1、吸入性肺炎和吞咽障礙 10% 的社區(qū)獲得性肺炎住院成人患者為誤吸性肺炎 30% 的住院肺炎患者為誤吸性肺炎對1,946例由于肺炎住院的成人患者的前瞻性觀察（6Alberta, Canada ）誤吸性肺炎 這個術(shù)語實(shí)際上專指有吸入口咽部物質(zhì)風(fēng)險的患者出現(xiàn)放射學(xué)上肺部浸潤的情況 指吸入帶有病原菌的口咽部分泌物或經(jīng)過口咽部的食物等，細(xì)菌進(jìn)入肺內(nèi)繁殖，最終導(dǎo)致的肺部感染腦卒中患者誤吸性肺炎的發(fā)生率Stroke. 2005;36:2756-2763誤吸性肺炎誤吸性肺炎的危害 占急性期卒中相關(guān)死占急性期卒中相關(guān)死亡的亡的34% 是卒中后第一個月內(nèi)是卒中后第一個月內(nèi)死亡的第三大原因死亡的第三大原因 誤吸性肺

2、炎是接受經(jīng)誤吸性肺炎是接受經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的吞咽障礙患者最常見吞咽障礙患者最常見的死因之一的死因之一誤吸性肺炎的危險因素 吞咽困難 意識喪失 過度鎮(zhèn)靜 反復(fù)嘔吐 COPD 牙菌斑 J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9, A27 吞咽困難造成72% 的住院誤吸性肺炎 吞咽困難及誤吸是誤吸性肺炎最重要的危險因素J Am Geriatr Soc 2006 Feb;54(2):296 Stroke. 2005;36:2756-2763Stroke. 2005;36:2756-2763吞咽困難、誤吸與肺部感染 吞咽困難與誤吸是肺部感染的重要

3、因素 吞咽困難在腦卒中患者中發(fā)病率高 誤吸是吞咽困難的常見并發(fā)癥什么是腦卒中后吞咽困難吞咽障礙的流行病學(xué)誤吸 誤吸是指將口咽部內(nèi)容物或胃內(nèi)容物吸入聲門以下呼吸道的情況。 誤吸可導(dǎo)致數(shù)種肺部綜合征 誤吸性肺炎（吸入口咽部帶致病菌的分泌物） 門德爾松綜合征（吸入酸性胃內(nèi)容物） 氣道梗阻 肺膿腫 外源性脂樣肺炎 慢性間質(zhì)性纖維化腦卒中患者誤吸發(fā)生率 40%-70%的卒中病人發(fā)生誤吸 卒中后吞咽困難病人誤吸發(fā)生率是51%-73% 雙側(cè)半球梗塞病人54%發(fā)生誤吸 單側(cè)半球梗塞病人35%發(fā)生誤吸 腦干卒中病人約50%Stroke. 2005;36:2756-2763管飼飲食與誤吸 任何形式的管飼飲食不能防

4、止患者吸入口咽部分泌物 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)與鼻飼所造成的誤吸性肺炎的發(fā)生率沒有差異 幽門上和幽門下管飼方式所造成的誤吸性肺炎的發(fā)生率沒有差異誤吸對死亡率的影響86%39.5%Janet Low, Christine Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127 誤吸的評估 咳嗽和咽反射不是可靠的評估手段 全面吞咽功能評估是評估誤吸的可靠手段（包

5、括電視透視檢查或者纖維內(nèi)鏡評估） 專業(yè)評估人員進(jìn)行評估誤吸的治療 對吞咽障礙進(jìn)行治療 改進(jìn)食物性狀（軟食或者糊狀食物） 采用代償性吞咽方法（低頭或轉(zhuǎn)頭） 功能鍛煉（康復(fù)治療） 如果對糊狀食物有持續(xù)誤吸管飼飲食誤吸性肺炎的診斷 通常誤吸性肺炎發(fā)生比較隱匿 診斷 患者存在誤吸風(fēng)險 特征性肺段出現(xiàn)放射學(xué)改變誤吸性肺炎的放射學(xué)表現(xiàn) 臥位患者發(fā)生的誤吸性肺炎，最常見的病變部位是 上葉的后段 下葉的尖段 半臥位或坐位患者的誤吸性肺炎，最常見的病變部位是 下葉的基底段 這些病變?nèi)绻恢委煟赡茉诜蝺?nèi)形成腔洞或膿腫誤吸性肺炎的臨床表現(xiàn) 通常表現(xiàn)為急性肺炎過程 類似于典型的社區(qū)獲得性肺炎誤吸性肺炎的臨床診斷 1

6、.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴有胸痛； 2.發(fā)熱 3.肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音； 4. WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移； 5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張等，可建立診斷。誤吸性肺炎的病原學(xué) 1990s，采用特制的毛刷，在肺深部取樣 研究人群：誤吸綜合征患者 結(jié)果 細(xì)菌譜社區(qū)獲得性誤吸性肺炎肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌醫(yī)院獲得性誤吸性肺炎革蘭氏陰性菌例如銅綠色肺炎球菌沒有厭氧菌 誤吸性肺炎中厭

7、氧菌感染并不象既往想象得那么多 95例嚴(yán)重誤吸性肺炎的住院老年患者 67種病原體 最常見的是革蘭氏陰性腸桿菌 (49%), 其次是厭氧菌(16%)和葡萄球菌(12%) Am J Respir Crit Care Med 2003 Jun 15;167(12):1650誤吸性肺炎的治療 抗生素治療 根據(jù)肺炎獲得的地點(diǎn)選擇抗生素（社區(qū)/醫(yī)院） 根據(jù)病房情況和患者的一般狀況決定 常常選擇抗革蘭氏陰性細(xì)菌 三代頭孢菌素 Third-generation cephalosporins氟喹諾酮類Fluoroquinolones 氧哌嗪青霉素piperacillin誤吸性肺炎的治療 青霉素及克林霉素往往不能

8、滿足應(yīng)用 抗厭氧菌的抗生素并不常規(guī)應(yīng)用，當(dāng)合并牙周病變、濃臭痰、壞死性肺炎或肺膿腫時可以應(yīng)用抗厭氧菌的抗生素 正規(guī)的吞咽困難篩選可降低肺炎的發(fā)生率 正規(guī)的吞咽困難管理可降低肺炎的發(fā)生率Stroke. 2005;36:1972-1976誤吸性肺炎的治療誤吸性肺炎的預(yù)防 證據(jù)有限 系統(tǒng)綜述 17 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn) 8個試驗(yàn)滿足入選標(biāo)準(zhǔn) 金剛烷胺和西洛他唑(抗凝血藥)可能具有預(yù)防作用，但后者可引起過度出血J Am Geriatr Soc 2003 Jul;51(7):1018J Am Geriatr Soc 2005 May;53(5):824誤吸性肺炎的預(yù)防 幽門后置管可降低胃食管反流 可能降低誤吸Crit Care Med 2001 Aug;29(8):1495 in J Watch Direct 2001 Sep 11誤吸性肺炎