1、新生兒呼吸機相關肺炎預防與護理NICU張丹鳳 概 述 呼吸機相關性肺炎（ ventilator-associatedpneumonia VAP） 是指原無肺部感染的患者，機械通氣（是指原無肺部感染的患者，機械通氣（mechanicalventilation，MV）48h后至拔管后后至拔管后48h內出現的肺炎。是新生兒重癥監護室內出現的肺炎。是新生兒重癥監護室（neonatalintensivecareunit，NICU）內醫院獲得性肺炎）內醫院獲得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要類型）的重要類型。 蘇州九龍蘇州九龍蘇州九龍蘇州九龍診 斷實驗室實驗室診

2、斷診斷病原理病原理學診斷學診斷臨床診斷臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。符合下述兩條之一即可診斷。 1.患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部出現濕羅音，并有下列情患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部出現濕羅音，并有下列情況之一：況之一： (1)發熱。發熱。 (2)白細胞總數和白細胞總數和(或或)嗜中性粒細胞比例增高。嗜中性粒細胞比例增高。 (3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。線顯示肺部有炎性浸潤性病變。 2.慢性氣道疾患患者穩定期慢性氣道疾患患者穩定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥)繼發急性感染，并有病原學繼發急性感染，并有病原學改變或

3、改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。 判斷是否為肺炎判斷是否為肺炎 如果肺炎發生在機械通氣如果肺炎發生在機械通氣48h后或者停機后或者停機48h內，考慮內，考慮VAP VAP的診斷主要靠臨床、實驗室數據、影像學的診斷主要靠臨床、實驗室數據、影像學和病原理學。和病原理學。蘇州九龍蘇州九龍 導致導致VAP的主要包括患兒自身因素和醫源性因素的主要包括患兒自身因素和醫源性因素醫醫源性因素源性因素.肺透明膜病.免疫力低（早產、 低體重）.其他原發疾病.機械通氣時間.氣管插管和吸痰次數.體位.環境.醫護人員因素 VAP感染菌以G桿菌為最多，且為條件致

4、命病菌，以銅綠假單細胞菌、肺炎克雷白桿菌、不動桿菌、大腸桿菌為主。自身因素自身因素蘇州九龍蘇州九龍 導致導致VAP的流程關系的流程關系蘇州九龍蘇州九龍關 系 VAP發病率和胎齡、產兒體重、呼吸機使用時間的關系發病率和胎齡、產兒體重、呼吸機使用時間的關系預 防1、醫院應將呼吸機相關肺炎的預防與控制工作納入醫療質量管理。、醫院應將呼吸機相關肺炎的預防與控制工作納入醫療質量管理。 2、呼吸機使用部門應制定呼吸機使用指征、使用過程、醫院感染相關預、呼吸機使用部門應制定呼吸機使用指征、使用過程、醫院感染相關預防與控制工作的各項規章制度和標準操作規程，并有相應的管理責任制。防與控制工作的各項規章制度和標準

5、操作規程，并有相應的管理責任制。 3、從事呼吸機相關工作的醫務人員，應當掌握呼吸機相關肺炎預防與控、從事呼吸機相關工作的醫務人員，應當掌握呼吸機相關肺炎預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、標準操作規程和要求。制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、標準操作規程和要求。4、實行醫院感染及微生物監測通報制度，早期識別醫院感染的趨勢，及、實行醫院感染及微生物監測通報制度，早期識別醫院感染的趨勢，及早實行預防的有效措施。早實行預防的有效措施。 蘇州九龍蘇州九龍 護 理病室管理病室管理加強醫護人員感染控制教育，加強醫護人員感染控制教育，每月進行感染監每月進行感染監控檢測。對培養出鮑曼不動桿菌

6、，耐甲氧西林控檢測。對培養出鮑曼不動桿菌，耐甲氧西林金葡萄菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌金葡萄菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的新生兒應進行隔離。的新生兒應進行隔離。進入病房人員應更衣換鞋，戴口罩和工作帽，進入病房人員應更衣換鞋，戴口罩和工作帽，嚴格遵守操作規程。嚴格遵守操作規程。洗手是預防洗手是預防VAP最簡單、最有效的措施，必須最簡單、最有效的措施，必須強化醫護人員強化醫護人員洗手的依從性，洗手的依從性，在各項檢查和操在各項檢查和操作前后認真洗手，減少手的帶菌率，防止新生作前后認真洗手，減少手的帶菌率，防止新生兒間的交叉感染。兒間的交叉感染。 蘇州九龍蘇州九龍病房環境應保持室內空氣清

7、新、濕潤，也可行層流凈化，室溫保持在應保持室內空氣清新、濕潤，也可行層流凈化，室溫保持在22左右，相左右，相對濕度對濕度5060。呼吸機管道的護理呼吸機管道的護理呼吸機管路是細菌寄居的重要部位。呼吸機呼吸機管路是細菌寄居的重要部位。呼吸機管路內的冷凝水為污染物，使用中冷凝水集管路內的冷凝水為污染物，使用中冷凝水集液瓶應置于管路最低位置及時傾倒冷凝水，液瓶應置于管路最低位置及時傾倒冷凝水，集水瓶內冷凝水及時做為污水清除，冷凝水集水瓶內冷凝水及時做為污水清除，冷凝水應倒在含氯應倒在含氯500mg消毒液的有蓋容器中，消消毒液的有蓋容器中，消毒后傾倒。在離斷管道、變換體位時應防止毒后傾倒。在離斷管道、

8、變換體位時應防止冷凝水倒流污染呼吸環路或造成患者誤吸。冷凝水倒流污染呼吸環路或造成患者誤吸。有研究表明，呼吸機管路有研究表明，呼吸機管路7d更換更換1次，能有效次，能有效降低降低VAP的發生率，降低醫療費用。正確進行的發生率，降低醫療費用。正確進行呼吸機及相關配件的消毒，呼吸機外殼、按呼吸機及相關配件的消毒，呼吸機外殼、按鈕、面板，用含氯消毒液擦拭，鈕、面板，用含氯消毒液擦拭，1次次/d 。蘇州九龍蘇州九龍集水杯的位置集水杯的位置氣管導管套囊的護理氣管導管套囊的護理導管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固，同時達到合理密閉。而合理的密導管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固，同時達到合理密閉。而合理的

9、密閉可以防止呼吸道或胃內容物反流入氣管，減少閉可以防止呼吸道或胃內容物反流入氣管，減少VAP的發生并保證機械通氣的發生并保證機械通氣時不漏氣。套囊內氣量一般注入時不漏氣。套囊內氣量一般注入5ml左右，以輔助或控制呼吸時不漏氣，氣左右，以輔助或控制呼吸時不漏氣，氣囊內壓力一般為囊內壓力一般為2.7 kPa 4.0kPa。氣囊壓力過大，將導致氣管黏膜缺血性。氣囊壓力過大，將導致氣管黏膜缺血性損傷甚至環死，充氣不足則可導致氣道漏氣，使口腔分泌物、胃內容物誤入損傷甚至環死，充氣不足則可導致氣道漏氣，使口腔分泌物、胃內容物誤入氣道。氣道。蘇州九龍蘇州九龍吸痰護理吸痰護理根據新生兒需要適時吸痰，減少吸痰次

10、數，從而減少了對新生兒的機械性刺根據新生兒需要適時吸痰，減少吸痰次數，從而減少了對新生兒的機械性刺激，吸痰時嚴格無菌操作。吸痰時遵循先氣管后口腔的原則，吸引管的外徑激，吸痰時嚴格無菌操作。吸痰時遵循先氣管后口腔的原則，吸引管的外徑與氣管內徑比小于與氣管內徑比小于1/2，痰液位置淺時由上向下吸引，痰液位置深時從下向上，痰液位置淺時由上向下吸引，痰液位置深時從下向上邊旋轉上提邊吸引，動作輕柔。提倡一次性吸引，每次吸痰時間邊旋轉上提邊吸引，動作輕柔。提倡一次性吸引，每次吸痰時間10s,吸痰前吸痰前可加大吸氧濃度甚至純氧，并注意觀察生命體征。可加大吸氧濃度甚至純氧，并注意觀察生命體征。 蘇州九龍蘇州九

11、龍 呼吸道濕化的護理呼吸道濕化的護理 人工氣道繞過了上呼吸道，喪失了對吸入氣體的人工氣道繞過了上呼吸道，喪失了對吸入氣體的加溫加濕功能，影響黏液加溫加濕功能，影響黏液-纖毛的清除能力，同時呼纖毛的清除能力，同時呼吸機的治療使氣道干燥，易形成痰痂導致氣道阻塞，吸機的治療使氣道干燥，易形成痰痂導致氣道阻塞，加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預防呼吸道感加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預防呼吸道感染的重要措施之一。染的重要措施之一。因此，臨床采用濕化罐加溫濕因此，臨床采用濕化罐加溫濕化，也可通過濕熱交換器加溫濕化，濕熱交換器可化，也可通過濕熱交換器加溫濕化，濕熱交換器可將出氣體中的水分和熱量收集并保留

12、下來，以溫熱將出氣體中的水分和熱量收集并保留下來，以溫熱和濕化吸入氣體，使氣道獲得有效、適當的濕化而和濕化吸入氣體，使氣道獲得有效、適當的濕化而管道本身保持干燥，避免冷凝水倒流造成污染，同管道本身保持干燥，避免冷凝水倒流造成污染，同時對細菌有一定的過濾作用，降低了管道被細菌污時對細菌有一定的過濾作用，降低了管道被細菌污染的機會。染的機會。蘇州九龍蘇州九龍 口腔護理口腔護理經口氣管插管新生口腔處于經常性開放狀態經口氣管插管新生口腔處于經常性開放狀態 ,容易造成口腔黏膜干燥同時口容易造成口腔黏膜干燥同時口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱 ，使大量細菌在口腔內繁殖導致

13、口腔，使大量細菌在口腔內繁殖導致口腔炎癥炎癥 、 糜爛和潰瘍的發生，工作中更應做好氣管插管新生兒的口腔護理糜爛和潰瘍的發生，工作中更應做好氣管插管新生兒的口腔護理 ， 可用無菌棉簽無菌生理鹽水可用無菌棉簽無菌生理鹽水 、滅菌注射用水或溫開水、滅菌注射用水或溫開水 ( 亦有亦有 報道報道 建議建議 用用 3 雙氧雙氧 水水 、0 .0 2 醋酸洗必泰醋酸洗必泰 、 0 .5 氯維銅碘氯維銅碘 ) 進行擦拭進行擦拭 ， 3次次 d (齊齊 魯護理魯護理 雜雜 志志 2 0 0 8 年第年第 1 4 卷卷 第第 9期期)，每日可用石蠟油或食用每日可用石蠟油或食用香油涂抹口唇保護口唇粘膜。香油涂抹口唇

14、保護口唇粘膜。 體位護理體位護理平臥位，是引起平臥位，是引起VAP的高危因素，根據新生兒解剖特點，賁門發育不完全，的高危因素，根據新生兒解剖特點，賁門發育不完全，平臥位，放置鼻胃管或及胃中含有大量內容物時則更易發生。為有效預防平臥位，放置鼻胃管或及胃中含有大量內容物時則更易發生。為有效預防VAP的發生，可將床頭抬高的發生，可將床頭抬高30度度40度。度。蘇州九龍蘇州九龍 縮短插管時間縮短插管時間 通氣時間越長，發生通氣時間越長，發生VAP的危險性越高。不同天數的細菌陽性率比較，的危險性越高。不同天數的細菌陽性率比較，差異有極顯著性，說明細菌陽性率隨著通氣天數的增加而增加。因此，差異有極顯著性，說明細菌陽性率隨著通氣天數的增加而增加。因此，應積極治療原發病，盡量縮短機械通氣的時間。應積極治療原發病，盡量縮短機械通氣的時間。蘇州九龍蘇州九龍 增強免疫力增強免疫力加強營養及支持療法加強營養及支持療法保證足夠的熱量，對早產兒及重癥感染者酌保證足夠的熱量，對早產兒及重癥感染者酌情使用丙種球蛋白、白蛋白及血漿，以提高情使用丙種球蛋白、白蛋白及血漿，以提高機體抵抗能力。研究發現對重癥機體抵抗能力。研究發