1、基本外科之胃腸疾病疑難病例解析病例討論學習的意義一、病例討論的重要意義 （一）樹立主治管理病人的規范 通過病例討論，樹立主治管理病人的一些規范，從以下幾方面著手。 1. 提高書寫病例規范采集病史完整 必須提高書寫病歷規范，采集完整病史。只有掌握具體病情，才能綜合分析作出明確正確診斷。定出相應的治療措施。 目前在臨床采集病史、書寫病歷當中存在著不少問題，首先，有相當一部分大夫不愿細致地去詢問病史，在寫病歷時，簡單地抄寫、轉抄，甚至復制病歷。這樣一來，不僅病歷書寫質量不高，還不能反映出病人之間的個體差異及病人具體病情。不能及時地記錄分析病情的變化及討論，給處理、診治病人帶來麻煩。達不到理想結果。

2、2. 改變與病人接觸少相互溝通少的現象 在收集病史、書寫病例當中，缺少跟病人相互溝通的現象，跟病人溝通很少。得不到他們的理解和信任，也不能進一步了解病情及病人的心理變化。另外在跟病人溝通當中，缺少細致的病情觀察，影響診治。應在床旁接觸病人，提倡24小時護士制，隨時了解病人情況，跟大夫相互溝通，有問題、隨時匯報、討論。事實證明好多正確診斷是在觀察中發現的，比如說下面要說的腸瘺就通過病人觀察傷口時發現的。 3. 改變病例討論的現狀不能流于形式 過去臨床討論病例時有時流于形式，主要表現在為了討論而討論，為了完成任務，結果效果很差。在討論中缺少分析，討論深度不夠，缺少權威性的總結。限于完成日常工作，如

3、死亡病例討論等，沒深度，沒總結教訓。另外病例討論前缺少充分準備。沒充分準備，就達不到要求，討論也不能繼續深入。要做好討論前的準確，就必須反復核對病例，核實有關資料，特別是一些特殊檢查，查閱文獻，或者去找老病例來進行分析。 4. 病例討論的要求 病例討論一般有三種形式，一是床旁，二是小會議范圍內的討論 。還有大規模的大會議廳的討論。不管哪種形式，討論中應該有一個主持人最后總結。討論時不能輕易否定別人的意見，因為往往少數人的意見也許是正確的，這在臨床討論當中經常發現。討論后從實踐中驗證再總結，也就是通過隨訪來判斷診斷處理是否正確 。 （二）提高醫療質量培養新生醫務人員 通過病例討論，提高醫療質量培

4、養新生醫務人員。因為書本知識和臨床實際是相互關聯的，理論指導實踐，實踐反過來再豐富理論。要想把書本知識跟臨床實際結合起來，唯一的方法就是病例討論。每一個病例就是一個很好的教材，醫生離不開病人，病人是具體生動教材。從實際中不斷學習、不斷提高，從而得出真知，即提高臨床經驗。把實踐當中的好多知識要隨時記錄下來作為積累。病例討論還能進一步剖析疑難問題，從而提高醫療診治，培養了新生醫務人員。 （三）從日常工作中積累和整理重要資料 通過病例討論可以從日常工作中積累和整理重要資料。臨床資料的積累方法有：用小本子記，它的作用很大，可以隨時查閱對照臨床過去所發現、所產生、所看到的一些情況，按照這些情況總結經驗，

5、隨時在臨床上應用；積累的這些資料要分類保存，分類保存后可以相應快速的去查閱。 通過這些積累資料，可以幫助或推動病例討論，在教學方面也有很大用途。對今后在臨床和議論當中遇到的問題，可以從積累資料中找答案，從而提高教學效果。有積累資料了，還能總結分析再提高，用于臨床討論學習。 （四）增進對疑難病例的診斷思維 通過病例討論能夠增進對疑難病例的診斷思維。什么叫疑難病例？就是不易確定診斷、不易治療處理的病例。造成疑難病例原因大概有三個方面：一是真正疑難病例。這種病人比較早期，以少見的癥狀形式出現，好多病集中在一起。二是相對疑難病例，就是臨床經驗不足，病史不全而引起的。三是人為疑難病例，就是初步檢查，有一

6、些醫源性藥物引起的一些癥狀，還有的偽造病史。 如何通過病例討論來增進對疑難病的診斷思維呢？診斷思維的前提和要求是：資料完整，具體問題具體分析，抓住主要病情，有病理生理知識，具備多種檢查方法。疑難病的診斷思維大概的程序，首先要考慮常見病，然后診斷是原發還是繼發，惡性還是良性，分清是功能性還是器質性，還有不能忽視陰性的檢查，不要孤立看一項的異常。不能放過任何細微的異常。 如何提高疑難病的診斷能力？主要從三方面，多實踐。就是在臨床中工作，多看病人，多參加搶救治療。學習新知識，比如現在化療的進展，抗感染的新藥，這些都是臨床上很有用的新知識。還要注意新診斷技術的開展，像胃腸外科、影像學等，我們應及時學習

7、、進一步加強在臨床的應用。 （五）病例的討論是醫學討論是為了進一步服務于病人 病例討論是醫學討論，是為了進一步服務于病人的一個學習過程。因為醫學發展來自于醫學的理論和實踐的結合，從治療失敗的教訓再提高，進一步服務于病人。在討論中把個人的討論意見集中統一分析，每個人的意見都沒有法律效應，就只是學習而以，是學習過程。醫學病例討論應該實事求是，不受醫療環境的影響。 二、病例分析 （一）病例情況：直腸癌術后吻合口漏 患者女性， 78 歲，因間斷腹瀉 5 個月，纖維腸鏡檢查發現距肛門 5cm 直腸左側腫物，腸腔狹窄，形成不全腸梗阻，活檢證實為低位直腸腺癌，住入外科。腸道術前復查及術前準備后，在全麻下行直

8、腸癌前切除、吻合器吻合，手術順利，骶前放置橡膠引流管 1 條自左下腹壁引出。病理檢查：直腸中分化腺癌，侵犯漿膜層，雙側端未見癌，淋巴結未見轉移。術后第 12 天發現腹腔引流液顏色灰暗，混有氣體，懷疑吻合口漏形成；化驗白蛋白 21g /L 。加強營養支持，調整 PN 治療，術后 15 天突發寒戰，高熱，最高達 41.5 攝氏度，腹腔引流液黃色、清亮、量少。 （二）癥狀考慮 輸液反應或者菌血癥。暫停輸液，并行血液， PN 液、痰、尿、腹腔引流液的細菌及真菌培養。血培養及盆腔引流檢出細菌生長，考慮存在導管熱，拔除中心靜脈導管，留置 PICC 。術后第 19 天，增加腸內營養，因長期應用抗生素，細菌對

9、包括 “ 萬古霉素 ” 及亞胺培養 / 西拉司丁（泰能） ” 在內的各種抗生素耐藥，并出現真菌感染。術后第 26 天出現左下肢靜脈血栓，應用肝素等治療緩解。術后 49 天，在局麻及強化麻醉下行橫結腸造口術， 8 天后造口拆線，愈合良好，排便正常，直腸漏逐漸愈合。 （三）病例討論 首先 吻合口漏是胃腸道手術后的嚴重并發癥。直腸癌前切除術后吻合口漏的發生率為 2.5% 20% 。 吻合口漏發生的原因：多因年老體衰，全身情況差，往往合并貧血、低蛋白血癥，糖尿病，如果術前接受放療、化療，則愈合能力更差。術中腸管游離不夠，吻合口張力過大。腸管游離過長，邊緣血管結扎過多，影響了吻合口局部的血運。使用吻合器

10、低位吻合時，吻合器與腸管直徑不匹配，吻合口兩端夾雜過厚的脂肪組織，壓榨程度不足，推出吻合器時角度或力量不當等。吻合口周圍引流不暢，形成積液甚至積膿，造成吻合口感染、吻合口瘺。女性直腸前壁的腫瘤與陰道后壁粘連或侵犯，術中陰道壁損傷不易被發現和及時修補。術前腸道準備不足，特別是和合并腸梗阻時，梗阻近段積存了大量腸內容物和細菌，吻合創面污染。 吻合口漏的預防：術前進行全面評估，特別注意積極改善全身營養狀況，糾正貧血、低蛋白血癥，積極處理存在的糖尿病、高血壓、心腦血管疾病，盡可能將這些疾病調整到比較好的狀態，為手術創造良好條件。雖然目前對是否進行術前機械性腸道準備有不同看法，但多數外科醫生仍主張術前給

11、予少渣飲食，應用緩瀉藥物，口服抗生素，這樣起碼可以減少術中污染，便于操作，也期望有助于減輕吻合口內的張力、減少吻合口漏的發生。術中游離切除腫瘤時，首先要保證腫瘤切除徹底，不要為保留肛門而影響游離范圍。吻合口兩端、特別是近端的腸管不要游離過短，以致吻合后局部張力太大；也不要游離過長，過光，影響部位腸管的血供。理想的吻合口必須具備良好的血運，無張力、無糞便，不夾帶脂肪、異物和缺血組織。吻合完成后，應使近端腸管處于自然松弛狀態，無張力，色澤正常。選用型號合適的吻合器，熟練掌握吻合器操作技術。骶前放置有效的引流管，既能引流盆底創面滲液，滲血，也便于及時發現吻合口漏，一旦發生吻合口漏時，也能有效的沖洗，

12、避免盆腔膿腫形成。引流管必須保持通暢，引流不暢可能導致吻合口周圍積液、積血，繼而發生盆腔感染，出現吻合口瘺。術中細心操作，避免副損傷。男性患者盆骨較狹小，操作困難，容易出現游離不太夠的情況。女性患者腹膜反折以下的直腸前臂與陰道后壁相連，分離直腸陰道隔時容易直接損傷陰道壁或造成血運障礙，吻合時容易將陰道后壁加入其中。對女性直腸癌患者術前應常規請婦科會診和陰道準備。 早期發現吻合口漏：保肛術后的吻合口漏一般位于盆底腹膜外，臨床表現為持續性發熱，白細胞升高，一般無明顯的腹膜刺激征。在排除肺部感染、傷口感染后，應注意吻合口漏的可能。當引流液內出現渾濁的液體時，也提示吻合口漏可能。此時如果輕柔地做肛診，

13、可能會觸摸到破口，或觸到引流管，指套常染有膿血。 吻合口漏的治療：禁食、胃腸減壓，以減少胃腸內容物繼續進入盆底或腹腔，同時加強腸外營養支持治療。通過持續、有效的沖洗，如果局部炎癥得到控制，瘺口多可自行愈合。根據藥敏實驗，全身使用抗生素，但是注意耐藥的產生及出現真菌感染。手術治療。對于腹膜刺激征，全身中毒癥狀嚴重，營養狀況差，瘺口較大，非手術治療一個月無效，預計無法自愈者，應果斷行近端結腸造口術，盡早恢復腸內營養，促進瘺口的愈合。 （四）對當前病例點評 直腸癌前切除術（ Dixon 術）后吻合口漏的發生率較高，吻合口漏常常發生在術后第 3 10 天，本例發生在術后第 12 天，首先是從引流液顏色

14、異常并混有氣體發現的，引流管成為觀察吻合口漏的窗口。但是吻合口漏的發生和引流放置時間較長有無關系，是否因引流管對吻合口壓迫，導致局部缺血，有待研究。 直腸癌切除術后的短時間內，勢必會有負氮平衡、低蛋白血癥，本例在出現吻合口漏的當天化驗白蛋白僅 21g /L ，低蛋白血癥無疑與吻合口漏的發生有關，也與吻合口漏 49 天不能自愈有關。因此圍手術期的營養狀態關系到手術的成敗，必須予以重視。除了靜脈輸液補充腸外營養外，適時地給予腸內營養非常重要。 本例在治療過程中出現了對包括不太常用的 “ 萬古霉素 ” 、 “ 亞胺培南 / 西拉司丁（泰能） ” 在內的幾乎所有抗生素耐藥，并出現了真菌感染。這種現象在

15、危重患者身上屢有發生，處理起來頗為辣手。應根據具體病情，科學合理地選用抗菌藥物，防止在處理感染時一味地升級使用抗生素。在使用較強的抗生素 5 天左右，就應該及時做細菌培養與真菌培養。特別要警惕繼發真菌感染，必要時可以同時加用抗真菌藥物培養。 吻合口漏發生之后，醫生，患者及患者家屬均希望能夠自行愈合，但自愈機會多大，需要多長時間才能自愈，都因人而異，很難確定，面對這種復雜的局面，需要很大勇氣，才能下定決心，果斷二次手術，做近端結腸造口。結腸造口是一種行之有效、對患者有利的簡單手術，可以在局麻下完成。雖然有的學者主張在直腸癌前切除術中做預防性的結腸造口，但多數外科醫生并不喜歡采用。因此，術者應在術

16、前或吻合口漏發生之時，告知患者及其家屬可能需要做結腸造口，并在征得同意后及時施行。 腸梗阻病例討論一、 病例 1 膽囊切除術后腸梗阻、心肌梗死 患者男性， 76 歲， 30 天前因突發腹痛伴高熱，就診于某醫院，以膽石癥、急性膽管炎開腹行膽囊切除、膽總管探查術，術后曾行 2 次 T 形管造影，但未拔管。帶 T 形管出院半個月后，患者出現間斷性惡心，嘔吐非血性胃內容物，食欲下降。入院 3 天前上述癥狀加重，并伴間斷性腹痛，未伴發熱，口服 “ 多潘立酮 ” （嗎丁啉）等無效，急診住進消化內科，入院后除當天發熱 37.3 攝氏度以外，體溫正常，有排氣，間斷排便。 （一）內科診治 既往史：冠心病 20

17、年，心肌梗死 1 年，慢性支氣管炎 20 年，實驗室檢查，白細胞 6. 0x109/L ，中性粒細胞 0.80 ，血紅蛋白 128g/L ，血小板 156x109/L ，血清乳酸脫氫酶（ LDH ） 164U/L ，血清 a- 羥丁酸脫氫酶（ HBDH ） 232U /L ，白蛋白（ ALB ） 28g/L, 癌胚抗原（ CEA ） 9.3ug/L ，尿常規正常。 內科診斷：膽囊切除術后胃腸功能紊亂（不全腸梗阻待除外）冠狀動脈硬化性心臟病；陳舊性心肌梗死；房性期前收縮；完全性右束支傳導阻滯；肺部感染。給予輸液及對癥治療。 （二）外科診治 6 天后，病情好轉，轉回外科。行上消化道造影提示慢性胃炎

18、，拔除 T 形管，住院 3 天出院，出院 2 天后，患者嘔吐加重，伴陣發性腹痛，四五天未排便，未伴發熱。按嘔吐原因待查、冠心病、慢性支氣管炎，再次住入內科。 （三）再次入院內科診治 入院時體格檢查：體溫 37 攝氏度，心率 110/min ，呼吸 22/min ，血壓 135/75mmHg ，無力體型，輪椅推入病房，神清語利，查體合作。全身皮膚及黏膜未見明顯黃染。淺表淋巴結未觸及腫大。 腹部未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈怒張，切口愈合好；中上腹、右下腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張；叩診鼓音，移動性濁音陰性；腸鳴音 2/min 。給予輸液和對癥治療 5 天后，外科會診。 （四）外科診治 體格檢查

19、 : 體溫 36.8 攝氏度，心率 94/min, 呼吸 20/min ，血壓 95/52mmHg ，痛苦面容，精神合作，腹部膨隆，右側邊緣下切口愈合好，未見胃腸型及蠕動波，叩診高度鼓音，腸鳴亢進。肛診直腸內空虛。診為急性腸梗阻，轉入外科病房。 X 線檢查：右側肺尖多發斑點狀硬結及纖維條索。心影成主動脈型，心尖向左下延伸，心胸比增大。右側臍區及下腹部可見數個液平面，小腸及結腸內大量充氣。 外科給予胃腸減壓，輸液、肛管排氣等非手術治療 3 天，腹脹、腹痛始終無明顯緩解，反加重。 心電圖：偶發性、室上性期前收縮，間壁心肌梗死，完全性右束支傳導阻滯。 心臟超聲：左房增大，間前隔中間段及心尖部全部 4

20、 個節段運動明顯減低，近乎消失。余未見明顯節段性室壁運動異常，主動脈內徑不增寬，主搏波波幅減低，重搏波消失，各瓣膜不增厚，彈性好，啟閉活動自如，二尖瓣前向血流為單峰。 實驗室檢查：肌鈣蛋白 T （ TnT ） 0.45ug/L ，升高。 心內科診斷：冠心病、陳舊性心肌梗死、非 ST 段抬高型急性心肌梗死。 腹部 B 超：肝臟體積增大，形態飽滿，左葉內可探及多個低回聲，較大者約 3.7cmX2.9cm ，肝實質回聲高，血管紋理不清晰；肝門部可探及 2.3cmX1.2cm 腫大淋巴結；左腎內可探及直徑 2.8cm 無回聲區；劍突下偏左可探及 4.0cmX3cm 低回聲團塊，腹腔可探及游離液性暗區。

21、 CT ：肝臟下緣水平橫結腸部位有軟組織腫塊， 5cmX3cm ， CT 值約 35HU ，腫塊以遠結腸未見氣體；小腸廣泛擴張，多個液平。雙側胸腔積液。因患者腹痛、腹脹明顯加重，并出現水、電解質紊亂。非手術治療 8 天后，化驗 TnT<0.05ug/L ，略有好轉。經心內科、 ICU 麻醉科等多科會診后認為腸梗阻非手術治療無效，具有手術指征； 但又非 ST 段抬高型急性心肌梗死，屬于手術禁忌證，手術風險很大。權衡利弊，并征得患者及家屬同意后，在心電監護、全麻下急診行簡單的盲腸造瘺術。 術中見腹腔內有淺黃色中等量腹水，腸管高度擴張，充血水腫，尚未發生壞疽，行開放式盲腸造口。手術順利。術后入

22、重癥監護室治療， 1 天后脫離呼吸機，心臟功能改善，隨后發生肺部細菌及真菌感染、盲腸造口處感染、低蛋白血癥等，積極治療后好轉，恢復半流飲食。術后第 15 天突然出現呼吸循環驟停，搶救無效。 （五）討論 這個病例比較復雜，因為合并很多其他疾病。 1 、膽結石與結腸癌的關系 有人認為，膽囊切除術后可能發生結腸癌，不過病程較長，發生率也不高。但在臨床實踐中，膽結石與結腸癌同時或差不多先后發現者并不多見，究竟兩種疾病之間有無因果關系，還是這兩種疾病具有共同的發病基礎，還有待進一步研究探討。 對于臨床所遇到的膽結石患者或結腸癌的患者應全面檢查，有特殊癥狀而術前未查清時，術中要特別注意有無另一種疾病存在。

23、 2 、急性心肌梗死與急診手術的關系 一般來講，急性心肌梗死是手術禁忌證，陳舊性心肌梗死最好也在半年后再考慮做手術。但像本例一樣急性心肌梗死伴有外科急腹癥，是一個嚴重的挑戰。遇到這種情況時，必須強調多學科合作，全面、審慎地評價全身狀況，特別是心臟疾病與外科急診的情況，做出恰當的評估和明智的選擇，既能讓患者收益，也能在萬一情況發生時從容應對。3 、該病人的情況 本病為 76 歲的老人，因突發腹痛伴高熱，以膽石癥、急性膽管炎行膽囊切除、膽總管探查術，手術適應證是適當的。但術后第 37 天出現間斷性惡心，嘔吐非血性胃內容物，食欲下降，當時術后 46 天后復查，做了上消化道造影，未見異常。 本例第一次

24、膽囊切除術后 3 個月左右的時間內，多家醫院隨診，出現腹脹、腹痛加重，腸梗阻癥狀明顯引起注意，當出現癥狀時，首先將癥狀與手術聯系起來分析，是否有手術并發癥的可能。如癥狀持續存在，必須進行仔細，全面的檢查，準確做出診斷與鑒別診斷。要注意老年學科，注意水電平衡。 在這里特別提醒，現在老年人越來越多，老年學科有一定特點，老年人對疾病的反應、對癥狀的敘述比年輕人、中年人要差，所以很多病人在沒有癥狀的前提下發現腫瘤。有很多名人在開會的時候，提出胃不舒服，一查是晚期胃癌。有的病人說肚子痛，一查是晚期結腸癌。這種情況在臨床中常常遇到，所以對老年人要全面評估。 二、 病例 2 小腸類癌致腸梗阻、術后腸瘺 患者

25、男性， 80 歲， 3 天前無明顯誘因出現腹痛、腹脹，停止肛門排氣、排便，腹痛呈陣發性痛，以上腹部為重，痛無放射，伴惡心，無嘔吐，未伴發熱、寒戰、黃疸，未伴胃灼熱、反酸。平素大便規律，未伴膿血。發病以來食欲、睡眠差，小便無異常。 （一）查體與檢查 1. 體格檢查：體溫 37 攝氏度，心率 70 /min ，呼吸 17/min 血壓 160/90mmHg ，消瘦體型，急性面容，自動體位，神清語利，查體合作。全身淺表淋巴結未觸及腫大，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。腹部柔軟，肝脾肋下未觸及，上腹及右上腹部壓痛，無反跳痛或肌緊張， Murphy 征（ ）。叩診全腹鼓音，移動性濁音陰性，

26、肝、脾、腎區無扣痛。聽診腸鳴音 2/min ，未聞及氣過水音及金屬音。實驗室檢查：白細胞 5.0x109/L ，中性粒細胞 0.8 ，血紅細胞 145g/L ，血小板 172x109/L ，血鉀 4.43mmol/L ，血鈉 136.8mmol/L ，血氯 100mmol/L ，白蛋白 38g/L ，便常規白細胞 6-8 ，隱血（ + ）。 2.X 線檢查：心肺隔未見異常。中上腹部可見多個氣液平面。初步診斷：急性腸梗阻。給予輸液、胃腸減壓等非手術治療。胃管內注入泛葡影胺后觀察 24 小時，造影劑到達結腸，但仍可見液平。紅細胞沉降率 13mm/h ，結核抗體（ + ）。 3. 鋇灌腸造影：造影劑

27、到達回盲部，但始終未見通過回盲瓣，降結腸、乙狀結腸冗長。 4. 纖維結腸鏡檢查：進鏡 120cm ，未見異物。 5.B 超：肝臟大小形狀正常，內部回聲增強，后方無衰減，血管紋理清晰。膽囊約 6.3cmx3.1cm ，壁模糊，透聲好。肝外膽管 0.5cm 。胰腺大小正常，肝后方可探及不勻質低回聲區， 3.0cmx3.0cmx3.0cm 邊界欠清、欠規則，未見明顯血流信號。 （二）治療 1. 非手術治療 小腸內可見大氣液平面，小腸擴張，結腸無擴張。經過非手術治療 14 天，雖有間斷排氣，但仍感腹脹，中上腹部輕度疼痛，無腹膜刺激征，體溫正常。 2. 剖腹探查 懷疑腹腔內腫瘤或結腸所致腸梗阻。逐在全麻

28、下行剖腹探查。 術中未見腹水，距離 Treitz 韌帶 270cm 處小腸環形攣縮，近端腸管擴張、水腫，其對應的系膜部位可見白色小結節，最大約 1.5cm ，結節與小腸系膜血管粘連致密、難以解剖。 行腸減壓后，將環形狹窄兩端 30cm 處的小腸側 - 側吻合。切取空腸起始部漿膜白色結節送病檢；漿膜淋巴管擴張，囊腫形成。 （三）術后 術后第 3 天，肛門排氣，但出現頻繁腹瀉。體溫 37.9 攝氏度，腹軟無壓痛。化驗大便未見紅細胞、白細胞，未見真菌。術后第 5 天，出現右下腹疼痛，局部壓痛，腸鳴音亢進，體溫 37.8 攝氏度，考慮術后粘連性腸梗阻。術后第 6 天，發熱 39.2 攝氏度，急查血白細

29、胞 6.6x109/L ，中性粒細胞 0.874 ，尿常規（ ）。 腹部 X 線片：膈下游離氣體，中下腹部多個氣液平面，診為 “ 腸梗阻 ” 術后第 7 天腹脹加重，全腹壓痛，腸鳴減弱；約 5 小時后，夜間切口下段裂開，引流出深黃色滲液 900ml 。術后第 8 天，經胃管注入亞甲藍，證實腸瘺發生。 （四）再次手術探查 當即經原切口手術探查，發現原吻合有 2-3cm 裂隙，腸液活動性漏出，局部腸管水腫、布有膿苔。于此漏口附近和盆腔分別放置引流管，另外截口引出體外。原切口預置減張縫線，下段傷口開放。 （五）二次術后 腹腔引流腸瘺液 1600-2000ml/d 。給予積極抗感染與腸外、腸內營養支持

30、治療。二次手術后第 5 天進全流食，第 23 天進半流食，第 43 天進普食。二次手術后第 30 天，小腸瘺口縮小至 0.1cm ，成為唇狀瘺。二次手術后第 50 天左右，瘺口右側腹壁可見陣發性隆起腸型，提示此處仍有不全腸梗阻。 二次術后 4 個月患者體力及營養改善，在全麻下行第 3 次手術探查。經原切口梭形切開進腹。腹腔內廣泛、致密粘連成團，粘連團塊相應的系膜淋巴結腫大、融合，而且與血管粘連密切。松解粘連后尋及 Treitz 韌帶，由 Treitz 韌帶盡量向下游離小腸，直到粘連團塊處，將其切除，當時未送冰凍病理，小腸斷端與末端回腸端 - 端吻合。 術后病理學檢查：小腸類癌，癌組織浸潤腸壁全

31、層，伴有淋巴結轉移（ 2/6 ）。 皮膚切緣組織可見癌。第 3 次術后第 40 天復查， B 超提示膽囊 4.9cmx2.7cm ，底部可探及 2cm 稍強回聲堆積，聲影不明顯，移動差。 CT 示吻合口處小腸壁增厚，可見小腸氣液平面小腸不擴張。診斷膽結石，是疑小腸不全梗阻。術后長期腹瀉達 2 個多月，多次化驗糞便未見明顯異常，曾考慮為功能性腹瀉，后對癥治療后一般情況好轉。 （六）討論 小腸類癌臨床非常少見。其發病緩慢而隱匿，早期無明顯癥狀，臨床診斷較困難。小腸類癌以回腸多見，占 80% 左右，有的病灶成多中心生長。組織學上瘤細胞呈巢狀，條索狀或腺管狀排列，似癌的形態。嗜銀染色和親銀染色可見瘤細

32、胞胞漿內嗜銀顆粒大而不規整，嗜銀反應及親銀反應均陽性。小腸類癌組織中可由多種具有不同分泌功能的細胞組成，產生多種肽類激素如 5- 羥色胺、胃泌素、胰多肽、生長抑素、胰高血糖素等。 對不明原因的消化道出血、貧血、反復發作的腹痛，應考慮本病可能，并進一步進行 24 小時尿 5- 羥吲哚乙酸測定，如 >30mg/d 時有重要意義； >50mg/d 時，可確定性診斷。選擇性腸系膜上動脈造影，可顯示血供豐富的腫瘤大小、出血情況及病灶數量。小腸鏡檢查可直接發現小腸腫塊或出血，并取活檢。 B 超、 CT 、 MRI 檢查有助于發現類癌腫塊及相對較常見的肝臟轉移灶。伴有皮膚潮紅、腹瀉、喘息、右心瓣

33、膜病、糙皮病等類癌綜合征的癥狀時，更應警惕類癌綜合征，但臨床見到很少。類癌綜合征的出現，往往提示類癌有擴散。 “ 類癌危象 ” 是類癌綜合征最嚴重的并發癥，表現為頑固性的低血壓，嚴重的腹瀉，心動過速，持續而彌漫的皮膚潮紅，最后可致昏迷。 小腸類癌的治療以手術切除為首選。小腸類癌惡性度較高，局部淋巴結轉移率高達 20%-45% ，因此切除范圍宜廣泛。類癌病變位于十二指腸上部或橫部及升部時，應作擴大局部切除，切除范圍要包括距腫塊邊緣至少 1cm 的正腸壁組織；位于十二指腸乳頭部時，應行胰十二指腸切除術。類癌位于空、回腸時，應行包括系膜在內的廣泛切除術；位于回腸末端的較大病灶（若直徑 >2cm

34、 ）需行右半結腸切除術。伴有肝臟轉移時，應爭取將原發灶與轉移灶一并切除。對類癌綜合征的某些癥狀，可用奧曲肽等對癥治療。 （七）點評 1 、本病例以急性不完全性腸梗阻入院，入院后檢查 CA19-9 、 CA125 升高，懷疑消化道腫瘤，但因結核抗體也為陽性，難以確定引起腸梗阻的病因。 2 、第 1 次手術中，發現回腸環形狹窄，相應的系膜淋巴結腫大，做了短路吻合術。 3 、術后第 5 天，出現右下腹痛，局部壓痛，腸鳴音亢進，第 6 天出現高熱，可能已經發生吻合口瘺，術后第 7 天，吻合口瘺導致的腹腔感染，切口破潰，腸瘺確診。 4 、腸瘺診斷后，及時做 2 次手術，引流腹腔，使瘺口外置，處理是正確的

35、。 5 、本例曾一度診為腸結核病。 6 、第 3 次手術中曾計劃做冷凍切片檢查，但因條件所限未送檢。 7 、第 3 次手術后，長時間腹瀉，可能是類癌本身的臨床表現。 8 、初次入院時檢查膽囊正常，血脂正常，但半年后發現膽結石，可能與長時間禁食及靜脈營養有關。這個病例呢提示大家就是說病人有腸梗阻一定要找到根本的原因，一般粘連性的梗阻固然可以，但是粘連性一定要仔細地探查，懷疑腫塊，爭取梗阻解除、病變切除這樣的方法。所以我們一般認為怎么樣？這個病例以急性不完全性腸梗阻入院，入院后發現檢查CA升高，檢查CA19-9、CA125升高，懷疑消化道腫瘤，就是入院以后我們檢查CA19-9、CA125的時候它是

36、偏高的，所以在當時懷疑患了腫瘤。但是因為當時結核抗體為陽性，所以很難以確定引起腸梗阻的病因。 在第1次手術中，發現回腸環形狹窄，相應的系膜淋巴結腫大，當時也做了短路吻合術，但是應該去進一步的探查環形狹窄的原因。第三個呢，術后第5天，出現右下腹痛，局部壓痛，腸鳴音亢進，第6天出現高燒、高熱，可能這個時候已經發生吻合口瘺。手術后第7天，吻合口瘺導致的腹腔感染，切口也破潰了，這個時候腸瘺已是很明朗，可以確定了。 腸瘺病例的討論一、腸瘺實際病例 腸瘺病例實際上是一種克羅恩病的腰大肌膿腫的并發癥。克羅恩病,過去又稱之為克隆氏病和階段性腸炎。克羅恩病發生腰大肌膿腫往往是克羅恩病人的穿孔。之所以會發生腰大肌

37、膿腫，因為克羅恩病好發部位為回腸末端，系膜很短僅靠著后腹膜，因此穿孔向腹膜后而不向腹腔穿，因此無腹膜炎癥狀，而產生腰痛、腿痛癥狀。該種處理比較困難，診斷也有時也存在困難和疑點。 （一）病例1 女， 34 歲。因腹痛在某院剖腹探查，發現右下腹腔膿腫，即行引流術，術后仍經常腹痛，且伴發腸梗阻及包塊。 1975 年 2 月腹部 X 線平片檢查發現右側腰肌陰影消失，于該處行膿腫切開引流術后，傷口處流出糞便，形成腸瘺。右下腹包塊仍存在，體重由 55 公斤下降到 33 公斤，轉來我院。經用全胃腸外營養（ PN ）及要素飲食后，腸外瘺閉合，腹塊消失，口服自然飲食。胃腸鋇餐檢查顯示低位小腸有激惹分節現象，回腸

38、黏膜粗糙，移動度差。出院后一年內仍經常有腹痛，反復出現腸梗阻及右髂窩膿腫，曾一度懷疑膿腫來自闌尾。再次引流膿腫時見膿腫直達腰大肌內，引流后癥狀緩解。一個月后再次出現右下腹包塊及腸梗阻。開腹探查，見闌尾正常，右側腹廣泛粘連，回腸有梗阻。行回、結腸側側吻合術，術后梗阻解除，但仍經常有腹瀉。內科、放射科結合臨床病程經過考慮為回腸克羅恩病。術后一年體重恢復正常，隨訪 6 年未見復發。（二）病例2 女， 17 歲，因右髂窩膿腫切開引流兩次伴間斷發燒 3 月余，于 1983 年 1 月 13 日急診入院。入院前 3 個月出現右下肢跛行伴髂窩疼痛、高燒，在某院治療，未見好轉。后轉院檢查，發現右髂窩有壓痛腫塊

39、，診斷右髂窩膿腫疑結核性。雖經切口引流兩次，膿性分泌物仍較多，間斷發燒，傷口不愈，且明顯消瘦轉來。 3 年前，曾行闌尾切除術，術后仍常伴有下腹隱痛，且無腹瀉，低燒等癥狀。入院時患者成慢性病容，消瘦，右髖關節 60 度屈曲位，腹平坦，右下腹有壓痛，右髂窩處可見約 5 厘米長引流口，形成竇道，膿培養為大腸桿菌。竇道造影證實腹膜后有一潛在膿腔，似與小腸相通。 入院后經輸液，抗感染等治療，病情稍穩定即行擴創。術中證實為腰肌膿腫。術后引流仍不暢，腸道病變成急性期癥狀，試用要素飲食，未成功，乃改用 PN 以維持營養。 2 個月后病情好轉，體重增加，鋇餐造影見回盲部狹窄，管腔不規則，有瘺道與腹壁相通有瓜子排

40、出，符合回盲部克羅恩病并伴有髂窩及腹壁腸瘺。 在病情進一步好轉后，即剖腹探查，行回腸橫結腸端側吻合，切除部分回腸送病檢，曠置病變腸段。術后繼續一段時間 PN 后逐步改為要素飲食，口服自然飲食，病人痊愈出院。病例檢查結果為回腸克羅恩病，腸壁有結節瘤樣肉芽腫。術后 1 年 4 個月隨訪，患者體重已恢復正常，髂窩膿腫引流口明顯縮小，有少許分泌物，右下肢功能也有所恢復。 二、 腰大肌膿腫的討論 （一） 解釋病例的大概情況 前兩例病例均為一旦發現，按照腰大肌膿腫處理。處理完以后，發現有一例發生瓜子排出，考慮腸瘺。 一旦克羅恩并發腰大肌膿腫臨床表現如下：最初癥狀多為髂窩和腹股溝骶部疼痛，并且可觸及腫塊，部

41、分病人可因腰大肌刺激而引起髖關節屈曲，如上述第二例病人。下肢活動受限，即一走一跳。病史長短不一，多數病人腸道癥狀不是十分明顯，易引起誤導。 對原因不明或自發性腰大肌膿腫的病人應考慮克隆氏病的可能。但在病區一帶，有時腰大肌膿腫是腰椎結核的并發癥，腰大肌膿腫結核應有腰椎的破壞。 克羅恩病引起的腰大肌膿腫是腸壁潰瘍直接穿透后壁引起，因其慢性穿透性穿孔和腹膜組織有粘連，因而一般不引起急性腹膜炎，而表現為局限性影響的腫塊。由于長期發燒、積膿，病人大多數營養不良、體重下降、貧血，所以有時會誤診為結核性膿腫和闌尾膿腫，對部分病人做急腹癥處理，有的病人需經過反復切開引流，原發病灶未解除，因此病情不見好轉。檢查

42、時主要發現為右下腹腹股溝腫塊，B型超聲的檢查不能確定腫塊的性質，只能說明有囊性、膿性的腫塊。因此該種情況只可做穿刺膿液、細菌檢查，才能鑒別診斷。仔細做X線鋇餐檢查可能發現原發病灶。 （二） 克羅恩病并發腸瘺的原因 克羅恩病并發腸瘺的原因主要有以下三方面： 1. 炎癥病灶黏膜破壞潰瘍：克羅恩病的腸病往往有潰瘍、結節樣改變，往往易腸壁缺血壞死而引起潰瘍，引起潰瘍時易引起穿孔。 2. 出血炎癥反復發作、穿孔：克羅恩病的癥狀之一為經常出血，炎癥反復發作，該情況下也易引起腸壁增厚、水腫，組織脆弱而易穿孔、腸瘺。 3. 營養不良：營養不良是引起穿孔的一個基本因素。營養不良則腸壁功能差，腸壁組織不健全，病人

43、抵抗力差，該種情況下易發生潰瘍。一旦有潰瘍、出血的病灶，易發生穿孔，從而導致腸瘺。但在回腸上面、上端回腸和下端空腸一旦發生穿孔，有腹膜炎的癥狀，與腰大肌膿腫穿孔原因不同。若在回腸下端發現穿孔，往腹膜后穿，無腹膜刺激癥狀，不會引起腹膜炎的表型。 （三） 克羅恩病營養不良的原因 克羅恩病在臨床的主要特征為營養不良。如上述病例，病人可出現皮下脂肪消失、全身肌肉萎縮等營養不良表現。克羅恩病造成營養不良的原因主要有以下四個方面： 1. 病情消耗能量： 這種病人往往有發燒、腹瀉、肚子疼等癥狀，因為腸道丟失大量的水電解質與營養要素蛋白，因此病情會消耗能量。 2. 病情發展影響人體合成代謝： 病情發生高燒，用

44、藥，特別是使用激素，會影響人體的合成代謝，增加分解代謝，降解合成代謝，造成營養不良。 3. 入量少出量多： 病人肚子疼、發燒、不能進食、拉稀、腸道滲出液排出量多，會造成從口進食的入量少而排出量多，從而造成營養不良。 4出血穿孔腸瘺： 一旦腸瘺發生，往往容易造成腸液大量丟失，引起營養物質丟失，使得人的營養素不能維持。在營養素大量丟失的情況下，更易引起營養不良。 （四）克羅恩常并發闌尾炎 1. 克羅恩病常發生在回盲部 由于 克羅恩病往往發生于回腸的末端、下端 ，因此 常導致右下腹痛、右下腹包塊，這往往易和闌尾炎相混淆。上述兩個病例均按照闌尾炎處理過。而且在臨床也發現，好多克羅恩病的病人，都有闌尾炎

45、的癥狀，甚至做過闌尾炎。 2. 克羅恩并發闌尾炎時的處理策略 克羅恩病并發闌尾炎處理如何處理？由于回腸炎癥水腫不可避免的影響了闌尾的排空，而引起闌尾梗阻，更易導致闌尾炎。最早對于腸瘺的處理缺少辦法、沒有經驗，因此一旦知道病人有克隆氏病且并發闌尾炎，一般都主張保守治療。但最近發現胃腸外營養、腸瘺治療的效果有所提高，因此在該種情況下，診斷一旦發現克隆氏病合并有闌尾炎，闌尾有膿、感染，應該切除，但要做好引流預防。一旦發生低位腸瘺，低位腸瘺一般可口服飲食，只要局部炎癥局限，病變可不再擴散。這時由腸道引流，像平常做回腸造瘺一樣，一樣能維持。若檢查瘺口遠端無梗阻，腸壁無疤痕，無狹窄，一般早期的克隆氏病通過

46、胃腸營養可治愈。一旦克隆氏病并發闌尾炎，應按闌尾炎處理，做好腸道準備，然后術后再按照炎癥病變，再檢查瘺有無自行愈合的可能。無自行愈合可能，伴瘺口的遠端梗阻有疤痕狹窄，需再次手術。 （五）克羅恩病并發膿腫的處理 克羅恩病一旦并發腰大肌膿腫，處理方法如下： 1. 切開引流： 一旦腰大肌膿腫出現，要做切開引流，應爭取使引流充分。充分含義如下：引流口足夠大，引流管應保持通暢，有的甚至用雙腔引流。在引流充分的情況下，才能改善患者的全身情況。 2. 按腸瘺處理觀察： 為進一步處理原發病灶創造條件，由于膿腫部位較深，與腸道相交處也很深，因而常不容易達到刺激引流的目的，致使部分病人反復多次的切開。引流口足夠大

47、的情況下，引流時若能找到通向濃腔的腸瘺口，即可保證引流通暢。 3. 營養支持： 病人常因腸道炎癥而影響腸內營養的吸收，同時使大量蛋白丟失，并發腸瘺膿腫的病人蛋白丟失更多，電解質混亂嚴重，因此病人往往有重度營養不良、微量元素缺乏、體重下降、皮下脂肪消耗等。腸道病人除去手術治療，為了確保外科治療順利，改善全身情況，除用抗菌素外，應提供足夠的營養和熱量。在炎癥急性期及腸道早期，應以胃腸外營養為主，以便減少對腸道的刺激，使炎癥逐漸減輕。有腸瘺的患者，胃腸外營養可使腸液分泌量減少，從而減輕瘺口周圍皮膚的刺激和炎癥。有時胃腸外營養液用在手術前加強營養的準備。在炎癥急性期及腸瘺早期要素飲食不易成功，只有當炎

48、癥轉入慢性期方可考慮應用。但血漿蛋白超過3g時，即3%時，應爭取手術。 4. 手術處理： 原發病灶治療主要依靠手術。手術包括膿腫引流、短路手術或膿腫引流病灶一起切除。術后大多數有感染及引流傷口，腹膜后炎癥較重，膿腫引流加手術切除病灶雖有優點但存在一定的危險性，所以做短路手術的同時做膿腫引流病灶切除有一定的困難。單純性膿腫引流也易復發，有的病人甚至反復切開引流直到死亡。我們認為經引流改善全身情況后應早行短路手術，曠置病灶，病情穩定、炎癥控制后，再考慮是否需切除病灶。上述第二例患者術后病人恢復正常，再進行切除病灶手術存在一定的困難，因此未再進行手術。 （六）實際病例討論 最后再提供一個病例，和大家

49、共同討論處理治療的方法。 臨床表現： 該患者確診為克隆氏病穿孔右下腹膿腫形成，具體情況如下： 患者男性， 80 歲，因發熱 1 周，右下腹腫痛 2 天急診入院。 1 周前發現發熱，以為感冒自行服藥未能緩解，具體不詳，兩天前突感右下腹劇烈疼痛，而來我院急診。既往史：克羅恩病史 10 余年，平時對癥口服消化內科藥能控制癥狀，無發熱及腹瀉，進食正常，此次入院前兩周自行停服有關內科治療藥，并無腹瀉史。既往腔隙性腦梗死及心肌梗死史，糖尿病史 20 余年，內科治療中。 2.臨床檢查 入院以后的查體呢，就是體溫39攝氏度，心率120%min，血壓160/90mmHg，呼吸18/min，急性面容，神志清楚。雙

50、鎖骨上沒有觸及明顯腫大淋巴結。雙肺未聞及這個濕啰音，腹部平坦，右下腹可觸及炎性包塊，表面腹壁紅腫，有明顯壓痛，其他無異常，腸音正常。肛指檢查沒有觸及明顯腫塊。入院后查B超和腹部CT均發現右下腹壁炎性腫塊有液平，沒有氣腹。胸片正常。血常規血紅蛋白11g，白細胞2萬，中性90%。 3.治療處理的討論 綜上所示，病人病情概況如下：病人高齡，80歲，有一些基礎病；過去有克隆氏病，吃藥可控制，最近突然發燒、右下腹痛，經檢查發現右下腹膿腫，與克羅恩病有關系。該種情況如何處理，應使用抗菌素保守治療、胃腸減壓，亦或用胃腸外營養、腸營養、穿刺治療？ 經過臨床上有經驗的大夫討論發現，首先提出三種以下可能的意見：

51、（1） 行右半結腸切除術 有大夫提出要行右半結腸切除，把膿腫也一并切除，這樣可一起去除病人的病灶，解除病人痛苦。 （2） 行回腸橫結腸吻合術 針對于方法一，有大夫提出膿腫切除不了，回盲部炎癥不能分離，出血止不住，且病人年齡大，有許多基礎病，耐受性有限。鑒于上述情況，提出回結腸吻合術。如病例二，把病灶曠置改造，走吻合。 （3） 單純行膿腫引流 又有大夫認為方法二沒有必要，原因如下：手術前的病人整個腸道或回盲部的遠端或回腸的遠端或橫結腸無梗阻，做側側吻合當然快，但還有一部分腸炎走過。端側吻合手術時間要長一點，但膿腫還存在，病人許多癥狀持續存在，并未消失。 最后一部分工作時間較長、年資較高的醫生主張

52、第一步做及時的膿腫引流，處理全身的中毒癥狀，挽救生命。膿腫引流后可能會發生腸瘺，但若發生腸瘺為低位腸瘺，內部無梗阻、無疤痕、無狹窄、無出血，完全可用腸內營養、營養劑，治療輕度和早期的克隆氏病。 4.最終治療方案： 該病人切開后有腸瘺，經過短期的治療，用胃腸內營養治療3個月，瘺口自然愈合，恢復健康，繼續內科治療。外科手術所能解決的問題主要有穿孔、出血、狹窄、梗阻，當解決這些問題后，應考慮內科治療。 對于高齡病人克隆氏病的治療藥特別注意以下方面：老年人一般會伴有一些基礎病，如心功能、腔梗、糖尿病， 處理時應先處理全身中毒癥狀，挽救生命，應及時行右下腹膿腫切開引流，膿腔置引流管引流。術后會發生腸瘺，

53、用腸內營養（ EN) 能控制。本病案切開引流后形成低位腸瘺，用 EN 治療后 3 個月腸瘺口自行愈合，恢復健康，繼續內科藥治療。因低位腸瘺可以進行腸內營養治療。此種情況下千萬不要行右半結腸切除或回腸橫結腸吻合，否則治療會失敗，加重病情發展。 胃空腸結腸瘺的病例討論一、病例介紹 （一）病例一 患者男性， 26 歲。于 1974 年 3 月因 12 指腸球部潰瘍，急性出血，而行胃大部切除，胃空腸結腸后吻合，潰瘍曠置。術后一年，發生飯后嘔吐 “ 糞便 ” 樣物并伴有腹瀉，鋇灌腸被證實為胃空腸結腸瘺，胃液分析胃酸偏高。于 1975 年 1 月再次手術，術中發現胃竇未切除，空腸有潰瘍，胃空腸結腸瘺口可容

54、四指，故行胃空腸結腸瘺切除，空腸潰瘍切除，空腸端端吻合，橫結腸端端吻合，胃空腸結腸前吻合，術后一年又再次發生胃空腸結腸瘺，因患者全身情況差，行全胃腸外營養治療中又發生營養并發癥，營養難以維持，故于 1976 年 6 月行空腸造瘺，結腸近端造瘺以維持營養，以期二期手術行全胃切除。 從臨床表現高度懷疑，胰源性潰瘍綜合征，后因家屬拒絕手術探查，于 1977 年 5 月出院內科門診服止酸劑治療。 1988 年 6 月行胃腸造影仍可見胃空腸結腸瘺存在，吻合口有潰瘍，但營養能維持，后兩次手術均發生腹腔感染，經引流，抗感染治療方控制。三次手術中探查胰腺均未見腫物。 （二）病例二 患者男性， 33 歲。于 1

55、966 年因患十二指腸球部潰瘍，幽門梗阻，單純行結腸后胃空腸吻合。 1978 年秋大便次數增多，有時上腹痛。 1980 年春后腹瀉加重。嘔吐出糞臭樣物，患者明顯消瘦乏力，臥床不起，體重下降，外院曾按腸道炎癥治療未見效果，后經上胃腸造影及鋇灌腸發現胃空腸結腸瘺。入我院后行全胃腸外營養治療，體重有所增加，嘔吐、腹瀉消失。于 1980 年行手術探查，術中證實原手術為胃空腸吻合，胃幽門部輕度狹窄，胃空腸結腸瘺口約 4 厘米，胰腺未見腫物。切除胃空腸結腸瘺，空腸端端吻合，胃大部分切除，胃空腸結腸后吻合。因術前未作腸道準備，故行橫結腸近端造瘺，遠端封閉，術后半年再行橫結腸造瘺回納。第二次手術曾發生腹腔感染

56、經對癥治療而控制，第三次術后兩個月行鋇灌腸未發現吻合口瘺。此次術前胃液分析為酸偏高，術后胃酸降至正常范圍內。 （三）病例三 患者男性， 45 歲，因十二指腸球部潰瘍 1969 年在當地行胃大部切除，胃空腸吻合術。術后仍上腹痛、便血。 1980 年再次手術切除部分殘胃。 1981 年檢查仍發現吻合口潰瘍，除上腹痛、嘔血外，患者有腹瀉 10 次 / 日，呈水樣。查胃酸比正常偏高。 1982 年發生嘔糞臭樣物，后經胃鏡檢查，胃腸造影證實為胃空腸結腸瘺。重度營養不良，后經鼻放營養管于胃空腸結腸瘺的遠端空腸腸腔中心。行胃腸內營養支持，全身情況穩定后于 1984 年 3 月行手術治療，術中發現殘胃過大，故

57、切除胃空腸結腸瘺，胃迷走神經干切斷，切除部分胃后重建胃空腸吻合，橫結腸腸端端吻合。術前未作腸道準備術后發生腹腔感染，經抗感染及引流后控制。術后隨訪 8 年尚可。（四）病例四 患者男性， 60 歲。 1989 年 7 月因十二指腸球部潰瘍急性穿孔，在院外行急診引流術，術后三周再行胃大部切除，胃空腸吻合，潰瘍曠置，但術后仍腹痛，二次手術后發生空腸潰瘍穿孔，隨即行空腸潰瘍切除，空腸端端吻合，空腸造瘺，但三次術后仍感上腹痛，胃腸出血，左上腹壁增厚成腫塊樣。 1989 年 11 月轉入我院，患者營養極差，胃液分析胃酸偏高，胃腸造影胃、上端空腸呈僵硬表現，原吻合口處有鋇潴留，食道有狹窄。經三個月的對癥治療后，左上腹壁突然急性破裂形成急性空腸結腸瘺，因胃酸偏高，左上腹破口逐漸擴大，且溢出大量胃腸液及大便。經短期全身支持療法，即行手術治療，術中發現原胃幽門胃竇部仍存在，似有半胃大小，故診斷明確，逐行胃竇部切除，胃空腸結腸瘺口較小，行修補結腸瘺，再行胃空腸吻合，切除原胃空腸吻合。術后病理：符合胃腸吻合口潰瘍。術后復查胃