1、胸腔鏡治療惡性胸腔積液的護理(一)    摘要:報告自1997年2月至1998年12月，18例惡性胸腔積液患者施行胸腔鏡下滑石粉胸膜固定術的護理特點：加強心理護理；完善術前準備；術后密切觀察生命體征變化；加強呼吸道管理；采取胸腔負壓引流；降低手術并發癥等，為胸腔鏡胸膜固定術的護理提供經驗。 Key wordsMalignant pleural effusionsVideo-assisted thoracoscope surgery(VATS)PleurodesisNursing 惡性胸腔積液是惡性腫瘤侵及胸膜的常見晚期表現。傳統的診治方法是反復胸腔穿剌抽

2、液、胸腔內注藥等，但療效差，不良反應大(胸痛、發熱)，消除胸水的成功率低。我科自1997年2月至1998年12月，應用胸腔鏡術(VATS)對18例惡性胸水患者進行滑石粉胸膜固定術，取得滿意效果，現將護理體會介紹如下。 1臨床資料 本組男6例，女12例。肺癌胸膜轉移8例，乳腺癌胸膜轉移6例，惡性間皮瘤2例，卵巢癌和胃癌胸膜轉移各1例。年齡4574歲，平均62.8歲。大量胸腔積液(1000ml以上)15例；中等量積液(5001000ml)2例；少量積液(500ml以下)1例。血性積液16例；滲出性積液2例。單側積液17例；雙側積液1例。本組有16例伴有不同程度呼吸困難。 2治療效果 18例手術均在

3、全麻雙腔氣管插管下進行，健側肺通氣，術中吸盡胸液并作活檢，然后噴入滑石粉，使臟、壁層胸膜粘連固定，從而消除胸水。術后胸腔引流24h胸液量少于100ml后拔管。引流時間為48120h，平均76h。手術成功16例；2例未成功原因為術中見肺不能膨脹，雖噴入滑石粉，但術后胸腔引流液不減少，胸部X片見病肺不張而于術后第5天拔引流管。 本組無死亡，其中5例發熱在38.5左右，均于一周內消退。隨訪216個月，16例固定成功者隨訪無胸腔積液復發。 3護理 3.1術前護理 惡性胸腔積液是惡性腫瘤侵及胸膜的晚期表現。病程長，經反復胸腔穿刺抽液等處理后胸水仍不能得到控制，并且影響呼吸功能，伴有不同程度呼吸困難，極大

4、影響患者生活質量。因而患者大多悲觀絕望，失去了治療信心，雖然愿意接受VATS手術治療，但顧慮較多，擔心手術治療效果不佳。針對其心理特點，我們制定出相應的護理措施，在建立良好的信賴關系的基礎上，給予患者誠摯的安慰鼓勵。向患者講清胸腔鏡手術的機理、優點以及本科近來開展VATS的情況、效果。同時介紹同類手術病人與其認識，談體會，消除顧慮，堅定信心，使其愉快接受手術治療。在術前向病人和家屬做好宣教，將胸膜固定術基本原理、術前術后注意事項，向患者及家屬細致講解，認真解釋病人提出的各種問題，消除不安情緒，以取得最佳配合。并做好家屬工作，共同配合給予心理支持。 本組有16例患者術前因中、大量胸腔積液影響呼吸

5、功能，伴有不同程度呼吸困難，給予取半臥位，呼吸困難嚴重者，予氧氣吸入，注意觀察患者的呼吸情況，必要時協助醫師行胸腔穿刺抽液(本組有12例)，以改善呼吸困難。穿刺前根據穿刺部位協助患者取一合適、舒服的體位，胸腔穿刺應嚴格無菌技術操作，穿刺過程中密切注意面色、脈搏、呼吸情況，如有異常立即停止操作。每次抽液不超過1000ml。穿刺后注意有無復張性肺水腫的出現。本組12例無1例發生這種并發癥。 因患者屬晚期惡性腫瘤，病程長，經反復胸穿，大量蛋白質丟失，消瘦，全身情況差。術前進行三大常規和心、肝、肺、腎等重要臟器檢查；常規血氣分析；肺功能測定；評估病人對手術的耐受性。指導病人盡可能多進高蛋白、高熱量、富

6、有維生素易消化食物。改善營養狀況，提高對手術耐受性。對消瘦明顯、低蛋白血癥、血紅蛋白90g/L的患者給予靜脈補充脂肪乳劑、氨基酸、白蛋白等營養物質或輸入紅細胞。本 組有12例經過靜脈營養支持治療。 為使患者術后能順利恢復，預防肺部并發癥發生。術前我們向患者講解術后有效咳嗽及深呼吸的重要性，教會他們掌握有效咳嗽，深呼吸的方法。對有呼吸道感染者，給予霧化吸入，選用合理抗生素治療，積極控制感染。并在術前教會患者術后早期活動的方法。術前其它準備工作方法同全麻開胸術，如常規備皮、皮試、配血、床上排便練習等。 3.2術后護理 VATS手術采用雙腔氣管插管全身麻醉，術中健則肺通氣，因術中持續健肺通氣，非通氣

7、肺的持續灌流，使肺內分流增加，導致術后低氧血癥。1所以術后給予吸氧，持續血氧飽和度監測，定期取動脈血進行血氣分析，了解患者氧合狀態，有助于及時發現低氧血癥傾向。如出現低氧血癥，立即進行處理。術后心電監護和血壓監測，特別是對高齡和有心血管疾病患者應視為重點監護對象，并做好預防性護理。本組有3例患者發現心律失常，心肌缺血缺氧性改變，經及時處理后轉危為安。 全麻清醒后血壓、脈搏、呼吸平穩6h后取半臥位，有利于呼吸和引流，保持胸腔引流管通暢，定時擠壓引流管，觀察和記錄引流量、色。惡性胸腔積液行胸膜固定術后引流量通常較多，引流液多者，經胸引管注入順鉑100mg夾管1224h，必要時重復。待胸水消退，每天

8、少于100ml后拔除引流管。1崔英杰等對用滑石粉作胸膜固定術后胸腔引流管的處理是：術后第1天夾管，第2天開始引流。2我科初期有5例只行水封瓶引流，但引流時間在72120h(平均86h)。以后采用負壓(-0.78-0.98kPa)持續吸引，引流時間為4896h(平均76h)，引流時間明顯縮短。我們認為，術后負壓胸腔引流，能更完全將胸腔積液引流干凈，盡快使肺膨脹，使臟層和壁層胸膜緊密相貼，有利于粘連形成，縮短引流時間。 由于惡性胸腔積液，使患側肺膨脹不全，VATS手術中雙腔氣管插管全身麻醉，術中健肺通氣，使術側肺萎陷，因此為使術后患側肺盡快膨脹，全麻清醒后即開始鼓勵患者自行深呼吸、咳嗽排痰，待生命

9、體征穩定6h后取半臥位，并在止痛的基礎上，每2h協助患者坐起，拍背，并霧化吸入每日3次，利于氣道濕化排痰，保持呼吸道通暢。同時保證胸引管充分引流，及時排出胸腔內積液。每日檢查兩肺呼吸音，判斷肺膨脹、觀察患者呼吸困難改善情況。根據本組觀察，胸腔鏡手術由于對組織損傷少，切口小，術后疼痛較輕，多數患者可采用口服藥止痛，不需要肌注止痛藥。患者積極配合深呼吸，有效咳嗽，使肺膨脹良好，術后3天內呼吸困難得到明顯改善。2例術中肺不能膨脹者術后呼吸情況沒有改善。 用滑石粉噴灑作胸膜固定術后，本組5例(27%)發熱38.5左右，伴輕度胸痛，均于1周內消退和緩解。這種發熱是否由于機體對滑石粉反應，由于病例少，尚需進一步觀察。若體溫在38.5以上，給予物理或藥物降溫。降溫期間做好保暖，防止感冒，注意水電解質平衡。據報道術后偶