1、公路工程監理使用表格目 錄1、總體施工組織設計報審表A-102、分項（分部、單位）工程開工申請批復單A-113、施工放樣報驗單A-124、原材料報驗單A-135、分項工程施工主要人員報驗單A-146、進場設備報驗單A-157、施工方案及主要工藝報審表A-168、專項安全、文明（環保）施工方案報批單A-179、檢驗申請批復單A-1810、工序檢查報驗單A-1911、下承層檢驗申請批復單A-2012、混凝土澆筑申請報告單A-2113、施工單位月工作計劃報告單A-2214、施工單位每周工作計劃A-2315、監理巡視 記錄A-2416、監理旁站記錄A-2517、監理日志A-2618、監理日巡視、旁站、

2、抽撿安排表A-2719、工地會議記要A-2820、監理指令A-2921、工程暫時停工指令A-3022、復工申請A-3123、復工指令A-3224、施工日志A-3325、工程質量（安全）事故處理報告單A-3426、中間交工證書A-3527、公路工程（ 施工段）交工驗收證書A-3628、工程缺陷責任期終止證書A-37總體施工組織設計報審表施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-10-致 （駐地監理工程師） ： （總監理工程師） ：現報上 工程的實施性總體施工組織設計及附件，請予審查和批準。 附件： 施工組織設計 施工單位簽字： 日期：駐地監理工程師意見： 駐地監理工程師簽字： 日期：

3、總監理工程師意見： 總監理工程師簽字： 日期：分項（分部、單位）工程開工申請批復單施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-11-致監理工程師：根據合同要求，我們已經準備好 工程（樁號 ）開工前的一切準備工作，現申請該項工程正式開工，請予批準。建議開工日期：計劃完工日期：此項工程現場負責人：附件：1、施工測量放線報驗單2、工程原材料報驗單3、混合料配合比批復文件（通用函件）4、施工組織及人員報驗單 5、 進場設備報驗單6、施工方案及主要工藝報審表 施工單位簽字： 日期：專業監理工程師意見： 專業監理工程師簽字： 日期：駐地監理工程師意見： 駐地監理工程師簽字： 日期：總監理工程師意

4、見：（分項開工無，分部、單位工程開工申請增加此欄） 總監理工程師簽字： 日期：施 工 放 樣 報 驗 單施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-12-致測量監理工程師：根據合同要求，我們已完成 （起訖樁號或工程部位名稱）施工放樣，清單如下，請予查驗。 施工單位簽字： 日期：樁號或位置工程或部位名稱放 樣 內 容備 注附件：測量及放樣資料測量監理工程師意見：測量監理工程師簽字： 日期：原 材 料 報 驗 單施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-13-致試驗監理工程師： 下列原材料經自檢試驗符合技術規范要求，報請驗證，并準予進場/準予使用。附件：1、材料出廠質量保證書

5、【 】2、材料自檢試驗報告【 】 施工單位簽字： 日期： 材料名稱材料來源、產地材料規格用途（使用在何工程或部位）本批材料數量施工 單位試驗試樣來源取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結果致（施工單位） ：經抽檢復查試驗的結果（附監理工程師抽驗報告 ）表明，這些材料符合 / 不符合 合同技術規范要求，可以/ 不可以進場。你單位這些材料試驗結果符合 / 不符合 合同技術規范要求，可以/ 不可以在上述工程部位上使用。試驗監理工程師簽字： 日 期：分項工程施工主要人員報驗單施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-14-致（專業監理工程師） ： 下列人員已按要求進場，請予以審查。 施工單位

6、簽字 ： 日 期：姓名擬承擔崗位職稱工作年限備注監理意見： 專業監理工程師簽字： 日期：進場設備報驗單施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-15-致（專業監理工程師） ： 下列施工設備已按合同規定進場，請你查驗簽證，準予使用。 施工單位簽字 ： 日 期：序號設備名稱規格型號數量進場日期技術狀況擬用何處致（施工單位）： 經查驗 1、性能、數量能滿足施工需要的設備： （準予進場使用的設備） 2、性能不符合施工要求的設備： （由施工單位更換后再報的設備）3、數量或能力不足的設備： （由施工單位補充的設備）請你盡快按施工進度要求，配齊、配足所需設備。 專業監理工程師簽字： 日 期：施工

7、方案及主要工藝報審表施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-16-致（總監理工程師）： 現報上 工程（樁號 ）的施工方案及主要工藝，詳細詳見說明和圖表，請予審查和批準。 附件：施工方案及主要工藝說明和圖表。施工單位簽字： 日 期：專業監理工程師審查意見： 專業監理監理工程師簽字： 日 期：總監理工程師審查意見： 總監理工程師簽字： 日 期：專項安全、文明（環保）施工方案報批單施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-17-致總監理工程師： 由我項目部承擔施工的 的施工安全、文明（環保）施工方案已編制完畢，請予以審批。附件：安全、文明（環保）生產保障體系和措施施工單位簽

8、字： 日期： 初審意見：專業監理工程師簽字： 日期：審查意見： 駐地監理工程師簽字： 日期：審批意見： 總監理工程師簽字： 日期：檢 驗 申 請 批 復 單施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-18-工程名稱工程地點及樁號具體部位檢驗內容要求到現場檢驗時間：施工單位遞交日期、時間和簽字：駐地辦收到日期、時間和簽字：現場監理人員評論和簽字：本項目可以繼續進行：質量證明附件：監理工程師簽字： 時間：施工單位收到日期、時間和簽字：工 序 檢 查 報 驗 單施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-19-致 駐地辦： 我部已完成 （工序）施工，經自檢合格，請監理工程師檢查，

9、以便進行 （下一道工序）施工。 附件：（檢查資料等） 施工單位(簽字)： 質檢工程師： 日期： 年 月 日測量監理工程師檢查意見：測量監理工程師：日期： 年 月 日材料監理工程師檢查意見：材料監理工程師：日期： 年 月 日現場監理工程師檢查意見：現場監理工程師：日期： 年 月 日下 承 層 檢 驗 申 請 批 復 單 施工單位： 合同號： 施工段號： 監理單位： 編號：A-20-工 程 名 稱申請檢驗樁號右列處理工作已完成者畫“”1、表面清掃；2、蜂窩、松散處理（基層）；3、透層、下封層或橋面粘層損壞處理修補；4、被污染的瀝青層上灑粘層瀝青；5、裂縫位置樁號及處理措施。檢測內容現場檢查、簽認下

10、承層質量，以便開展后續施工要求到現場檢驗時間：施工單位遞交日期、時間和簽字：駐地辦收到日期、時間和簽字：現場監理人員評論和簽字：本項目可以繼續進行質量證明附件：監理工程師簽字： 時間：施工單位收到日期、日期和簽字：混凝土澆筑申請報告單施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-21-工程名稱樁號及部位混凝土標號工程數量申請日期預計澆筑時間圖 紙 號材料名稱存放點料場號含水量批準文號細 集 料粗 集 料水 泥外 加 劑水機具設備及數量機具設備備用量主 要 技 工混凝土配合比試驗單編 號水灰比每立方米混凝土中各材料用量（kg）坍落度(mm)單位體積重(kg/m3)齡期(d)強度(Mpa)

11、水泥細集料粗集料水外加劑施工配合比（kg/m3）水泥：砂：碎石：水：外加劑= ： ： ： ：水灰比坍落度(mm)振搗方式拌合方式監理意見： 專業監理工程師簽字： 日期： 施工單位月工作計劃報告單施工單位： 合同號： 施工段號： 監理單位： 編號：A-22-工作計劃日期：施工單位遞交日期： 時間： 簽名：總監辦簽收日期： 時間： 簽名：計劃施工項目開始時間完成時間技術人員樁號部位質檢試驗測量 監理意見：總監理工程師簽字： 日期：施工單位每周工作計劃施工單位： 合同號： 施工段號： 監理單位： 編號：A-23-工作計劃日期：施工單位遞交日期：監理收到日期：簽字：簽字：計劃施工項目施 工 項 目 說

12、 明申請監理安排樁位部位日期檢查試驗測量監理工程師意見： 監理工程師簽字： 日期： 監 理 巡 視 記 錄施工單位： 合同號： 施工段號： 監理單位： 編號：A-24-施工單位合 同 號巡視監理日 期起始時間終止時間巡視范圍、主要部位、工序施工單位主要施工項目、人員到位、工藝合規性簡述巡視人主要巡視數據記錄巡視人發現的問題及處理情況簡述監 理 旁 站 記 錄施工單位： 合同號： 施工段號： 監理單位： 編號：A-25-施工單位合 同 號旁站監理日 期到場時間離場時間質檢人員部位或樁號天 氣旁站工序或主要工作內容施工過程簡述監理工作簡述主要數據記錄發現問題及處理結果監 理 日 志施工單位： 合同

13、號： 施工段號： 監理單位： 編號：A-26-監理機構合 同 號記 錄 人日 期審 核 人日 期天 氣各合同段主要施工項目簡述監理機構主要工作簡述（審批、驗收、旁站、指令、會議等）就有關問題與建設單位、施工單位等進行澄清或處理的情況簡述監理日巡視、旁站、抽撿安排表施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-27-施工單位合 同 號計劃施工項目監理人員樁號部位時間檢查試驗檢測測量抄送：總監辦工 地 會 議 記 要施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-28-時 間：地 點：主持人：主 題：參 加 者監 理 人 員施 工 單 位其 它 人 員記錄整理人： 本次會議紀要共 頁

14、抄送：業主： 日期：總監辦： 日期：施工單位： 日期：監 理 指 令 施工單位： 合同號： 施工段號： 監理單位： 編號：A-29-施工單位合 同 號監理單位監理機構簽 發 人日 期致 （簡述指令依據、施工單位不符合規定的事實及整改要求等）請于 年 月 日前回復抄報（送）施工單位簽收日期： 時間： 簽名：工 程 暫 時 停 工 指 令施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-30-停工依據：停工范圍：停工原因：停工日期： 年 月 日 時停工后應做如下處理：駐地監理工程師簽字： 日期：總監理工程師簽字： 日期：施工單位簽字： 日期：復 工 申 請施工單位： 合同號： 施工段號：監理單

15、位： 編號：A-31-施工單位申請日期監理單位接收人接收日期抄報抄送停工令編號申請復工日期年 月 日 時申請復工項目、范圍和內容：整改要求完成情況簡述： 施工單位簽字： 日期： 復 工 指 令施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-32-復工依據：復工范圍：復工原因：復工日期： 年 月 日 時復工后應做如下處理：駐地監理工程師： 日期：總監理工程師： 日期：施工單位： 日期：施 工 日 志施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-33-施工機構合同段記錄人日 期年 月 日審核人日 期年 月 日天氣該合同段主要施工項目簡述施工單位主要工作簡述就有關問題與建設單位、監理單

16、位等進行澄清或處理的情況工程質量（安全）事故處理報告單施工單位： 合同號： 施工段號：監理單位： 編號：A-34-工程名稱樁 號發生時間原因：性質：造成損失：應急措施：處理意見：施工單位： 年 月 日駐地辦： 年 月 日總監辦： 年 月 日工作站： 年 月 日質量安全環保部： 年 月 日工程技術部： 年 月 日分管領導： 年 月 日業主代表： 年 月 日中間交工證書施工單位： 合同號： 施工段號：施工單位合同號監理單位監理機構中間交工內容(樁號、項目劃分、工程項目、工程數量施工單位簽字申請日期監理接收人接收日期監理機構對施工單位中間交工申請的評述意見及其結論監理機構簽字日 期施工單位簽字日 期監理單位： 編號：A-35-公路工程（ 施工段）交工驗收證書交工驗收時間： 編號：A-36-工程名稱：施工段名稱及編號：項目法人：設計單位：施工單位：監理單位：本施工段主要工程量：本施工段價款原合同實際本施工段工期原合同實際對工程質量、合同執行情況的評價、遺留問題、缺陷的處理意見及有關決定（內容較多時，可用附件）（施工單位的意見） 施工單位法人代表或授權人（簽字） 單位蓋章 年 月 日（