1、早孕手術(shù)流產(chǎn)前的宮頸準(zhǔn)備(完整版)手術(shù)流產(chǎn)前的宮頸準(zhǔn)備 (促進(jìn)宮頸成熟、使宮頸擴(kuò)張 )旨在使流產(chǎn)手術(shù)更為 安全和容易。宮頸準(zhǔn)備可選用滲透性擴(kuò)張劑類(lèi) (osmotic dilators) 或藥物制 劑。至今，能用于宮頸準(zhǔn)備的方法很多，專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)推薦的、用于宮頸準(zhǔn)備 的方法可因孕婦的年齡、孕次和孕齡的差異而有所不同。那么，早孕手術(shù) 流產(chǎn)前是否確實(shí)需要進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備 ?如果需要，哪種宮頸準(zhǔn)備制劑更為可 取?Kapp 等檢索了 Cochrane 、 Popline 、Embase 、Medline 和 Lilacs 等的 資料庫(kù)，收集所有早孕手術(shù)流產(chǎn)前應(yīng)用藥物或機(jī)械方法 (除外一氧化氮供體， nitric

2、 oxide donors) 進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。 此外， 他們還手工檢 索了關(guān)鍵性的參考文獻(xiàn)，并與相關(guān)文獻(xiàn)的作者聯(lián)系，以獲得未發(fā)表的或未 被資料庫(kù)收集的臨床研究。對(duì)于所收集的臨床試驗(yàn)，進(jìn)行了是否符合系統(tǒng)綜述分析要求的方法學(xué)的質(zhì) 量的評(píng)估。系統(tǒng)分析的評(píng)估指標(biāo)，包括了宮頸擴(kuò)張程度、手術(shù)所用時(shí)間和 困難程度、副反應(yīng)、受術(shù)者的滿(mǎn)意度或不良事件等。共有 51 項(xiàng)臨床試驗(yàn)、 對(duì) 24 種不同的宮頸準(zhǔn)備的方法進(jìn)行了比較。 二分式 結(jié) 果 (dichotomous outcomes) 用 比 值 比 (OR) 報(bào) 告 ， 連 續(xù) 數(shù) 據(jù) (continuous data) 用加權(quán)平均差異 (weig

3、hted mean differences) 報(bào)告。分析的結(jié)果顯示： 與安慰劑比較，米索前列醇(400-600 g陰道或舌下給藥)、前列甲酯(gemeprost)、米非司酮(200 mg 或 600 mg)、前列腺素 E 和 F2 o(2.5mg 宮頸內(nèi)給藥 )對(duì)宮頸準(zhǔn)備的效果明顯。 與前列甲酯比較，米索前列醇對(duì)宮頸的準(zhǔn)備更為有效、胃腸道副反應(yīng)也 更為少見(jiàn)。 米索前列醇術(shù)前 2 小時(shí)陰道給藥的效果，不如術(shù)前 3 小時(shí)給藥。 與口服比較，米索前列醇陰道給藥宮頸擴(kuò)張的效果顯著提高、副反應(yīng)的 發(fā)生率也顯著下降。然而，米索前列醇術(shù)前 2-3 小時(shí)舌下給藥宮頸準(zhǔn)備的 效果又要優(yōu)于陰道給藥。 米索前列醇(

4、600口服或800血陰道給藥)宮頸準(zhǔn)備的效果要次于米非司酮 (術(shù)前 24 小時(shí)給藥 )。 與術(shù)前1天放置昆布棒(laminariatents)比較，米索前列醇 200或400陰道給藥在需要進(jìn)一步機(jī)械擴(kuò)張宮頸和手術(shù)所用時(shí)間這2個(gè)方面沒(méi)有顯著差異。 同樣，雖然前列甲酯對(duì)宮頸的作用要優(yōu)于昆布棒(Lamicel和Dilapan)， 但是在促進(jìn)宮頸成熟的效果上兩者沒(méi)有顯著差異。 較早使用的前列腺素類(lèi)藥物（前列磺酮、前列腺素E2和F2 a ,胃腸道副 反應(yīng)發(fā)生率較高，術(shù)前妊娠產(chǎn)物自動(dòng)排出的發(fā)生率也較高。基于上述分析的結(jié)果， Kapp 等認(rèn)為： 現(xiàn)代的促進(jìn)宮頸成熟的方法總體上是安全的，但效果和副反應(yīng)在不同的

5、 方法中有所差異。 米非司酮200 mg、滲透性擴(kuò)張劑類(lèi)和米索前列醇 400 g陰道或舌下給 藥是早孕人流術(shù)前最有效的宮頸準(zhǔn)備方法。 早孕人流手術(shù)中宮頸撕裂、子宮穿孔等不良事件的報(bào)道并不常見(jiàn)；也未見(jiàn)已發(fā)表了的有關(guān)宮頸準(zhǔn)備對(duì)這些罕見(jiàn)不良事件影響的研究論文。然而，術(shù)前宮頸準(zhǔn)備可以縮短人流手術(shù)的時(shí)間；并且，由于隨孕齡增加、術(shù)中需 要機(jī)械擴(kuò)張宮頸的可能和手術(shù)難度也會(huì)隨之上升，術(shù)前宮頸準(zhǔn)備在孕齡較 大的人流術(shù)中更有意義。 現(xiàn)有的資料并沒(méi)有明確提示，孕齡達(dá)到多少周時(shí)術(shù)前采用宮頸準(zhǔn)備的益處要高于諸如宮頸擴(kuò)張過(guò)程的疼痛或等待宮頸擴(kuò)張的時(shí)間等這些可能發(fā) 生的副反應(yīng)和不利因素WHO 專(zhuān)家評(píng)論該系統(tǒng)綜述采用宮頸擴(kuò)張

6、程度、手術(shù)所用時(shí)間、副反應(yīng)、滿(mǎn)意度和安全性等指標(biāo)，對(duì)早孕手術(shù)流產(chǎn)前不同的宮頸準(zhǔn)備方法進(jìn)行評(píng)估。一氧化氮供體 在其他綜述中分析，不在此次評(píng)估之列。1、該綜述的主要發(fā)現(xiàn) 現(xiàn)代促宮頸成熟方法的效果和副反應(yīng)因方法不同而有所差異，但總體上是安全的。 術(shù)前進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備可使人流手術(shù)的時(shí)間縮短。 米非司酮200mg、昆布棒和米索前列醇 400陰道或舌下給藥，是早孕人流術(shù)前最為有效的宮頸準(zhǔn)備方法。 現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)并未顯示某一孕齡 （周）時(shí)進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備的益處要高于副反應(yīng)。2、該綜述的證據(jù)綜述包括了 51 項(xiàng)臨床試驗(yàn)，對(duì) 24 種不同的宮頸準(zhǔn)備的方法進(jìn)行了比較。 安慰劑的比較 米索前列醇的比較 （米索前列醇應(yīng)用的劑

7、量、 給藥時(shí)間和途徑， 分別與前列甲酯、米非司酮、昆布棒以及前列腺素F2 a的比較）。 前列甲酯的比較 （分別與滲透性擴(kuò)張劑類(lèi) Lamicel 、 Dilapan 以及前列腺 素F2 a的比較）。 昆布棒的比較（分別與前列腺素F2 a前列磺酮以及前列腺素 E2的比較） 前列磺酮的比較 （劑量、給藥方法 ）。 前列腺素E2的比較（與前列腺素F2 a的比較）。 滲透擴(kuò)張劑類(lèi) Lamicel 的比較（與不含 MGSO4 的宮頸棒比較 ）。3 、質(zhì)量評(píng)估未 應(yīng) 用 GRADE 方 法 （grade of recommendation, assessment, development and evalu

8、ation） 對(duì)所有納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，總體上證據(jù) 質(zhì)量的高低是混雜的。 17 項(xiàng)臨床試驗(yàn)的隨機(jī)方法采用了密閉分組的措施； 其余的臨床試驗(yàn)，隨機(jī)方法中未采用特殊措施。4 、臨床意義 綜述提示：促進(jìn)宮頸成熟最有效的 3類(lèi)方法是米索前列醇、滲透性擴(kuò)張 劑和米非司酮。 米索前列醇、前列腺素類(lèi)促進(jìn)宮頸成熟，從給藥到手術(shù)之間需留出足夠 的間隔時(shí)間，以獲得最大的宮頸擴(kuò)張效果。 昆布棒、滲透性擴(kuò)張劑類(lèi)促進(jìn)宮頸成熟的胃腸道副反應(yīng)發(fā)生率低，而插 入疼痛的發(fā)生率高，并對(duì)當(dāng)天就想進(jìn)行人流手術(shù)婦女的應(yīng)用受到限制。 米非司酮應(yīng)用受到限制的主要原因是從給藥到手術(shù)的間隔時(shí)間為24 小時(shí)，且有些國(guó)家米非司酮的價(jià)格較高。5、今