1、北京城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用結算支付明細表附件1定點醫療機構對持社保卡結算費用的參保人員提供的材料提供材料要求普通門(急)診1、處方底方1、使用“費別”為“醫保”的處方，為參保人員開具符合醫療保險報銷規定藥品；2、處方應有定點醫療機構名稱；3、逐項填寫各項內容，字跡清晰，書寫規范，機打處方必須有醫師簽名或加蓋專用簽章；4、診斷及病情摘要與用藥相符；5、提供藥品收費清單或在處方上逐藥劃價；6、開取“毒麻藥品”使用“毒麻處方”；7、急診應使用急診處方。-22-2、收費票據1、必須使用計算機打印的“北京市醫療門診收費票據”或“中央醫療門診收費票據”或“中國人民解放軍醫療門診收費票據”或“中國

2、人民武裝警察部隊醫療門診收費票據”或“北京增值稅普通發票”，加蓋定點醫療機構收費章；2、機打票據手寫無效。3、檢查、治療費用明細1、定點醫療機構應附所有費用明細；2、費用明細可機打或手寫，亦可為科室收費清單；3、機打明細不需加蓋收費章，手寫明細及科室收費清單應有填寫人簽字，并加蓋收費章。4、北京市醫療保險轉診（院）單（見表6-1）由轉出定點醫療機構提供。-3% 一普通住院1、北京市醫療保險住院費用清單（見表6-4）2、北京市醫療保險住院類費用結算單（見表6-5)3、收費票據加蓋定點醫療機構收費章。加蓋定點醫療機構醫療保險辦公室JpLo1、必須使用計算機打印的“北京市醫療住院收費票據”或“中央醫

3、療住院收費票據”或“中國人民解放軍醫療住院收費票據”或“中國人民武裝警察部隊醫療住院收費票據”或“北京市增值稅發票”；2、加蓋定點醫療機構收費章;3、機打票據手寫無效。-26 -4、出院診斷證明寫明本次住院期間的所有診斷。5、北京巾醫療保險轉診（院）單由轉出定點醫療機構提供。6、北京市城鄉居民基本醫療保險特殊病定額管理結算明細表（見表6-6）特殊病定額付費結算時，定點醫療機構提供。急診留觀1、收費票據1、必須使用計算機打印有“急診留觀”字樣的收費票據；2、其他要求同普通門（急）診。2、北京市醫療保險加蓋定點醫療機構醫療保險辦公室住院類費章。用結算單3、急診留 觀證明4、北京市說明患者留觀原因，

4、并標明留觀起 止日期。由轉出定點醫療機構提供。1、處方底 方2、收費票 據3、北京市 醫療保險 住院類費 用結算單醫療保險轉診（院）單要求同普通門（急）診。1、必須使用計算機打印有“門診特殊病”字樣的收費票據；2、其他要求同普通門（急）診。1、加蓋定點醫療機構醫療保險辦公至早；2、表單中“費用發生時段”必須采集。4、北京市醫療保險特殊病定特殊病定額付費結算時，定點醫療額管理費機構提供。用結算明細表1、處方底方要求同普通門（急）診2、收費票 據3、北京市 醫療保險 住院類費 用結算單4、診斷證 明1、必須使用計算機打印有“家庭病床”字樣的收費票據；2、其他要求同普通門（急）診。1、加蓋“家床”章

5、；2、表單中“費用發生時段”必須采集。1、要求寫明疾病診斷及建床起止時間；2、必須加蓋“家床”章。5、北京市醫療保險轉診（院）單由轉出定點醫療機構提供。附件2定點醫療機構對全額墊付費用的參保人員提供的材料提供材料要求普通門（急）診1、處方底方同實時結算普通門（急）診要求。2、收費票據3、檢查、治療費用明細4、北京市醫療保險轉診（院）單5、急診診斷證明診斷與就醫時病情一致。普通住院1、住院費用結算單1、定點醫療機構HIS系統打印；2、加蓋定點醫療機構收費章。2、收費票據1、使用計算機打印收費票據，同實時結算要求；2、全額住院費用，加蓋定點醫療機構收費章。3、出院診斷證明寫明本次住院期間的所有診斷

6、。4、北京巾醫療保險轉診（院）單由轉出定點醫療機構提供。5、外院檢查治療證明（見表6-2）患者住院期間到外院檢查治療時需提供，加蓋定點醫療機構醫療保險辦公室章。急診留觀1、處方底方向普通門（急）診要求。2、收費票據3、檢查、治療費用明細4、急診留觀證明說明患者留觀原因，并標明留觀起止日期。5、北京巾醫療保險轉診（院）單向普通門（急）診要求。門診特殊病1、處方底方門診特殊病范圍內外項目、藥品，應分別出具處方、收費票據，其他要求向普通門（急）診。2、收費票據3、檢查、治療費用明細?庭1、處方底方加蓋“家床”章，其他要求同普通2、收費票據門（急）診3、檢查、治療費用明細1、要求寫明疾病診斷及建床起止

7、4、診斷證明時間；2、必須加蓋“家床”章。5、北京市醫療保險轉診由轉出定點醫療機構提供。（院）單備注：以上住院類費用均需提供“北京市醫療保險費用全額結賬證明（見表6-3）”，加蓋定點醫療機構醫療保險辦公室章。附件3定點醫療機構向醫保經辦機構申報費用時提供的材料提供材料要求普通門（急）診1、北京市城鄉居民基本醫療保險門（急）診醫療費用申報結算明細表（見表6-7）加蓋定點醫療機構收費章。2、結算數據定點醫療機構通過網絡上傳或報盤形式向所屬區醫保經辦機構申報。普通住院1、北京市醫療保險住院費用清單加蓋定點醫療機構收費章。2、北京市城鄉居民基本醫療保險住院類醫療費用申報結算明細表（見表6-8）加蓋定點

8、醫療機構收費章。3、北京巾城鄉居民基本醫療保險特殊病定額管理結算明細表特殊病定額付費結算時，定點醫療機構提供。4、結算數據定點醫療機構通過網絡上傳或報盤形式向所屬區醫保經辦機構申報。5、外院檢查、治療相關資料1、收費票據復印件；2、檢查、治療費用明細復印件。6、出院診斷證明寫明本次住院期間的所有診斷。7、北京市醫療保險轉診（院）單由轉入定點醫療機構提供。急診留觀1、北京巾醫療保險住院類費用清單1、加蓋定點醫療機構收費章；2、不允許出現手寫項目，不允許涂改。2、北京巾城鄉居民基本醫療保險住院類醫療費用申報結算明細表加蓋定點醫療機構收費章。3、結算數據同普通門（急）診。4、急診留觀證明說明患者留觀

9、原因，并標明留觀起止日期。5、北京市醫療保險轉診（院）單由轉入定點醫療機構提供。門診特殊病1、北京市醫療保險住院類費用清單1、加蓋定點醫療機構收費章；2、不允許出現手寫項目，不允許涂改。2、北京巾城鄉居民基本醫療保險住院類醫療費用申報結算明細表加蓋定點醫療機構收費章。3、結算數據同普通門（急）診。4、北京巾城鄉居民基本醫療保險特殊病定額管理結算明細表特殊病定額付費結算時，定點醫療機構提供。家庭病床1、北京市醫療保險住院類費用清單1、加蓋定點醫療機構收費章；2、不允許出現手寫項目，不允許涂改。2、北京市城鄉居民基本醫療保險住院類醫療費用申報結算明細表加蓋定點醫療機構收費章。3、結算數據同普通門（

10、急）診。4、診斷證明1、要求寫明疾病診斷及建床起止時間；2、必須加蓋“家床”章。5、北京市醫療保險轉診（院）單由轉入定點醫療機構提供。附件4社保所向醫保經辦機構申報費用時提供的材料普通門（急）診1、社保卡；2、處方底方（急診需提供急診處方底方）；3、收費票據；4、檢查、治療費用明細；5、北京市醫療保險轉診（院）單；6、急診診斷證明；7、北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用審核表（見表6-9）,北京巾城鄉居民基本醫療保險（門診上傳）費用審核表（見表6-10）;8、北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用明細表（見表6-11）;9、報盤文件。普1、社保卡；2、收費票據；3、出院診斷證明；通住院4、

11、北京市醫療保險轉診（院）單；5、外院檢查治療證明；6、北京市醫療保險費用全額結賬證明；7、北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用審核表，北京市城鄉居民基本醫療保險（門診上傳）費用審核表；8、北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用明細表；9、報盤文件。急診留觀1、社保卡；2、處方底方；3、收費票據；4、檢查、治療費用明細；5、急診留觀證明；6、北京市醫療保險轉診（院）單；7、北京市醫療保險費用全額結賬證明；8、北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用審核表，北京市城鄉居民基本醫療保險（門診上傳）費用審核表；9、北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用明細表；10、報盤文件。門診特殊病1、社保卡；2、

12、處方底方；3、收費票據；4、檢查、治療費用明細；5、北京市醫療保險費用全額結賬證明；6、北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用審核表，北京市城鄉居民基本醫療保險（門診上傳）費用審核表；7、北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用明細表；8、報盤文件。家庭病床1、社保卡；2、處方底方；3、收費票據；4、檢查、治療費用明細；5、診斷證明；6、北京市醫療保險轉診（院）單；7、北京市醫療保險費用全額結賬證明；8、北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用審核表，北京市城鄉居民基本醫療保險（門診上傳）費用審核表；9、北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用明細表；10、報盤文件。異地費用1、社保卡；2、住院費用

13、結算單；3、收費票據；4、外埠定點醫療機構的出院診斷證明；5、轉診轉院單；6、外院檢查治療證明；7、北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用審核表；8、北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用明細表；9、報盤文件。附件5向社保所向定點醫療機構加蓋區醫保經 辦機構章。定點醫療機構 可從院端直接 下載，經辦機構 不再打印此表， 其中拒付項目 及原因應詳細 描述。醫保經辦機構審核結算醫療費用后需提供的材料提供材料要求1、北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用結算支付明細表（見表6-12）2、北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用審批表（見表6-13）1、北京市城鄉居民基本醫療保險門（急）診醫療費用結算支

14、付明細表（見表6-14）2、北京市城鄉居民基本醫療保險門（急）診醫療費用拒付（追回、補支）明細表（見表6-15）1、北京市城鄉居民基本醫療保險住院類費用結算支付明細表（含門診特殊病、急診留觀、家庭病床）（見表6-16）2、北京市城鄉居民基本醫療保險住院類費用拒付明細表（含門診特殊病、急診留觀、家庭病床）（見表6-17）理中心向社會保險基金管區醫保經辦機 構經辦人、負責 人簽字后加蓋 醫保經辦機構JpL o1、北京市城鄉居民基本醫療保險門（急）診醫療費用支付通知單（見表6-18）2、北京市城鄉居民基本醫療保險住院類支付醫療費用通知單（見表6-19）1、北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷支付醫療費

15、用通知單（見表6-20）,北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用追回通知單（見表6-21）備注：附件1、2、3、4、5中各項材料，都應符合衛生、財政等行政管理部門的有關規定和要求附件6表單6-1北京市醫療保險轉診（院）單姓名性別年齡科別公民身份號碼診斷社保卡號轉往醫院名稱：轉診類別：1-轉診2-中途轉院轉診（院）原因：轉診期限：年月日至年月日醫師簽字：定點醫療機構蓋章：注：1.一式二份，一份由轉出醫院留存，一份交參保人員。2 .“轉診類別”按轉診情況打。3 .中途轉院時由參保人員將北京市醫療保險轉診（院）單交轉往醫院。北京市醫療保險事務管理中心監制6-2外院檢查治療證明姓名性別年齡科別公民身份

16、證號碼診斷:外檢醫院名稱:外檢項目：外檢原因：- # -26-6-3北京市醫療保險費用全額結賬證明定點醫療機構:姓名性別年齡公民身份號碼人員類別出入院日期社保卡號業務類別普通住院口急診留觀口家庭病床口門診特殊病種全額結賬的原因：定點醫療機構醫療保險辦公室簽章：日期：注：審核區留存。-28 -6-4北京市醫療保險住院費用清單（定點醫療機構名稱）北京市醫療保險住院費用清單定點醫療機構編碼: 碼：姓名： 公民身份號社保卡/手冊編號：-38 -醫療參保人員類別:疾病編碼：入院方式：No.出院科別：結算：主要診斷：其它診斷：結帳日期：出院日期：申報區：住院號：轉歸：是否中途入院日期：項目金額項目金額項目

17、金額項目金額床位費病埋費特殊治療費取暖費護理檢查費手術陪床共天費診療費放射費西藥費超聲費中成藥普通治療費中草藥輸血費化驗費吸氧費合計（小寫）：計（大寫）：預交金額補交金額其中：醫療保險范圍內金額居民基本醫療保險基金支付金額個,費費麻醉費其它材料費人工器官接生費嬰兒費合退費金額彳中途二士皙仝二口舁羔預人支付金額本年度居民基本醫療保險基金累計支付金額其中芻付一其中起付金額超封頂金額自付二自費金額定點醫療機構收費簽章：年月日北京市醫保醫院端業務組件結算版本（版本號）打印版本（版本號）（定點醫療機構名稱）北京市醫療保險住院費用清單（DRGS吉算費用清單）定點醫療機構編碼：姓名：公民身份號碼：社保卡號：

18、醫療參保人員類別：申報區：疾病編碼：入院方式：住院號：No.出院科別：轉歸：是否中途結算：主要診斷：其它診斷：分組名稱：（分組編碼）結帳日期：入院日期：出院日期：共天項目金額項目金額項目金額項目金額床位費病埋費特殊治療費取暖費護理費檢查費手術費陪床費診療費放射費麻醉費其它西藥費超聲費材料費中成藥普通治療費人工器官中草藥輸血費接生費化驗費吸氧費嬰兒費合計（小寫）：合計（大寫）：預交金額補交金額退費金額中窸嘉金預其中：醫療保險范圍內金額：病種分組定額標準：居民基本醫療保險基金支付金額個人支付金額本年度居民基本醫療保險基金累計支付金額芻付一其中其中起付金額超封頂金額自付二自費金額定點醫療機構收費簽章

19、：年北京市醫保醫院端業務組件結算版本（版本號）打印版本（版本號）（定點醫療機構名稱）北京市醫療保險住院類費用清單（急診留觀、門診特殊病、家庭病床）實時結算：上傳No:個人（單位）：社保卡/手冊號:項目金額項目金額項目金額項目金額西藥中成藥中草藥化驗放射B超CT核磁檢查費治療費材料費手術費輸氧費輸血費正畸費鑲牙費司法鑒定其它人民幣（大寫）¥:收費NO日期員其中：醫療保險范圍內金額費用起止日期：至居民基本醫療保險基金支付金額個人支付金額本年度居民基本醫療保險基金累計支付金額其中1付一其中起付金額超封頂金額自付二自費金額申報區：定點醫療機構收費簽章：年月日北京市醫保醫院端業務組件結算版本（

20、版本號）打印版本（版本號）6-5北京市醫療保險住院類費用結算單定點醫療機構名稱：No.定點醫療機構編號：公民身份號碼:社保卡號：姓名性別年齡醫療參保人員類別病案號工作單位費用發生時段至共計天費用總額日均額床位費總額其中住院床位明細名稱單價-40 -數量金額醫保內醫保外護理費總額其中住院護理明細名稱單價數量金額醫保內醫保外診療費總額其中診療明細名稱單價數量金額醫保內醫保外藥費其中西其中中其中中總額藥費成藥費草藥費1、其中住院用藥明細名稱規格單價數量金額醫保內醫保外2、其中出院帶藥明細名稱規格單價數量金額醫保內醫保外化驗費總額其中化驗明細名稱單價數量金額醫保內醫保外檢查費總額其中檢查明細名稱單價數

21、量金額醫保內醫保外治療費總額其中普通治療明細名稱單價數量金額醫保內醫保外其中特殊治療明細名稱單價數量金額醫保內醫保外吸氧費總額其中吸氧費明細名稱單價數量金額醫保內醫保外輸血費總額其中輸血費明細名稱單價數量金額醫保內醫保外手術費總額其中手術明細名稱單價數量金額醫保內醫保外麻醉費總額其中麻醉明細名稱單價數量金額醫保內醫保外檢查、治療、手術中使其中叁500元用的一次性材料總額的材料費其中一次性材料明細名稱單價數量金額醫保內醫保外人工器官總額其中人工器官明細名稱單價數量金額醫保內醫保外其它費用總額其中其它費用明細名稱單價數量金額醫保內醫保外總金個人應額付金額錄入人簽字：定點醫療機構醫療保險辦公室簽章：結帳簽章：操作員編碼：操作日期：-45 -6-6北京市城鄉居民基本醫療保險特殊病定額管理結算明細表特殊病種：定額結算時段：年月日至年月日定點醫療機構名稱定點醫療機構編碼社保卡/手冊號姓名性別年齡人員類別公民身份