1、    纖維支氣管鏡檢查在胸腔積液中的診斷價值作者：巫祥蘭作者單位：貴州省貴陽市第三人民醫院內一科，貴州 貴陽 550006【摘要】目的 探討纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查及其輔助手段在胸腔積液中的診斷價值。方法 對胸片、CT同時診斷為胸腔積液的70例患者行纖支鏡檢查，并對70例胸腔積液患者的病因、鏡下特點、部位及年齡分布等進行分析。結果 纖支鏡檢查明確診斷56例，確診率為80.00%，明確診斷病例中，以惡性腫瘤最多，共31例(55.36%)，其中肺癌轉移最多;良性疾病共25例，其中以結核性胸膜炎最多，共16例，占良性疾病的64.00%。結論 纖支鏡檢查是確

2、定胸腔積液病因最主要的手段，臨床上對原因不明的胸腔積液應及時行纖支鏡檢查?！娟P鍵詞】 胸腔積液,支氣管鏡檢查,肺腫瘤/診斷對經常規檢查方法不能確診的70例胸腔積液患者行纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查，結果報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 選擇本院呼吸科2005年1月2008年1月期間經胸部CT掃描及超聲檢查發現胸腔積液，但胸腔積液化驗常規、生化、找癌細胞未能確診，因胸水原因不明行纖支鏡檢查者共70例，70例患者中男43例，女27例，年齡3569歲，平均55歲。其中<45歲11例，>45歲59例。主要癥狀為咳嗽、咳痰，痰中帶血或咳血、胸痛、胸悶氣促、發熱，個別患者有聲音嘶啞等癥狀

3、。胸部CT表現單純胸腔積液影像，肺野基本正常者34例，胸腔積液伴肺野異常影像者36例。異常所見包括阻塞性肺不張12例，絮狀陰影18例，陳舊性結核6例。1.2 檢查方法及器械 采用潘太克斯FP-18型纖支鏡及配套附件，術前用藥、局部麻醉及操作步驟均按常規，窺見病變后行活檢及刷檢涂片送病檢，并做細胞學及細菌學檢查，術后常規痰找脫落細胞3天。1.3 診斷標準1.3.1 炎癥 包括肺部及支氣管炎癥，其診斷是根據內窺鏡下支氣管腔內有明顯的炎癥改變。活檢的病理報告為慢性炎癥(或刷檢涂片見有大量中性白細胞)，或經抗生素治療后臨床癥狀改善，隨訪半年可除外其他病變者。1.3.2 肺癌 經纖支鏡活檢的組織學或刷檢

4、的細胞學上有肺癌證據者;纖支鏡術后留痰3天找到病理學依據者;經手術證實為肺癌者。1.3.3 結核 根據刷檢涂片中找到抗酸桿菌者;刷檢、活檢標本結核菌培養(+)者;或雖無以上證據但經抗結核治療有效且臨床上能除外其他病變者。其他病變的診斷則主要依據鏡下所見結合組織學改變決定。1.4 方法1.4.1 術前準備 常規檢查出凝血時間、肺功能、心電圖、胸片、胸部B超;術前肌注安定10mg，度冷丁50mg。1.4.2 器械準備 主要包括日本OLYMPUS BFP240 型纖支鏡、活檢鉗、一次性硅膠套管(內徑7mm)。均用2%堿性戊二醛浸泡10h，使用前用生理鹽水徹底沖洗戊二醛殘液，以免發生過敏1及對組織刺激

5、。1.4.3 手術步驟 患者取健側臥位，墊高腰部，穿刺點選擇腋中線或腋前線57肋間。常規皮膚消毒，鋪無菌孔巾，用2%利多卡因局麻后，逐層切開分離胸壁組織達壁層胸膜，用止血鉗輕緩刺破壁層胸膜，迅速放置硅膠套管至胸腔，拔出套管針芯，插入纖支鏡，纖支鏡與套管針之間空隙可用濕紗布圍繞纖支鏡填塞，適當調節空氣進出胸腔流量，緩慢使胸內壓與大氣壓達到平衡。吸凈胸腔積液，然后調節套管及纖支鏡角度，順序檢查胸腔，全面觀察肺、膈肌、縱隔及肋膈膜，發現異常病變或結節及時鉗取送病檢。術畢吸凈胸腔內余氣，留置一次性胸腔閉式引流袋，并縫合切口，無菌紗布覆蓋。2 結果2.1 胸腔鏡下表現 70例患者胸腔鏡下所見大致分為5種

6、，分別是：單發或多發結節，部分呈菜花樣或葡萄串狀，共37例，病理報告中絕大多數為惡性腫瘤;灰白色彌漫性粟粒樣結節11例，病理報告中絕大多數為結核性胸膜炎;胸膜充血、水腫，共9例，病理報告結核性胸膜炎占多數，其次為惡性腫瘤;胸膜明顯增厚呈乳白色，纖維組織增生形成分隔或黏連帶5例，病理報告為慢性炎癥;未見明顯異常改變8例。2.2 胸膜活檢的病理學結果 經纖支鏡病理學檢查明確診斷56例，確診率為80.00%，14例(20.00%)病理學描述無傾向性，歸為診斷不明。明確診斷病例中，以惡性腫瘤最多，共31例(55.36%)，良性疾病共25例(44.64%)。惡性腫瘤中原發于胸膜的彌漫性胸膜間皮瘤3例，其

7、余均是其他部位惡性腫瘤轉移至胸膜或血液系統腫瘤累及胸膜，其中以肺癌轉移最多，共21例(腺癌12例、鱗癌8例、小細胞肺癌1例)，占惡性腫瘤的67.74%，其他包括乳癌胸膜轉移3例，胃癌胸膜轉移1例，淋巴瘤1例，直腸癌胸膜轉移1例，卵巢癌胸膜轉移1例。良性疾病中以結核性胸膜炎最多，共16例，占所有病例的22.86%，占良性疾病的64.00%，其他包括慢性炎癥7例，結節病2例。2.3 常見的并發癥及其處理 出血：多數患者活檢部位有少量出血，無須處理，未見大量出血者;疼痛：術后<48h有48例(68.57%)患者訴不同程度的胸痛，其中約60%需使用鎮痛藥;發熱：術后<72h有4例(5.71

8、%)出現38左右的發熱，對癥處理后消失;2例切口周圍出現局限性皮下氣腫，3天后吸收。1例發生切口部位腫瘤種植。未發現其他并發癥。3 討論胸膜疾病是呼吸系統常見疾病，約占呼吸系統住院患者的25%，胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現形式2。呼吸內科疾病25%30%與胸膜病變有關，而胸腔積液是臨床上常見的征象，病因主要為結核、惡性腫瘤、非特異性感染及其它一些誘發因素。結核性胸腔積液在我國60歲以下患者中最常見，每年約十多萬新病例。惡性胸腔積液在美國和我國居滲出性胸腔積液的第二位。對胸腔積液患者，結合病史、體征以及進行積液常規檢查，大部分可以獲得明確診斷，盡管通過反復多次常規胸穿細胞學檢查和閉式胸膜活檢，

9、大部分胸腔積液的病因可以明確，但仍有20%30%患者無法明確病因3。纖支鏡管徑細，能順利地通過胸腔插管套管，并具有質地軟、可視面廣、損傷小等優點。用其進行胸腔內檢查，操作方法簡單、易行，損傷小，患者易耐受，即使處于開放性氣胸下仍較安全，在觀察肺部表面和胸腔內病變時，可通過變動胸腔插管套管方向和纖支鏡頭部看到膈肌、胸壁以及肺表面情況，尋找凸起于肺表面、膈肌、胸壁的病變部位進行活檢。檢查結束時放置的胸腔閉式引流管可將胸腔內的胸水引流干凈，既解除了病人的臨床癥狀，又為明確細胞學診斷后胸腔內給藥提供了方便途徑。纖支鏡檢查中根據所見特點來辨別積液原因，一般來說，有以下特點：胸膜間皮瘤：胸膜上有許多大小不

10、等的球形結節或腫塊，散在分布，部分聚合呈葡萄狀或菜花狀，表面光滑無蒂，呈黃白色或暗紅色，質韌，活檢時出血少。轉移癌：臟層或壁層胸膜上有孤立性或彌漫性大小不等的乳頭狀或桑椹狀肉芽腫，粉紅色，組織松脆，極易活檢。胸膜結核：胸膜明顯充血水腫且有散在或密集粟粒樣結節，灰白或淡黃色，病灶相對較小。本組所有病例均可見較多致密的纖維條索將胸膜腔分隔為多個大小不等的腔穴，肺壓縮不佳，不能觀察整個胸膜腔。纖支鏡檢查與影像學檢查對胸腔積液的診斷價值比較：影像學檢查是一種無創性檢查，對明確胸腔積液的病因起重要作用。纖支鏡雖為有創檢查，但只要能在術前充分準備，其危險性較小，能明確胸腔積液部位，對其所致病變可直接觀察，

11、而且能通過鉗取組織、刷檢、灌洗液查找進行病理學和細菌學檢查以明確病因，同時還可局部用藥、沖洗吸取、鉗取異物，達到治療作用。因此，纖支鏡檢查對胸腔積液病因診斷起著重要作用。在病因診斷方面，纖支鏡明顯優于影像學檢查，此與文獻報道一致4。通過對本組的觀察研究，筆者認為：為了提高纖支鏡檢查的診斷率，具體操作者應根據鏡下不同表現采用不同的輔助手段。對于支氣管內阻塞病變引起的胸腔積液應重視活檢的重要性。要求活檢時先鉗去壞死膜，然后鉗取深部組織，多次取材尤其是第一鉗最為重要，同時刷檢，必要時復查纖支鏡，爭取取到病變組織或細胞;對腫瘤浸潤管壁外及周圍肺組織管壁浸潤型肺癌或支氣管壁一些良性病變引起的胸腔積液及肺

12、門、縱隔淋巴結腫大等，纖支鏡未能窺見確切腫瘤或僅見管壁狹窄、局部支氣管薄膜增厚、管壁局部隆起征象時單純刷檢或局部活檢往往易漏檢，應予支氣管針吸活檢術可彌補不足;對于肺周圍型病灶引起的胸腔積液還可采用經纖支鏡肺活檢即經氣管鏡透壁肺活檢(TBLB)，在X線或TC引導下進行可大大提高陽性率，彌補了其他活檢的不足;對于肺部感染性疾病、彌漫性或周圍型肺癌引起的胸腔積液，難以獲得病理依據時，支氣管肺泡灌洗ABL即利用纖支鏡向支氣管肺泡內注入生理鹽水并隨即抽取，收集肺泡表面滲液、檢查其細胞成分和可溶性物質的一種方法，灌洗部位通常在右中葉或左舌葉，每次2550ml，總量為100250ml，負壓吸引力為313k

13、Pa，回收量應在40%以上。因為癌細胞比正常細胞易脫落，纖支鏡檢查術后留痰更易獲取黏附在腫瘤表面及散落在其它部位的細胞，涵蓋面廣，避免了活檢組織取材中部位的局限性，以及組織的質、量不佳，如組織過小、有擠壓、混雜大量壞死出血等。所以，較好地運用痰脫落細胞學檢查，并與組織切片相結合，可較大限度地減少漏檢、提高胸腔積液的診斷率?？傊?，纖支鏡檢查可直接觀察到各種病變組織形態學表現以及能運用多種方法取得病理學診斷，是其它檢查手段所不及的，故纖支鏡檢查是鑒別診斷胸腔積液病因最有效的方法。且本組有5例膿栓阻塞致胸腔積液通過吸引和局部治療很快復張，故對各年齡組，對各種病因都應放寬檢查指征，力爭用纖支鏡明確病因

14、?！緟⒖嘉墨I】1 黃華麗.戊二醛浸泡消毒口腔器械致過敏性休克1例報告J.中華護理雜志，2006，33(2)：18.2 Menzies R, Charbonneau M. Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease J. Ann Intern Med，2004，114：271.3 韓智同，李風云.纖支鏡對胸腔積液的治療價值J.臨床肺科雜志，2006，8(9):55.4 胡東明，于春英.250例胸腔積液纖維支氣管鏡檢查結果分析J.中國內鏡雜志，2005，5(6):23-25.                    考試寶典-高分練兵場                揭秘論文“低價”根源           &