1、免疫功能受損患者肺炎病原學特點和抗感染策略免疫受損宿主免疫受損宿主immunocompromised hostICH 腫瘤腫瘤: : 發(fā)病率升高與治療進步發(fā)病率升高與治療進步 自身免疫性和其他免疫相關性疾病自身免疫性和其他免疫相關性疾病 器官移植突破和發(fā)展器官移植突破和發(fā)展 HIVHIVAIDSAIDS流行流行 感染是影響感染是影響ICHICH病程和預后的最重要因素，肺是感染的主病程和預后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。要靶器官。 宿主免疫功能感 染病原菌 抗菌藥物臨床常見的免疫損害臨床常見的免疫損害 1 1、各種原因引起的粒細胞減少或缺乏；、各種原因引起的粒細胞減少或缺乏；（1 1）、白

2、細胞減少癥（）、白細胞減少癥（leukopenialeukopenia）：外周血液白細胞計數(shù)）：外周血液白細胞計數(shù)低于低于4000/mm34000/mm3（2 2）、粒細胞減少癥（）、粒細胞減少癥（neutropenianeutropenia）：中性粒細胞計數(shù)）：中性粒細胞計數(shù)低于低于2 2000/mm3000/mm3（3 3）、粒細胞缺乏癥（）、粒細胞缺乏癥（agranulocytosisagranulocytosis）：中性粒細胞計數(shù)）：中性粒細胞計數(shù)低于低于500/mm3500/mm3 患者發(fā)生感染的危險性與粒細胞的數(shù)量、減少的時間和速患者發(fā)生感染的危險性與粒細胞的數(shù)量、減少的時間和速率

3、有關。率有關。臨床常見的免疫損害臨床常見的免疫損害2.2.接受免疫抑制治療者；接受免疫抑制治療者；3.3.器官移植后；器官移植后；4.4.自身免疫性疾病；自身免疫性疾病；5.5.放、化療；放、化療；6.6.有較嚴重的基礎疾病，如糖尿病、肝硬化等；有較嚴重的基礎疾病，如糖尿病、肝硬化等；7.7.長期糖皮質(zhì)激素應用者；長期糖皮質(zhì)激素應用者；。 免疫缺陷類型和常見病原菌免疫缺陷類型和常見病原菌免疫缺陷類型免疫缺陷類型診斷診斷肺部病原體肺部病原體常見疾病常見疾病體液免疫缺陷IgG500mg/dl肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌CVID、MM、CLL中性粒細胞減少Neutrophils2000cell/cu m

4、m金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、曲霉菌急性白血病、化療誘導的中性粒細胞減少、再生障礙性貧血、骨髓或干細胞移植術后T細胞免疫缺陷CD410d,異體的外周血造血干細胞移植，或者高劑量的激素應用，導管暴露PCP不清，潛伏感染激活，人與人之間傳播粒細胞減少10d，細胞免疫缺陷CMV，帶狀皰疹潛伏感染激活細胞免疫缺陷，如HIV或者異體的外周血造血干細胞移植呼吸道病毒人與人之間傳播不清淋巴細胞減少與感染淋巴細胞減少與感染長期糖皮質(zhì)激素應用患者定義長期糖皮質(zhì)激素應用患者定義非HIV免疫低下患者結(jié)核感染：大于等于15mg，大于4周；參考文獻：Denise Rossato Silva et al.Clinica

5、l characteristics and evolution of non-HIV-infected immunocompromised patients with an in-hospital diagnosis of tuberculosis. J Bras Pneumol. 2010;36(4):475-484長期糖皮質(zhì)激素應用患者定義長期糖皮質(zhì)激素應用患者定義非HIV免疫低下患者PCP感染大于20mg，大于30d 參考文獻：Diamantis P. Kofteridis et al.Predisposing factors, clinical characteristics and

6、outcome of Pneumonocystis jirovecii pneumonia in HIV-negative patients. J Infect Chemother 2014; 20:412-416.長期糖皮質(zhì)激素應用患者定義長期糖皮質(zhì)激素應用患者定義非HIV免疫低下患者PCP感染大于15mg強的松，大于3月參考文獻：P. Filltre .Pneumocystosis in non-HIV-infected immunocompromised patients.La Revue de mdecine interne 長期糖皮質(zhì)激素應用患者定義長期糖皮質(zhì)激素應用患者定義免疫低下

7、患者病毒感染免疫低下患者病毒感染大于等于大于等于10mg強的松，大于等于強的松，大于等于3周周Stuck在在meta分析中指出每日口服糖皮質(zhì)激素低于分析中指出每日口服糖皮質(zhì)激素低于10mg或者大于或者大于700mg，感染風險不會增加，感染風險不會增加；應用糖皮質(zhì)激素應用糖皮質(zhì)激素200/LCD4200/L細菌細菌結(jié)核（上肺空洞）結(jié)核（上肺空洞）CD4200/LPCP隱球菌結(jié)核（浸潤性，縱隔淋巴結(jié)腫大）CD4100/L弓形蟲CD410%,+:10%, :1%-15d+90d+60d+120d0+30dCVCCVC相關性感染相關性感染G-G-桿菌桿菌念珠菌或曲霉菌念珠菌或曲霉菌單純皰疹單純皰疹CM

8、V帶狀皰疹帶狀皰疹肺孢子蟲肺孢子蟲to 12 mth特發(fā)性肺炎特發(fā)性肺炎移植后不同時期病原特點移植后不同時期病原特點感染與時間的關系感染與時間的關系 分為：分為： 術后術后1 1月內(nèi)月內(nèi) 術后術后2 26 6月月 術后術后6 6月以上月以上 90與功能正常患者術后感染相同與功能正常患者術后感染相同 院內(nèi)感染或手術切口或吻合部位院內(nèi)感染或手術切口或吻合部位 根據(jù)移植手術選擇抗菌藥物，許多移植根據(jù)移植手術選擇抗菌藥物，許多移植 中心在移植后中心在移植后5天常規(guī)使用廣譜抗菌藥天常規(guī)使用廣譜抗菌藥 物進行預防。物進行預防。病毒（病毒（CMV、EBV）、）、PCP、曲霉菌、曲霉菌、分枝桿菌、李斯特菌和寄

9、生蟲感染等分枝桿菌、李斯特菌和寄生蟲感染等 患者情況良好：社區(qū)流行的感染患者情況良好：社區(qū)流行的感染 病毒感染：乙肝或丙肝、病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等等 機會感染：卡氏肺囊蟲、隱球菌腦膜炎、機會感染：卡氏肺囊蟲、隱球菌腦膜炎、 曲霉、諾卡菌、李斯特菌等。曲霉、諾卡菌、李斯特菌等。實體器官移植術后實體器官移植術后肺曲霉病：免疫缺陷密切相關免疫缺陷免疫缺陷病例數(shù)病例數(shù)%發(fā)病時外周血中性粒細胞計數(shù)10天63.33 發(fā)病前60天內(nèi)外周血中性粒細胞減少持續(xù)10天63.33 發(fā)病時正在接受免疫抑制劑治療105.56 發(fā)病前30天內(nèi)曾經(jīng)接受免疫抑制劑治療95.00發(fā)病時已持續(xù)應用糖皮質(zhì)激素3周以

10、上105.56 骨髓移植術后21.11 實體器官移植術后10.56 嚴重創(chuàng)傷或外科大手術后31.67ICH肺部感染的臨床特征肺部感染的臨床特征 起病緩急不一：大部分患者起病隱匿，病程較長，少數(shù)起病驟起病緩急不一：大部分患者起病隱匿，病程較長，少數(shù)起病驟急，病情兇險。急，病情兇險。 癥狀多變：發(fā)熱是最突出和最重要的臨床表現(xiàn)，偶可被激素掩癥狀多變：發(fā)熱是最突出和最重要的臨床表現(xiàn)，偶可被激素掩蓋或干擾。低氧、呼吸增快可能為早期的線索。蓋或干擾。低氧、呼吸增快可能為早期的線索。 癥狀與體征分離：發(fā)熱、干咳、呼吸困難明顯，但肺部體征不癥狀與體征分離：發(fā)熱、干咳、呼吸困難明顯，但肺部體征不明顯。明顯。IC

11、H肺部感染的臨床特征肺部感染的臨床特征臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型 激素激素/ /免疫抑制劑可干擾或掩蓋患者的臨床表現(xiàn)免疫抑制劑可干擾或掩蓋患者的臨床表現(xiàn) 發(fā)熱常為感染首發(fā)癥狀發(fā)熱常為感染首發(fā)癥狀 早期咳嗽的發(fā)生率僅早期咳嗽的發(fā)生率僅41%41%，多為干咳（，多為干咳（2/3-4/52/3-4/5） 肺部體征不明顯肺部體征不明顯 X X線表現(xiàn)與感染發(fā)展不同步，感染控制后表現(xiàn)可能更明顯線表現(xiàn)與感染發(fā)展不同步，感染控制后表現(xiàn)可能更明顯 X X線上以多葉病變?yōu)橹鳎g質(zhì)病變相對較多線上以多葉病變?yōu)橹鳎g質(zhì)病變相對較多肺部病變的肺部病變的CT表現(xiàn)表現(xiàn)局限性實變：局灶性、葉段分布局限性實變：局灶性、葉段分

12、布 細菌感染 分枝桿菌感染結(jié)節(jié)樣：伴或不伴空洞結(jié)節(jié)樣：伴或不伴空洞 單個或多發(fā)結(jié)節(jié)：膿血栓、真菌、分枝桿菌 實變或結(jié)節(jié)中出現(xiàn)空腔：曲霉菌、膿血栓、軍團菌 結(jié)節(jié)周圍毛玻璃樣病變（暈輪征）：曲菌肺部病變的肺部病變的CT表現(xiàn)表現(xiàn)彌漫性或間質(zhì)性改變彌漫性或間質(zhì)性改變 常見：常見：PCP（肺孢子菌肺炎）、CMV（巨細胞病毒）、VZV（水痘-帶狀皰疹病毒） 少見：少見：細菌、分枝桿菌、真菌 血行播散：血行播散：結(jié)核、真菌（組織胞漿菌或隱球菌）肺曲霉病肺曲霉病:免疫缺陷患者的常見影像免疫缺陷患者的常見影像免疫功能持續(xù)低下：血管侵襲性改變Halo sign肺梗死樣楔形實變影肺梗死樣楔形實變影多發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)結(jié)節(jié)免

13、疫功能重建空洞或空氣新月征空洞或空氣新月征慢性肺曲霉病慢性肺曲霉病Ball hole sign內(nèi)壁不規(guī)則的厚壁空洞內(nèi)壁不規(guī)則的厚壁空洞肺曲霉病肺曲霉病:免疫正常患者的常見影像免疫正常患者的常見影像慢性肺曲霉病空洞，伴或不伴空氣新月征Ball hole sign氣道播散性肺曲霉病細支氣管炎或支氣管肺炎樹芽征非對稱團片影或/和雙側(cè)向心性實變ICH與非與非ICH肺結(jié)核患者比較肺結(jié)核患者比較特征特征ICHICHNon-ICHNon-ICH病灶分布肺葉分布差異不明顯多為上葉尖后段、下葉背段形態(tài)學缺乏多形特征，常呈均勻一致片狀浸潤多形態(tài)特征肺內(nèi)播散多見少見肺外播散較多見少見空洞少見多見胸腔積液較常見少見非

14、非AIDS與與AIDS并并PCP臨床表現(xiàn)比較臨床表現(xiàn)比較臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)非非AIDSAIDSAIDSAIDS呼吸困難常見常見咳嗽常見常見進展速度快（7-21d）漸進（2-5w）低氧血癥嚴重缺乏胸片雙肺彌漫性間質(zhì)浸潤不對稱或雙側(cè)間質(zhì)浸潤對治療反應快慢復發(fā)少見經(jīng)常對再次治療反應好肺損傷治療副反應通常較輕常見，某些嚴重對免疫功能低下者感染強調(diào)四早對免疫功能低下者感染強調(diào)四早早期診斷早期診斷早期免疫重建早期免疫重建早期留取病原學標本早期留取病原學標本早期治療早期治療病原學病原學非創(chuàng)傷性診斷措施非創(chuàng)傷性診斷措施直接痰液檢查：涂片革蘭染色檢查；抗酸直接痰液檢查：涂片革蘭染色檢查；抗酸染色；直接涂片觀察；直

15、接涂片熒光顯微染色；直接涂片觀察；直接涂片熒光顯微鏡檢查；鏡檢查；痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)血培養(yǎng)血培養(yǎng)痰與尿中的細菌抗原的測定痰與尿中的細菌抗原的測定血清學及分子生物學檢測血清學及分子生物學檢測病原學病原學侵入性技術侵入性技術纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡 PSBPSB（保護性毛刷）（保護性毛刷） BALBAL（支氣管肺泡灌洗）（支氣管肺泡灌洗） TBBTBB（經(jīng)支氣管活檢）（經(jīng)支氣管活檢）CTCT引導下經(jīng)皮肺穿刺引導下經(jīng)皮肺穿刺胸腔鏡胸腔鏡開胸活檢開胸活檢文獻證據(jù)文獻證據(jù)-BALF的陽性率的陽性率所有患者所有患者HIVHIV干細胞移干細胞移植術后或植術后或化療化療實體瘤移實體瘤移植術后植術后其他免疫其他免疫受

16、損受損總數(shù)總數(shù)細菌（n，%） 202（48%）74（20%）45（26%）37（37%）358（34%）支原體（n，%）63（15%）001（1%）64（6%）真菌（n，%）1（0.2%）10（3%）6（4%）3（3%）20（2%）CMV（n，%）119（28%）45（12%）46（27%）23（23%）233（22%）其他病毒37（9%） 16（4%）23（13%）7（7%）83（8%）總數(shù)110（26%）13（4%）25（15%）8（8%）156（15%）420374173991066JRS-免疫受損患者（免疫受損患者（HAP）診療流程）診療流程粒細胞減少體液免疫缺陷細胞免疫缺陷（1）血液

17、系統(tǒng)惡性腫瘤（2）放療或化療（3）藥物誘發(fā)（1）血液系統(tǒng)惡性腫瘤（2）脾切除術后（3）應用抗CD20抗體（1）HIV患者，CD4計數(shù)200cells/uL（2）應用免疫抑制劑；（3）應用抗腫瘤制劑；（4）血液系統(tǒng)惡性腫瘤；（5）DM，腎衰（6）應用生物制劑（比如，TNF-）JRS-免疫受損患者（免疫受損患者（HAP）診療流程）診療流程粒細胞減少體液免疫缺陷細胞免疫缺陷曲霉菌肺炎球菌流感嗜血桿菌奴卡菌結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌隱球菌MRSA銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌大腸埃希菌+免疫受損患者（免疫受損患者（HAP）診療流程）診療流程影像學示局部浸潤影初始治療無效或者在抗感染過程中出現(xiàn)肺炎耐藥細菌性

18、肺炎需要考慮：銅綠假單胞菌；沙雷氏菌；曲霉菌；隱球菌；放射線菌；奴卡菌；軍團菌；結(jié)核桿菌；非結(jié)核分枝桿菌；免疫受損患者（免疫受損患者（HAP）診療流程）診療流程粒細胞減少體液免疫功能缺陷細胞免疫功能缺陷若合并彌漫性肺疾病需要考慮：曲霉菌；PCP；CMV；結(jié)核分枝桿菌PCP；CMV；結(jié)核分枝桿菌；非結(jié)核分枝桿菌；隱球菌；奴卡菌；HSV；RSV；水痘-帶狀皰疹；腺病毒；副流感病毒；軍團菌；肺炎球菌肺炎球菌；流感嗜血桿菌；奴卡菌治療效果不佳，需要考慮若治療效果不佳免疫受損患者（免疫受損患者（HAP）診療流程）診療流程局部浸潤影彌漫浸潤影痰涂片；痰培養(yǎng)（細菌、分枝桿菌）胸片血培養(yǎng)尿抗原（軍團菌或隱球菌

19、）胸部CT（HRCT）BAL+TBLBCMV 抗原呼吸道分泌物分枝桿菌，PCP，HSV PCR檢測或病毒分離血清抗原測試（隱球菌，曲霉菌）G試驗，內(nèi)毒素測定CD4計數(shù)治療效果不佳時需要TBLB或者聯(lián)合外科肺活檢ICHICH抗生素治療的基本要素抗生素治療的基本要素廣譜高效安全性高參考文獻： 3. 戴自英主編，實用抗菌藥物學.上海：上海科學技術出版社.第三版2000：98-101 ICH肺部浸潤影的處理原則肺部浸潤影的處理原則 免疫功能輕度低下的病人，常規(guī)處理，可等到培養(yǎng)及藥敏結(jié)果免疫功能輕度低下的病人，常規(guī)處理，可等到培養(yǎng)及藥敏結(jié)果治療治療 中重度低下的病人，一旦懷疑感染存在，必須馬上開始經(jīng)驗性

20、中重度低下的病人，一旦懷疑感染存在，必須馬上開始經(jīng)驗性治療，在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后再進行針對性治療治療，在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后再進行針對性治療 中重度低下的病人，若體溫超過中重度低下的病人，若體溫超過，且除外其他原因，則應先，且除外其他原因，則應先考慮感染之可能性，需立即進行經(jīng)驗性治療考慮感染之可能性，需立即進行經(jīng)驗性治療 盡可能糾正同時存在的免疫缺陷盡可能糾正同時存在的免疫缺陷ICH肺部感染經(jīng)驗性藥物治療肺部感染經(jīng)驗性藥物治療 綜合考慮患者免疫功能低下的：綜合考慮患者免疫功能低下的： 時間時間 特定因素特定因素 各單位病原菌流行情況各單位病原菌流行情況 抗生素應選廣譜、強效、低毒、感染部位有

21、效濃度高的殺菌抗生素應選廣譜、強效、低毒、感染部位有效濃度高的殺菌劑劑 宜足量、靜脈給藥宜足量、靜脈給藥粒細胞減少與抗感染治療病原菌病原菌直接治療直接治療劑量劑量肺炎鏈球菌青霉素G45Mio Units耐藥肺鏈(MIC2ug/L)頭孢曲松左氧氟沙星莫西沙星12g1500-750mg1400mg金黃色葡萄球菌MRSA苯唑青霉素萬古霉素+利福平利奈唑胺62g21g+1600mg2600mg肺炎克雷伯桿菌，ESBL亞胺培南/西司他汀美羅培南31g31g銅綠假單胞菌哌拉西林/他唑巴坦+環(huán)丙沙星哌拉西林/他唑巴坦+美羅培南34g+3400mg34g+31g不動桿菌屬亞胺培南/西司他汀阿莫西林/舒巴坦31

22、g33g軍團菌左氧氟沙星1750mg時間：器官移植術后時間：器官移植術后 經(jīng)驗性治療選用強有效、廣譜的殺菌劑：經(jīng)驗性治療選用強有效、廣譜的殺菌劑： 如疑如疑G+G+球菌早期選用萬古，考慮球菌早期選用萬古，考慮G-G-桿菌尤其是銅綠假單胞桿菌尤其是銅綠假單胞菌選用頭孢他啶或吡肟菌選用頭孢他啶或吡肟 或亞胺培南或亞胺培南氨基苷類氨基苷類 對確診的病人進行治療對確診的病人進行治療經(jīng)驗性用藥基本原則經(jīng)驗性用藥基本原則造血干細胞移植術后預防感染策略感染感染首選首選其他選擇其他選擇細菌靜脈注射免疫球蛋白肺炎球菌12月，24月注射肺炎球菌疫苗流感嗜血桿菌12月，14月，24月注射流感嗜血桿菌B疫苗分枝桿菌異

23、煙肼 300mg/天曲霉菌泊沙康唑 200mg tid伏立康唑/伊曲康唑/棘白菌素念珠菌氟康唑 400mg qd棘白菌素PCPTMP/SMZ 2片 qd或3次/周氨苯砜/戊烷瞇氣霧劑CMV5mg/kg bid 7-14d，其后5mg/kg qd 5d膦甲酸/伐昔洛韋RSVRSV免疫球蛋白 750mg/kg/月利巴韋林流感病毒流感疫苗，6月后重復金剛烷胺時間：骨髓移植后時間：骨髓移植后 3030天以內(nèi)天以內(nèi)-真菌感染真菌感染-具有針對曲霉的抗真菌藥物具有針對曲霉的抗真菌藥物 3O3O100100天天-病毒特別是病毒特別是CMV CMV 100100天后天后 -病毒、包膜菌病毒、包膜菌 抗真菌治療

24、非常重要，抗真菌治療非常重要，CMV有病毒復制依據(jù)時立即給予治療，監(jiān)測重要有病毒復制依據(jù)時立即給予治療，監(jiān)測重要特定因素：長程激素治療特定因素：長程激素治療 真菌：針對曲霉真菌：針對曲霉 陽性球菌：針對陽性球菌：針對MRSA MRSA 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 混合感染混合感染 卡氏肺孢子菌肺炎卡氏肺孢子菌肺炎Chest. 2003;123:488-498 感染部位抗生素濃度不夠感染部位抗生素濃度不夠 感染部位未切開引流、有壞死組織等感染部位未切開引流、有壞死組織等 診斷有誤，如非感染性發(fā)熱診斷有誤，如非感染性發(fā)熱 產(chǎn)生對抗菌藥物耐藥產(chǎn)生對抗菌藥物耐藥 出現(xiàn)二重感染等等出現(xiàn)二重感染等等注意尋找

25、療效不好的原因注意尋找療效不好的原因 藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案：對免疫功能極度低下者，治療方案調(diào)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案：對免疫功能極度低下者，治療方案調(diào)整不能完全根據(jù)體外藥敏結(jié)果，只能根據(jù)檢出的病原菌調(diào)整治整不能完全根據(jù)體外藥敏結(jié)果，只能根據(jù)檢出的病原菌調(diào)整治療療 如痰培養(yǎng)陰性而治療后有效，可繼續(xù)用原治療方案如痰培養(yǎng)陰性而治療后有效，可繼續(xù)用原治療方案 如病情無好轉(zhuǎn)或反見惡化，應作進一步的病原檢查、選用以往如病情無好轉(zhuǎn)或反見惡化，應作進一步的病原檢查、選用以往未曾使用的抗微生物藥物未曾使用的抗微生物藥物調(diào)整治療方案原則調(diào)整治療方案原則治療ICH肺部感染藥物的選擇 正確的診斷：前提正確的診斷：前提 循

26、證依據(jù)：保證循證依據(jù)：保證 藥理、藥效、毒理：基礎藥理、藥效、毒理：基礎 宿主的病理生理狀況：重要的參考宿主的病理生理狀況：重要的參考 醫(yī)療決策：藝術醫(yī)療決策：藝術病例病例1：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院 姓名：劉姓名：劉XX XX 性別：男性別：男 年齡：年齡：5858歲歲 入院時間：入院時間： 主訴：呼吸困難、咳嗽、咳痰伴發(fā)熱主訴：呼吸困難、咳嗽、咳痰伴發(fā)熱6 6天；天； 既往心臟移植術后既往心臟移植術后4 4月余，口服月余，口服“強的松強的松10mg bid10mg bid，他克莫司，他克莫司 2mg 2mg bidbid，驍悉，驍悉 0.75g bid0.75g bid； 血氣分析：，血氣分析：

27、，SO2 97%;SO2 97%; 血常規(guī)：血常規(guī)： WBC WBC 10109 9/L/L，Neut 95%Neut 95%，HGB 137g/LHGB 137g/L，Lym Lym 10109 9/L /L ； CRP 16mg/dlCRP 16mg/dl；PCT PCT ；ESR 54mm/hrESR 54mm/hr G G試驗試驗 ；GMGM試驗試驗 。病例病例1：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院 時間：時間： 結(jié)果：支氣管粘膜正常；結(jié)果：支氣管粘膜正常； 灌洗：右肺中葉內(nèi)側(cè)段：灌洗：右肺中葉內(nèi)側(cè)段：60ml60ml，回收，回收30ml30ml。 痰病原學（痰病原學（- -）；）； BALFBALF

28、基因芯片和病毒檢測：基因芯片和病毒檢測：CMVCMV和肺孢子菌（和肺孢子菌（+ +）；）； BALF GBALF G試驗試驗 ；GM 0.814GM 0.814； 血清血清G G試驗試驗 ；GM GM ；病例病例1：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院 更換治療：更昔洛韋和磺胺。更換治療：更昔洛韋和磺胺。 出院日期：在院狀態(tài)。出院日期：在院狀態(tài)。病例病例2：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院 姓名：陳姓名：陳XX 性別：女性別：女 年齡：年齡：54歲歲 入院日期：入院日期：2016-9-8 醫(yī)院：中日友好醫(yī)院呼吸四部醫(yī)院：中日友好醫(yī)院呼吸四部 入組號：入組號：001-0022 灌洗：灌洗：A組組病例病例2：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院

29、主訴：主訴：患者主因發(fā)熱患者主因發(fā)熱28天，全身廣泛皮疹天，全身廣泛皮疹23天天 既往：干燥綜合征病史既往：干燥綜合征病史4年余，服用激素、白芍總苷治療年余，服用激素、白芍總苷治療（具體不詳）。（具體不詳）。 入院查體：入院查體：T 37.1 P 140次次/分分 R 20次次/分分 BP 123/86mmHg，神志清楚，雙肺散在哮鳴音，心律齊，腹軟，雙下，神志清楚，雙肺散在哮鳴音，心律齊，腹軟，雙下肢不腫；肢不腫； 血氣分析血氣分析：PH PH ，PCO2 PCO2 27.8mmHg,PO2 114mmHg27.8mmHg,PO2 114mmHg，SO2 SO2 98.9%98.9%（鼻導管

30、吸氧（鼻導管吸氧2L/分分）。）。胸部胸部CT治療經(jīng)過治療經(jīng)過 給予泰能聯(lián)合哌拉西林舒巴坦、更昔洛韋治療患者仍有發(fā)熱；給予泰能聯(lián)合哌拉西林舒巴坦、更昔洛韋治療患者仍有發(fā)熱； 血常規(guī)：血常規(guī)：109/L109/L，109/L 109/L ，HGB 84g/LHGB 84g/L，109/L 109/L ； ；ESR ESR 74mm/hr74mm/hr； GMGM試驗試驗 。 T T淋巴細胞亞群：淋巴細胞亞群：CD4+TCD4+T細胞：細胞：138cell/ul138cell/ul；CD8+TCD8+T細胞：細胞：59cell/ul59cell/ul；。支氣管鏡檢查和病原學支氣管鏡檢查和病原學 時

31、間：時間： 結(jié)果：左肺下葉背段支氣管開口處少量分泌物；結(jié)果：左肺下葉背段支氣管開口處少量分泌物； 灌洗：左肺下葉基底段：灌洗：左肺下葉基底段：120ml120ml，回收，回收40ml40ml。 痰病原學（痰病原學（- -）；）； BALFBALF真菌培養(yǎng)：黃曲霉菌；真菌培養(yǎng)：黃曲霉菌； BALF GBALF G試驗試驗 （- -）；）；GM ug/LGM ug/L； 血清血清G G試驗試驗 （- -）；）；GM GM （- -）；）； 病毒（病毒（- -）。）。預后預后 患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)感染性患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)感染性休克（細菌感染），休克（細菌感染），腎功能衰腎功能衰竭，凝血功能障礙

32、，消化道出血竭，凝血功能障礙，消化道出血；病情重，對癥支持治療效果；病情重，對癥支持治療效果不佳。不佳。 予予自動出院。自動出院。GM實驗與曲霉菌實驗與曲霉菌 年歐洲癌癥研究和治療組織和侵襲性真菌感染協(xié)作組和美年歐洲癌癥研究和治療組織和侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反應和感染病研究院真菌病研究組（國國立變態(tài)反應和感染病研究院真菌病研究組（）在修訂后的）在修訂后的“侵襲性真菌病定義侵襲性真菌病定義”中，試驗可應用于支氣中，試驗可應用于支氣管灌洗液標本作為擬診（）標準之一。管灌洗液標本作為擬診（）標準之一。， ，（）：GM實驗與曲霉菌實驗與曲霉菌 等報道在心、肺移植患者中，采用等報道在心、肺移

33、植患者中，采用0.0.為折點時為折點時，血清試驗診斷侵襲性曲霉菌病的敏感度和特異度為和，血清試驗診斷侵襲性曲霉菌病的敏感度和特異度為和，和分別為和。，和分別為和。 中試驗的敏感度和特異度均為。中試驗的敏感度和特異度均為。 將折點設為將折點設為. .，的試驗敏感度為，特異度，的試驗敏感度為，特異度為，為，為，且比其他方法提為，為，為，且比其他方法提前數(shù)天到周診斷侵襲性肺曲霉菌病。前數(shù)天到周診斷侵襲性肺曲霉菌病。， ，：2016 IDSA- IA 診斷：診斷：半乳糖甘露聚糖（半乳糖甘露聚糖（GM）檢測）檢測GM 檢測對于建立早期診斷是一項有檢測對于建立早期診斷是一項有效的輔助檢查，尤其當用于感染高

34、危效的輔助檢查，尤其當用于感染高危患者的系列篩查時。患者的系列篩查時。2008 IDSA 指南指南對于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫對于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、瘤、HSCT），推薦使用血清和支氣），推薦使用血清和支氣管肺泡灌洗液（管肺泡灌洗液（BAL）中的）中的 GM， 作為診斷作為診斷 IA 的精確標志物（強烈推的精確標志物（強烈推薦；證據(jù)級別高）薦；證據(jù)級別高）2016 IDSA 指南指南鑒于多項研究證實對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤或鑒于多項研究證實對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤或 HSCT患者，血清患者，血清 GM 檢測敏感性高檢測敏感性高（約（約70%），）， 2016 IDSA 指南強烈推薦指南

35、強烈推薦 GM 檢測作為診斷檢測作為診斷 IA 的精確標志物的精確標志物2016 IDSA- IA 診斷：診斷：GM 檢測檢測對于粒缺患者，最適的診斷原則是血對于粒缺患者，最適的診斷原則是血GM/2次次/周周+影像影像/聯(lián)合其他生物標記物聯(lián)合其他生物標記物對于接受抗真菌治療或預防性治療的患者，對于接受抗真菌治療或預防性治療的患者，血清血清GM作為篩查工具，預測價值不佳，大作為篩查工具，預測價值不佳，大多數(shù)檢測結(jié)果是假陽性多數(shù)檢測結(jié)果是假陽性BAL 檢測檢測GM，與培養(yǎng)相比，敏感性超過，與培養(yǎng)相比，敏感性超過70%，即使是在接受抗真菌治療的情況下，即使是在接受抗真菌治療的情況下不建議不建議對接受

36、抗真菌治療或預對接受抗真菌治療或預防性治療的患者常規(guī)篩查血液防性治療的患者常規(guī)篩查血液 GM，但可對這類患者的支氣，但可對這類患者的支氣管鏡樣本檢測管鏡樣本檢測 GM（強烈推薦；（強烈推薦；證據(jù)級別高）證據(jù)級別高）不建議對不建議對 SOT 接受者或慢接受者或慢性肉芽腫性疾病（性肉芽腫性疾病（CGD）患）患者篩查者篩查 GM（強烈推薦；證（強烈推薦；證據(jù)級別高）據(jù)級別高）對于對于實體器官移植（實體器官移植（SOT） 接受者，接受者，GM檢測的敏感性降低到檢測的敏感性降低到20%左右左右對于對于CGD患者，患者，GM檢測常出現(xiàn)假陰性檢測常出現(xiàn)假陰性病例病例3：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院 姓姓 名：周名：周

37、XX XX 性性 別：男別：男 年年 齡：齡：4545歲歲 住院日期：住院日期：2016-07-212016-07-21 主訴：淋巴瘤放療后間斷咳嗽、喘憋主訴：淋巴瘤放療后間斷咳嗽、喘憋4 4月。月。 既往史：既往史：6 6月前診斷為月前診斷為 “彌漫性大彌漫性大B B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤”，行，行R-CHOPR-CHOP方案化療方案化療2 2個周期，后于個周期，后于4 4月月1111日日-15-15日入醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院行日入醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院行第第3 3周期化療，周期化療，R-CHOR-CHO方案；患者繼續(xù)按囑行第方案；患者繼續(xù)按囑行第5 5、6 6次化療，方次化療，方案更換為吉西他濱案更換為吉西

38、他濱+ +異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺+ +地塞米松片地塞米松片+ +順鉑。順鉑。病例病例3：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院 血氣分析：血氣分析：PH 7.41,PaO2 82mmHg,PaCO2 38.1mmHg,SaO2 PH 7.41,PaO2 82mmHg,PaCO2 38.1mmHg,SaO2 96.2%(96.2%(未吸氧未吸氧) )； 血常規(guī)：白細胞總數(shù)血常規(guī)：白細胞總數(shù)4.264.26* *109/L109/L、中性粒細胞總數(shù)、中性粒細胞總數(shù)3.83.8* *109/L109/L、淋巴細胞總數(shù)、淋巴細胞總數(shù)0.280.28* *109/L109/L、中性粒細胞百分數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)89.1%89

39、.1%、血紅蛋白、血紅蛋白99g/L99g/L、血小板、血小板430430* *109/L109/L； ESR71mm/hESR71mm/h，CRP 31mg/L,D-CRP 31mg/L,D-二聚體定量二聚體定量； G G試驗試驗，GMGM試驗：試驗：； 血腫血腫標：標：CA125CA125：, ,余（余（- -）。）。病例病例3：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院治療經(jīng)過治療經(jīng)過 7 7月月2727日肺穿刺物活檢示：肺組織實變，大量纖維組織增生，伴大片日肺穿刺物活檢示：肺組織實變，大量纖維組織增生，伴大片壞死，未見壞死，未見B B細胞淋巴瘤累及，銀染及細胞淋巴瘤累及，銀染及PASPAS染色見隱球菌。染色見

40、隱球菌。 7 7月月2828日行腰椎穿刺術，抽出清亮腦脊液，留取標本分送腦脊液常規(guī)：日行腰椎穿刺術，抽出清亮腦脊液，留取標本分送腦脊液常規(guī)：外觀：無色透明，蛋白（外觀：無色透明，蛋白（- -），細胞總數(shù)），細胞總數(shù)8/mm38/mm3，白細胞數(shù)，白細胞數(shù)2/mm3 ;2/mm3 ; 生化生化: :糖：糖：3.73mmoL/L,3.73mmoL/L,氯：氯：123mmoL/L123mmoL/L、蛋白定量：；、蛋白定量：； 隱球菌涂片、染色（隱球菌涂片、染色（- -） 真菌培養(yǎng)、隱球菌抗原乳膠凝集試驗結(jié)果（真菌培養(yǎng)、隱球菌抗原乳膠凝集試驗結(jié)果（- -）。）。患者分組患者分組治療方案治療方案療程療程

41、證據(jù)證據(jù)合并輕到中度肺隱球菌病的免疫抑制患者合并輕到中度肺隱球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正常患者和免疫功能正常患者氟康唑氟康唑(每日每日400 mg)6-12個月個月B-III合并重度肺隱球菌病的免疫抑制患者合并重度肺隱球菌病的免疫抑制患者a和免和免疫功能正常患者疫功能正常患者同同CNS疾病疾病12個月個月B-III非腦膜、非肺部隱球菌病患者非腦膜、非肺部隱球菌病患者 隱球菌血癥患者隱球菌血癥患者同同CNS疾病疾病12個月個月B-III CNS疾病被排除、無真菌血癥、僅有疾病被排除、無真菌血癥、僅有1個個部位感染、無免疫抑制危險因素的患者部位感染、無免疫抑制危險因素的患者氟康唑每日氟康唑每日

42、400 mg6-12個月個月B-III圖5病例病例4：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院姓名：魯XX性別：男年齡：48歲入院日期：2015-12-18主訴：間斷皮疹、發(fā)熱4月，咳嗽、咳痰1月，皮膚鞏膜黃染2天既往“成人still病”，給予潑尼松30mg bid（）治療，后（）調(diào)整為醋酸潑尼松 20mg tid po，上述癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后規(guī)律口服醋酸潑尼松 20mg tid po治療。74病例病例4：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院；血常規(guī)示： WBC 13.0109/L，Neut 49.8%，PLT 295109/L;肝功能示：ALT 345U/L，AST 316U/L，；G 實驗 ；GM實驗 0.19pg/ml;胸

43、部CT示（）：雙肺炎癥，雙下肺結(jié)節(jié)，肺部真菌合并細菌感染。病例病例4：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院病例病例4：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌菌痰培養(yǎng)：奴卡菌痰培養(yǎng)：奴卡菌病例病例4：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院予泰能、阿米卡星、磺胺、米諾環(huán)素等治療后好轉(zhuǎn)。復查肺部CT（）病例病例5：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院性別：男年齡：32歲入院時間： 2016-10-30主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2月既往患者急性髓系白血病M2型行骨髓穿刺確診6月，給予HA等方案化療后效果不佳，目前口服BCL-2抑制劑venetoclax靶向藥物治療。病例病例5：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院胸部胸部CT（2016-9-17）病例病例5：中日醫(yī)院：中日醫(yī)院時間WBCNeutLymHGBPLT2016-11-20.980.050.9070242016-11-140.820.060.7157162016-