1、動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒ㄑ獨(dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰈 利用血?dú)夥治鰞x對(duì)動(dòng)脈氧分壓和二氧化碳分壓作測(cè)定。l 機(jī)體的酸堿平衡與血?dú)狻⒀兴釅A成份和電解質(zhì)有不可分割的關(guān)系，因此，臨床血?dú)夥治霭▽?duì)動(dòng)脈血?dú)狻⑺釅A成份和電解質(zhì)者的同步監(jiān)測(cè)。血?dú)夥治雠c呼吸生理的關(guān)系血?dú)夥治雠c呼吸生理的關(guān)系l 血?dú)夥治鍪欠从澈粑砉δ艿囊粋€(gè)重要指標(biāo)。動(dòng)脈血內(nèi)的氣體組成直接或間接地反映了肺泡氣體變化、吸入氣體分布、通氣和彌散等功能狀況。l 直接測(cè)定內(nèi)容 PaCO2、PaO2、pHl 計(jì)算所得內(nèi)容 SaO2、HCO-、BE氧的運(yùn)輸氧的運(yùn)輸氧的運(yùn)輸氧的運(yùn)輸肺泡肺泡 毛細(xì)血管毛細(xì)血管 98.5% 與血紅蛋白結(jié)合與血紅蛋白結(jié)合1.5% 直接與血漿

2、結(jié)合直接與血漿結(jié)合氧的運(yùn)輸氧的運(yùn)輸氧分壓氧分壓( PaO2 )l 物理溶解于動(dòng)脈血液中的氧所產(chǎn)生的壓力l 正常值80-100mmHgl 影響因素：n 1）大氣壓力n 2）溫度n 3）吸入氣氧分壓、通氣量n 4）the patients age：PaO2 = 104-(0.27 x age)l 意義：缺氧的早期指標(biāo)（趨勢(shì)），但不完全反映缺氧l 反應(yīng)肺通氣、換氣功能血氧飽和度血氧飽和度( SaO2 )l 指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù)。1gHb最多能結(jié)合的氧氣l 正常值: 95%98%l 氧合血紅蛋白解離曲線(ODC): SaO2與PaO2的相關(guān)曲線。l 影響因素：PH, PaC

3、O, 體溫, 2,3-DPGl P50: 是血O2飽和度50%時(shí)的氧分壓,代表Hb與O2親和力的狀況, 與組織O2供直接有關(guān)。l 參考值：3.55KPa(26.6mmHg).二氧化碳分壓二氧化碳分壓( PaCO2 )n 指物理溶解在血液中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力,是衡量肺泡通氣量的唯一指標(biāo)n 正常值：4.76.0 Kpa（3545mmHg）。l 臨床意義：判斷呼吸衰竭的類型。判斷肺泡通氣狀態(tài)。l 影響因素：肺泡通氣量，二氧化碳產(chǎn)生量。pH值與酸堿平衡值與酸堿平衡l pH是氫離子濃度（H+）的方便表示法,血液的pH經(jīng)常保持在一個(gè)很狹的范圍內(nèi)（7.36-7.44,平均）,此種穩(wěn)定性即為酸堿平衡。

4、l 是指體液中氫離子的負(fù)對(duì)數(shù)， 是反應(yīng)體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。l 正常值：l 動(dòng)脈血，平均氫離子是各種緩沖系的共同朋友氫離子是各種緩沖系的共同朋友Henderson-Hasselbalch公式公式反映反映pH 、HCO3-和和H2CO3三者的關(guān)系三者的關(guān)系 HCO3- pH=6.1+log-_ H2CO3 實(shí)際碳酸氫鹽（實(shí)際碳酸氫鹽（ HCO3- ，AB）l 隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下測(cè)得的血漿HCO3值l 正常值為2227mmol/L，平均24mmol/L，動(dòng)靜脈血大致相等標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 （SB）l SB是指血漿在標(biāo)準(zhǔn)條件下（37，PaCO2 40mmHg，

5、Hb100%氧合時(shí)）所測(cè)得的HCO3-含量。l 正常值為22-27mmol/L，平均為24mmol/L。不受呼吸因素的影響。 堿剩余堿剩余 （base excess，BE）l BE指標(biāo)本在37，PCO2 40mmHg，Hb100%氧合情況下，將全血滴定至?xí)r所需用的酸或堿的數(shù)量。需用酸量為正值，需用堿量為負(fù)值。陰離子間隙陰離子間隙AG l 概念l 陰離子間隙（anion gap, AG ）是指血清中所測(cè)定的陽(yáng)離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差，用mmol/L表示。l AG=(Na+K+)-(Cl-+HCO3-)AG在酸堿失衡中的意義在酸堿失衡中的意義l AG16,提示代謝性酸中毒l 常用于混合性酸堿失衡l

6、 AG正常不能排除代酸,如高氯性酸中毒l AG低見(jiàn)于代謝性堿中毒、低蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤、高鎂血癥、高鈣血癥和鋰中毒等。 酸堿失衡的判斷酸堿失衡的判斷l(xiāng) 代謝性酸中毒:為臨床上常見(jiàn)的一種酸堿平衡紊亂。l 酸產(chǎn)生過(guò)多：分解代謝亢進(jìn)（高熱、感染、驚厥、抽搐）l 酮酸血癥（糖尿病、饑餓、酒精中毒）l 乳酸性中毒（組織缺氧、腎病、休克、糖尿病）l 酸排泄困難：腎功能衰竭l 腎小管酸中毒（近曲管、遠(yuǎn)曲小管功能低下）l 高鉀飲食（排K+抑制排H+）酸堿失衡的判斷酸堿失衡的判斷l(xiāng) 代謝性酸中毒: l 堿缺少:重度腹瀉、腸吸引術(shù)（失HCO3-） 大面積燒傷（失K+、Na+ 同時(shí)失HCO3-） 輸尿管乙狀結(jié)腸

7、移植術(shù)后（Cl-回收多， HCO3-少）l 妊娠有厭食、惡心、嘔吐時(shí) 酸堿失衡的判斷酸堿失衡的判斷l(xiāng) 代謝性堿中毒l 任何原因引起體液氫離子喪失或碳酸氫根含量增加均可產(chǎn)生代謝性堿中毒。 l 失去含HCl的胃液太多（高度幽門梗阻，高位腸梗阻伴嘔吐）酸堿失衡的判斷酸堿失衡的判斷l(xiāng) 代謝性堿中毒:l 入堿太多（治療代酸過(guò)度用HCO3-）l 缺鉀性代謝性堿中毒（缺K+，腎小管排大量H+）l 低氯性代謝性堿中毒（Cl-失去后HCO3-增加）l 腎小管回收過(guò)多HCO3-（慢呼酸伴代償過(guò)多）l 長(zhǎng)期放射性照射（原因不明）酸堿中毒中毒H+排泄受損H+產(chǎn)生過(guò)多HCO3-丟失嘔吐使H+丟失堿攝入鉀氯丟失代謝性酸堿

8、失衡原因代謝性酸堿失衡原因酸堿中毒中毒呼吸道阻塞支氣管肺炎COPD癔癥性通氣過(guò)度機(jī)械性過(guò)度通氣顱內(nèi)壓升高呼吸性酸堿失衡原因呼吸性酸堿失衡原因l血?dú)夥治龇治霾襟E-六步法判斷酸堿平衡紊亂的基本原則判斷酸堿平衡紊亂的基本原則 l 1、以pH判斷酸中毒或堿中毒； l 2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡； l 3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。第一步第一步根據(jù)根據(jù) Henderseon-Hasselbach公式評(píng)公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3- 如果如果 pH 和和 H+數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的

9、，必須重新測(cè)定。是錯(cuò)誤的，必須重新測(cè)定。pHpH估測(cè)估測(cè) HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222l 第二步第二步 是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥或酸血癥？l pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 堿血癥堿血癥l 通常這就是原發(fā)異常通常這就

10、是原發(fā)異常, ,一般來(lái)說(shuō)，單純酸堿失衡的一般來(lái)說(shuō)，單純酸堿失衡的pHpH值是由原發(fā)失衡決定值是由原發(fā)失衡決定l 記住：即使記住：即使pHpH值在正常范圍（值在正常范圍（7.357.357.45 7.45 ），也），也可能存在酸中毒或堿中毒。可能存在酸中毒或堿中毒。l 你需要核對(duì)你需要核對(duì)PaCOPaCO2 2，HCOHCO3 3- - ，和陰離子間隙。，和陰離子間隙。l 第三步第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？是否存在呼吸或代謝紊亂？pHpH值值改變的方向與改變的方向與PaCOPaCO2 2改變方向的關(guān)系如何？改變方向的關(guān)系如何？l 在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pHpH值和值和PaCOP

11、aCO2 2改變方向相反；改變方向相反；l 在原發(fā)代謝障礙時(shí)，在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改變方向相同。改變方向相同。規(guī)律規(guī)律 1.原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿即PH值絕對(duì)是酸或堿失衡。 2.pH值和值和PaCO2改變方向：同向改變方向：同向原發(fā)性代謝性障礙；原發(fā)性代謝性障礙； 反向反向原發(fā)性呼吸性障礙；原發(fā)性呼吸性障礙； 3. HCO3-和PCO2改變：同向同向單純酸堿失衡或混合型 反向反向必必有混合性酸堿失衡存在 和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。 5.如代謝性酸中毒，需要計(jì)算AG，如果AG升高，需要計(jì)算潛在HCO3-pHpH

12、值改變的方向與值改變的方向與PaCOPaCO2 2 改變的方向及改變的方向及HCOHCO3 3- -、BEBE的的關(guān)系關(guān)系酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -BEBE堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -BEBEl 第四步第四步 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)尼槍?duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚看鷥敚縧 通常情況下，代償反應(yīng)不能使通常情況下，代

13、償反應(yīng)不能使pHpH恢復(fù)正常（恢復(fù)正常（7.35 7.35 - 7.45- 7.45），如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反），如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代償極限代償極限代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCO2=1.5xHCO3-+8210mmHg急性呼吸性酸中急性呼吸性酸中毒毒HCO3-=24+0.1x(PaCO2)1.530mmol/L慢性呼吸性酸中慢性呼吸性酸中毒毒HCO3-=24+0.35x(PaCO2)5.5842-45mmol/L代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCO2

14、=40+0.9x(HCO3-)555mmHg急性呼吸性堿中急性呼吸性堿中毒毒HCO3-=24-0.2x(PaCO2) 2.518mmol/L慢性呼吸性堿中慢性呼吸性堿中毒毒HCO3-=24-0.5x(PaCO2) 2.512-15mmol/L異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代償極限代償極限代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCO2=1.5xHCO3-+8210mmHg急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCO3-=0.1x(PaCO2)1.530mmol/L慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒HCO3-=0.35x(PaCO2)5.5842-45mmol/L代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCO2=

15、0.9x(HCO3-)555mmHg急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCO3-=0.2x(PaCO2) 2.518mmol/L慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCO3-=0.5x(PaCO2) 2.512-15mmol/L第五步第五步 計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG =Na+-Cl-HCO3-正常的陰離子間隙約為正常的陰離子間隙約為122 mmol/L對(duì)于低白蛋白血癥患者對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于陰離子間隙正常值低于 12mmol/L第六步 如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與HCO3-的關(guān)系計(jì)算陰離子間隙改變（AG）與潛

16、在HCO3-的值： AG=AG-12潛在 HCO3- = AG +實(shí)測(cè)HCO3-=NA+-Cl12 即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒, 潛在 HCO3- 的值應(yīng)當(dāng)介于22和26之間。如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂。如果潛在HCO3- 26，則并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正。（見(jiàn)第五步）表表2：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡特征：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡特征異常異常特點(diǎn)特點(diǎn)部分病因部分病因呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒伴代謝性酸中伴代謝性酸中毒毒 心跳驟停

17、心跳驟停 中毒中毒 多器官功能衰竭多器官功能衰竭呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒伴代謝性堿中伴代謝性堿中毒毒 肝硬化應(yīng)用利尿劑肝硬化應(yīng)用利尿劑 妊娠合并嘔吐妊娠合并嘔吐 COPD過(guò)度通氣過(guò)度通氣呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒伴代謝性堿中伴代謝性堿中毒毒 COPD應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑, 嘔吐嘔吐 NG吸引吸引 嚴(yán)重低鉀血癥嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒伴代謝性酸中伴代謝性酸中毒毒 全身性感染全身性感染 水楊酸中毒水楊酸中毒 腎功能衰竭伴腎功能衰竭伴CHF或肺炎或肺炎 晚期肝臟疾病晚期肝臟疾病代謝性酸中毒代謝性酸中毒伴代謝性堿中伴代謝性堿中毒毒 尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐, NG吸引

18、吸引,利尿劑等利尿劑等pHpHHCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpHHCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3- -正常正常 小結(jié)小結(jié)-3+2簡(jiǎn)易法簡(jiǎn)易法l 第一步 看PH值l 第二步 看看PHPH值改變方向與值改變方向與PaCO2PaCO2改變方向改變方向 同向同向原發(fā)性代謝性障礙；反向原發(fā)性代謝性障礙；反向原發(fā)性呼吸性原發(fā)性呼吸性障礙；障礙；l 第三步第三步 看代償變化（看代償變化（HCO3-和PCO2改變）：l

19、同向同向單純酸堿失衡或混合型 ； l 反向反向必必有混合性酸堿失衡存在即合并同一類別的同酸、同堿的混合性酸堿失衡 小結(jié)小結(jié)-3+2簡(jiǎn)易法簡(jiǎn)易法三重酸堿失衡的判斷三重酸堿失衡的判斷l(xiāng)第一步 計(jì)算AG，判斷有無(wú)高AG型代酸l第二步 如果AG升高，計(jì)算潛在潛在HCO3-，判定是否合并代堿或高氯型代酸 酸堿失衡舉例分析酸堿失衡舉例分析l 舉例一：舉例一：l pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、l HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/Ll 判斷方法判斷方法l PaCO2 30 mmHg 40mmHg,pH 7.29 7.4

20、0，同向改變提示：代酸。l 按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：PCO2=1.5HCO3-+82.預(yù)計(jì)PaCO2在27-31mmHg；而實(shí)測(cè)PaCO2 30mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸；l AG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸，l AG=18-12=6mmol/L，l 潛在 HCO3- =6+14=2022mmol/Ll 結(jié)論：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）混合性代酸臨床注意點(diǎn)混合性代酸臨床注意點(diǎn)l 此型混合性失衡臨床上常見(jiàn)于以下兩種情況：1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，而腹瀉可引起高Cl-代酸；2、腎功能不全時(shí)：腎小管功

21、能不全時(shí)可引起高Cl-性代酸，而腎小球損傷時(shí)引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。l 舉例二：舉例二： l 判斷方法判斷方法l PaCO2 21.7mmHg 40mmHg, pH 7.32 7.40，同向改變,提示代酸。按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：PCO2=1.5HCO3-+82;預(yù)計(jì)PCO2在22.8-26.8mmol/L，實(shí)際PaCO221.7mmHg，不在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)，提示代酸并呼堿l AG =140.9-100.9-11.2=28.8mmol/L 14mmol/L ，提示高AG代酸并呼堿。l l 潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + AG = 11.2+16.8=28mm

22、ol/L， 28mmol/L 26mmol/L，提示代堿。l 結(jié)論：呼堿+高AG代酸+代堿l 舉例三：舉例三：l pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、l HCO3- 29 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/Ll 判斷方法判斷方法l pH 7.61 ，堿中毒；而 PaCO2 30 mmHg 40mmHg，變化和PH值變化反向，為呼吸性障礙，即呼吸性堿中毒, 而HCO3- 29 mmol/L 24mmol/L升高,同PaCO2 變化相反，存在混合型失衡，預(yù)計(jì)HCO3-=24+0.1即范圍 mmol/L，提示呼堿并代堿。l 舉例四：舉例

23、四：l PH 7.33，PaCO2 70 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+ 140 mmol/L，CL- 80 mmol/Ll 判斷方法判斷方法l PH 7.33為酸中毒；PaCO2 70mmHg 40 mmHg， PH、 PaCO2反向改變, 提示為呼酸；l HCO3- 36mmol/L24 mmol/L（升高），與PaCO2變化同向，提示單純性酸堿失衡或混合型； 按呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3-=24+0.1PCO21.5 =24+31.5 ,即為25.5-28.5 mmol/L ，而實(shí)際36mmol/L不在范圍內(nèi)，為代謝性堿中毒；結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算A

24、G和潛在和潛在HCO3 AG = Na+ -（HCO3- + CL-） 1014mmol /L =140-116 =24 mmol/L超過(guò)超過(guò)14mmol /L 存在存在高高AGAG代酸代酸潛在潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- + AG =36 + 12 =48mmol/L超過(guò)超過(guò)26mmol /L 存在代堿存在代堿l結(jié)論判斷：結(jié)論判斷：l 本例實(shí)際存在呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。 規(guī)培試題規(guī)培試題l 1.血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PaO2 50mmHg、PaCO2 40mmHg，應(yīng)考慮哪種類型呼吸衰竭？（型呼吸衰竭）l 2.血?dú)夥治鎏崾荆篜aO250mmHg，應(yīng)考慮哪種類型呼吸衰竭？（型呼吸衰竭）規(guī)培試題規(guī)培試題l 3.女性，27歲，支氣管哮喘病史10年。1天前突發(fā)喘息，夜間不能平臥，經(jīng)氨茶堿、沙丁胺醇治療無(wú)緩解，喘息加重來(lái)診。l 吸氧狀態(tài)下查血?dú)夥治鍪荆骸aCO2 65mmHg、PaO2 65mmHg、AB 32mmol/l、BE +3mmol/l，據(jù)此結(jié)果診斷該患者酸堿失衡類型是？（