規及肝功能均正常，血沉45mm/h。4.CT示；雙側肺野見多發斑片狀，結節狀高密度影，右上肺可見多個囊狀低密度影。5.入院后給予治療；頭孢曲松抗感染，益肺止咳膠囊+溴己新止咳化痰，氨甲苯酸+酚磺乙胺+云南白藥止血。患者經上述治療五天后，仍有咳嗽咳痰，痰中帶少量血絲，于11月28日查房，患者偶有咳嗽，無咳痰及咯血，于轉結核門診口服結核藥物治療，予吡嗪酰胺和乙氨丁醇口服，指導定期復查

9、。護理評估護理評估一.健康史 1.注意詢問接觸史和疫苗接種史，無肺結核病人密切接觸史，家中無類似的病人，小時候已接種卡介苗，無外出打工史。2.了解既往體健，無其他慢性病和傳染病。二.身體情況 1.全身表現；患者倦怠乏力，盜汗、食欲減退；2.呼吸系統表現；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕性啰音。三.心理社會資料 由于病人對結核病缺乏正確認識，擔心患病后影響生活和工作，常出現自卑、多慮，由于住院隔離治療病人不能與家人和朋友接觸，加上疾病帶來的痛苦，常感到孤單，病程長，病人易產生悲觀情緒，咯血時病人感到緊張、恐懼。入院診斷入院診斷1.肺部感染 2.雙肺繼發性肺結核并空洞形成 主要護理診斷主要護理診斷

10、 1、焦慮焦慮 與健康狀態即環境改變有關 2、氣體交換受損氣體交換受損 與肺活量減少有關 3、營養失調營養失調 低于機體需要量，與疾病引起的機體代謝需要量增加有關 4、活動無耐力活動無耐力 與營養消耗過多，攝入不足有關 5體溫過高體溫過高 的危險的危險 與活動性肺結核有關 6、知識缺乏知識缺乏 對疾病及治療方法不了解有關 7、社交孤立社交孤立 與疾病傳染有關 8、有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關 9、潛在并發癥：有大咯血的危險潛在并發癥：有大咯血的危險護理措施護理措施 1、焦慮、焦慮 預期目標預期目標：病人焦慮減輕 護理措施護理措施 向病人解釋住院環境、設備等，消除

11、病人陌生和緊張感 了解病人的需要，幫助解決問題 耐心向病人解釋病情，鼓勵積極配合治療 指導病人放松，如深呼吸、全身肌肉放松等護理措施護理措施 2、氣體交換受損、氣體交換受損 預期目標預期目標：病人呼吸平穩 護理措施護理措施 給予舒適體位，抬高床頭，給予半坐臥位，以利于呼吸 觀察患者呼吸頻率、節律、深度、發紺狀態和血壓變化、檢測生命體征，注意體溫的變化。護護理措施理措施 指導患者有效呼吸（縮攏嘴呼吸，用鼻吸氣，然后通過半閉的嘴唇慢慢呼出，呼吸比為1:2或1:3，盡量將氣呼出，改善通氣）。 指導患者有效咳嗽（深呼吸，深呼吸第二次屏住氣用力將痰從深部咳出）。護護理措施理措施 3、營養失調、營養失調

12、預期目標預期目標：病人體重有所增加 護理措施護理措施 進食高蛋白、高熱量、含維生素的食物、少量多餐。 多食新鮮蔬菜和水果。 囑病人臥床休息，盡量減少不必要的活動，減少熱量的消耗。護護理措施理措施 對病人講解攝取足夠營養對滿足機體基本需要，保持和恢復身體健康的重要性護護理措施理措施 4、活動無耐力、活動無耐力 預期目標預期目標：病人虛弱，疲乏癥狀改善。 護理措施護理措施 鼓勵患者充分臥床休息。 根據病人的需要把病人的常用物品放到病人容易夠到的位置。 多與病人接觸，了解生活習慣及自理能力，給予適當的幫助。護護理措施理措施 囑病人進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物增強體質和營養。 保證病人充足的睡眠

13、和休息，并提供舒適安全的環境。護護理措施理措施 5、體溫過高、體溫過高 預期目標預期目標:體溫恢復正常 護理措施護理措施 根據病情選擇合適的降溫方法，如藥物降溫、酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷等。 臥床休息，限制活動量。 鼓勵病人多喝水。 密切觀察體溫及病情變化，每4小時測體溫脈搏呼吸一次，并隨時記錄護護理措施理措施 體溫超過38.5度時，給予物理降溫，出汗后及時更換衣服，并注意保暖。 降溫后半小時測量體溫，并記錄與體溫單上。護護理措施理措施 6、知識缺乏、知識缺乏 預期目標預期目標：患者了解疾病相關知識，能配合治療 護理措施護理措施 指導病人及家屬呼吸道隔離，嚴禁隨地吐痰，床旁放置垃圾桶，患者打噴

14、嚏咳嗽用紙捂住口鼻，接觸病人痰液清洗雙手，病人家屬要帶口罩。 鼓勵病人提出問題，并給與及時解答。 告知患者及家屬用藥目的。 告知疾病相關知識，如臨床表現和傳染途徑。 告知配合治療的重要性。護護理措施理措施 7、社交孤立社交孤立 預期目標預期目標：病人孤獨感減少 護理措施護理措施 了解病人產生社交孤立的相關因素，并去除和減少相關因素。 多與病人接觸并交談，囑其說出自己的感受。 加強營養注意休息，增強抵抗力。 向病人和家屬宣傳消毒和隔離的重要性和方法。 指導病人使用放松技術，分散注意力，如聽音樂和看書等。 幫助病人提供病人想知道的信息。 護理措施護理措施 8、有皮膚完整性受損的危險、有皮膚完整性受

15、損的危險 預期目標預期目標：病人全身皮膚無破損 護理措施護理措施 指導或協助病人每2小時翻身一次，床邊交班觀察病人的皮膚情況。 翻身時避免拖、拉、拽等，防止皮膚擦傷。 促進局部血液的循環，按摩易發生褥瘡的部位。 保持皮膚及床單位清潔干燥，避免潮濕。 勤擦洗，勤換衣。 保證營養的攝入。護護理措施理措施 9、潛在并發癥：咯血潛在并發癥：咯血 預期目標預期目標：病人不發生咯血 護理措施護理措施 安慰患者，避免情緒緊張。 告知患者咯血時勿屏氣，以免誘發喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，導致窒息，及時備好搶救藥品及器械。 協助患者采取舒適的患側臥位或半臥位，保持呼吸道通暢。 密切觀察患者是否出現胸悶、憋氣

16、、口唇發紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安等窒息表現，護護理措施理措施 一旦出現，立即采取頭低足高位，輕拍背部，迅速排出氣道和口咽部血塊，必要時吸痰管進行機械吸引，做好氣道插管或氣管切開的準備及配合工作，一盡快解決呼吸道梗阻。健康教育健康教育 1 相關知識相關知識 教育首先向患者及其家屬介紹肺結核病的相關知識，使患者對肺結核病產生的原因及傳播途徑有正確認識，了解預防及治療方面的知識。建立登記卡，定期進行胸片檢查。根據情況進行適當治療和隨訪，對患者進行必要的宣教和隔離，切斷傳播途徑，提高整個社會對肺結核病的認識，做到三早即“早預防、早診斷、早治療”。健健康教育康教育 2 消毒隔離消毒隔離 知識教育

17、肺結核患者尤其是長期咳嗽、咯痰、痰檢陽性者由責任護士講解各項規章制度和消毒隔離制度。不要隨意到人群密集的地方活動，并保持室內空氣流通，濕度保持在5070為宜。室內要濕掃，避免塵土飛揚，減少對呼吸道的刺激。對住院患者要發放痰盂，倒入消毒液，囑其將痰吐入痰盂內消毒處理后倒掉，并養成良好的衛生習慣，不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時用手帕掩住口鼻。健健康教育康教育 接近人群或談話時應戴口罩，用具、食具應和家人分開使用，用后煮沸消毒，剩余飯菜煮沸10分鐘后棄去。廢棄物品要焚燒銷毀。結核菌對陽光、紫外線非常敏感，衣服、被褥、書籍可在陽光下暴曬4-6小時。健健康教育康教育 3 飲食教育飲食教育 肺結核最常見的癥狀

18、有低熱、盜汗、食欲減退、消瘦、乏力等。為補充疾病引起的消耗，增強機體抵抗力，在飲食上加強營養具有重要意義。應向患者介紹飲食治療的意義及具體措施。在急性感染期，應限制糖類的攝入，大咯血患者應暫禁食。待病情穩定后可進食偏涼流質或半流質飲食，總熱量2000-3000千卡日。結核病會使組織蛋白和熱能嚴重消耗，故在食物蛋白和熱能的供應上應高于正常人。蛋白質供給量每日每千克體重1.5-2g。健健康教育康教育 以奶類、蛋類、動物內臟、魚、蝦、瘦肉、豆制品等食物作為蛋白質的來源。牛奶中含蛋白質及鈣較豐富，是理想的營養食品。肝功能、腎功能、消化功能較差者，要適當限制脂肪的攝入。維生素和無機鹽對治療肺結核病有很好的促進作用，其中維生素A、B、c可提高體內各項代謝過程、增進食欲，健全肺和血管等組織功能。另外還應增加鐵質供應，多吃蔬菜、水果及雜糧，可補充多種維生素和礦物質。忌食辛辣、生冷、油膩食物，戒煙酒。健健康教育康教育 4 加強運動及體質鍛煉加強運動及體質鍛煉 肺結核在藥物治療、飲食調節的同時，要注意休息，勞逸結合。適當的戶外活動、運動