1、THANK YOU淺談腹腔鏡手術在婦科惡性腫瘤診淺談腹腔鏡手術在婦科惡性腫瘤診治中的應用治中的應用中國醫科大學附屬第一醫院婦科中國醫科大學附屬第一醫院婦科孟祥凱孟祥凱2014.5THANK YOU 近十年來，婦科腹腔鏡手術發展迅速。近十年來，婦科腹腔鏡手術發展迅速。腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術也為廣大婦科腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術也為廣大婦科醫生和患者所接受醫生和患者所接受 。對于那些患有宮頸。對于那些患有宮頸癌、陰道癌、子宮內膜癌及卵巢癌的患者癌、陰道癌、子宮內膜癌及卵巢癌的患者腹腔鏡不僅可以用于腫瘤的診斷，還可以腹腔鏡不僅可以用于腫瘤的診斷，還可以通過其進行分期及治療。通過其進行分期及治療。前言

2、前言 對于在腹腔鏡方面特別有經驗的婦對于在腹腔鏡方面特別有經驗的婦科醫生來講，腹腔鏡幾乎是無所不能的，科醫生來講，腹腔鏡幾乎是無所不能的，它可以勝任絕大多數在婦科腫瘤領域中它可以勝任絕大多數在婦科腫瘤領域中應用的手術，如全子宮切除術、附件切應用的手術，如全子宮切除術、附件切除術、盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術、除術、盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術、大網膜切除術、結腸造瘺術、腸切除術、大網膜切除術、結腸造瘺術、腸切除術、卵巢固定懸吊術、廣泛子宮切除術、卵卵巢固定懸吊術、廣泛子宮切除術、卵巢癌腫瘤細胞減滅術等常用的手術巢癌腫瘤細胞減滅術等常用的手術 腹腔鏡手術的優勢：切口小，術后腹腔鏡手術的優勢：切口

3、小，術后痛苦輕、恢復快，對于盆腔深部視野清痛苦輕、恢復快，對于盆腔深部視野清晰，便于手術操作。但惡性腫瘤有別于晰，便于手術操作。但惡性腫瘤有別于良性腫瘤，術中要求無瘤術原則，即盡良性腫瘤，術中要求無瘤術原則，即盡可能避免可能避免人為人為的的腫瘤種植轉移腫瘤種植轉移。因此，。因此，惡性腫瘤腹腔鏡手術適應證的選擇以及惡性腫瘤腹腔鏡手術適應證的選擇以及患者的臨床獲益與否，越來越引起婦科患者的臨床獲益與否，越來越引起婦科腫瘤醫生的思考。而且選擇哪種手術方腫瘤醫生的思考。而且選擇哪種手術方式，要依據醫生、病情及患者訴求三者式，要依據醫生、病情及患者訴求三者的關系來決定，個體化為原則，患者利的關系來決定，

4、個體化為原則，患者利益最大化為目的。益最大化為目的。 下面就腹腔鏡手術在婦科惡性腫下面就腹腔鏡手術在婦科惡性腫瘤診治中的應用談一談我的理解，共瘤診治中的應用談一談我的理解，共同商榷，并請同道指正！同商榷，并請同道指正！ 早期宮頸癌以手術治療為主，腹腔早期宮頸癌以手術治療為主，腹腔鏡下廣泛子宮切除及盆腔、腹主動脈旁鏡下廣泛子宮切除及盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃在技術上完全可行。國外研淋巴結清掃在技術上完全可行。國外研究表明腹腔鏡下盆腔及腹主動脈旁淋巴究表明腹腔鏡下盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術與標準開腹手術相當，是安全結清掃術與標準開腹手術相當，是安全有效的術式。有效的術式。 子宮頸癌（一）子宮頸癌

5、（一）宮頸癌MRI 優勢：盆腔淋巴結清掃視野清晰，優勢：盆腔淋巴結清掃視野清晰，無死角。對于子宮活動度差者，降低手無死角。對于子宮活動度差者，降低手術難度。患者創傷小、術中出血少、術術難度。患者創傷小、術中出血少、術后康復快、并發癥少等優點。后康復快、并發癥少等優點。 劣勢：一旦術中大出血，或出現嚴劣勢：一旦術中大出血，或出現嚴重并發癥，處理困難。清腹主動脈旁淋重并發癥，處理困難。清腹主動脈旁淋巴結難度大于開腹。巴結難度大于開腹。 子宮頸癌（二）子宮頸癌（二）廣切圖片（盆腔、切除之子宮等） 年輕晚期子宮頸癌（年輕晚期子宮頸癌（IIbIIIb）保留內分泌功能卵巢移位懸吊術保留內分泌功能卵巢移位懸

6、吊術及盆腔淋巴結清掃或活檢，以利及盆腔淋巴結清掃或活檢，以利綜合放療。綜合放療。子宮頸癌（三）子宮頸癌（三）卵巢懸吊術視頻 子宮內膜癌是最常見的婦科惡性子宮內膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一。對于它的治療多主張采取手腫瘤之一。對于它的治療多主張采取手術治療，并在必要的時候輔以化學治療、術治療，并在必要的時候輔以化學治療、放射治療，激素治療等。子宮內膜癌的放射治療，激素治療等。子宮內膜癌的患者通常伴有肥胖、糖尿病、高血壓患者通常伴有肥胖、糖尿病、高血壓“三聯征三聯征” ” 。子宮內膜癌（一）子宮內膜癌（一）l子宮內膜癌B超圖像l子宮內膜癌MRI圖像 利用腹腔鏡對子宮內膜癌進行分利用腹腔鏡對子宮內膜

7、癌進行分期和治療。既可較完美地完成手術治期和治療。既可較完美地完成手術治療、又能不同程度地降低并發癥的發療、又能不同程度地降低并發癥的發生生 。子宮內膜癌（二）子宮內膜癌（二） 視頻： 腹股溝深 閉孔 有文獻表明：腹腔鏡完全可以勝任有文獻表明：腹腔鏡完全可以勝任I I、IIII期子宮內膜癌的手術期子宮內膜癌的手術 Mage Mage 1995 1995 ，腹腔鏡手術可以明顯地降低，腹腔鏡手術可以明顯地降低與手術有關的費用，腹腔鏡手術能夠明與手術有關的費用，腹腔鏡手術能夠明顯地降低減少并發癥的發生，腹腔鏡手顯地降低減少并發癥的發生，腹腔鏡手術能夠大大地改善患者的生活質量術能夠大大地改善患者的生活

8、質量卵巢癌的分期是非常重要的預后因素，卵巢癌的分期是非常重要的預后因素，它是決定治療方法、治療策略的重要決它是決定治療方法、治療策略的重要決定因素，通常來講，對于卵巢癌患者如定因素，通常來講，對于卵巢癌患者如果為初治的病例，多數學者主張應該行果為初治的病例，多數學者主張應該行較全面的分期手術，這個手術由于患者較全面的分期手術，這個手術由于患者為初治病例，故在行經典的腫瘤細胞減為初治病例，故在行經典的腫瘤細胞減滅術的同時，也進行了非常經典的分期滅術的同時，也進行了非常經典的分期手術。而對于首次手術沒有進行較全面手術。而對于首次手術沒有進行較全面的分期手術的病例，如僅行患側卵巢切的分期手術的病例，

9、如僅行患側卵巢切除或患側附件切除等，原則上講，應該除或患側附件切除等，原則上講，應該進行再分期手術。進行再分期手術。卵巢癌卵巢癌卵巢癌的分期及再分期手術卵巢癌的分期及再分期手術 一般來講，分期或再分期手術包括一般來講，分期或再分期手術包括腹腔內沖洗液的細胞學檢查、橫隔的觀腹腔內沖洗液的細胞學檢查、橫隔的觀察及多點活檢、大網膜切除、子宮及附察及多點活檢、大網膜切除、子宮及附件的切除、闌尾切除、盆腔及腹主動脈件的切除、闌尾切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結的活檢或切除、腹膜多點活檢旁淋巴結的活檢或切除、腹膜多點活檢等步驟。由于近年來腹腔鏡檢查技術的等步驟。由于近年來腹腔鏡檢查技術的發展和不斷的完善，以及

10、婦科腫瘤醫生發展和不斷的完善，以及婦科腫瘤醫生腹腔鏡手術經驗的積累，分期和再分期腹腔鏡手術經驗的積累，分期和再分期手術通過腹腔鏡來完成是完全可能的、手術通過腹腔鏡來完成是完全可能的、可行的。更有其優勢。可行的。更有其優勢。 對于患卵巢癌的患者施行腫瘤細胞減滅術是對于患卵巢癌的患者施行腫瘤細胞減滅術是治療卵巢癌的最重要的治療措施，也是最根治療卵巢癌的最重要的治療措施，也是最根本的治療手段。隨著腹腔鏡檢查及手術技術本的治療手段。隨著腹腔鏡檢查及手術技術的不斷發展和完善，利用腹腔鏡來完成腫瘤的不斷發展和完善，利用腹腔鏡來完成腫瘤細胞減滅術已經成為現實。但是，也有些作細胞減滅術已經成為現實。但是，也有

11、些作者認為腹腔鏡手術固然可以完成腫瘤細胞減者認為腹腔鏡手術固然可以完成腫瘤細胞減滅術這樣較復雜的手術，但目前在腹腔鏡手滅術這樣較復雜的手術，但目前在腹腔鏡手術的安全性方面尚有疑問存在，目前還不能術的安全性方面尚有疑問存在，目前還不能回答腹腔鏡手術從長遠的角度來講究竟可以回答腹腔鏡手術從長遠的角度來講究竟可以給患者帶來多少益處。給患者帶來多少益處。卵巢癌卵巢癌卵巢癌腫瘤細胞減滅術卵巢癌腫瘤細胞減滅術對不明原因腹水及盆腹腔包塊進行診斷；對不明原因腹水及盆腹腔包塊進行診斷；晚期卵巢癌腹腔鏡手術的臨床價值，患者獲益晚期卵巢癌腹腔鏡手術的臨床價值，患者獲益多少？多少？腹腔鏡下卵巢癌二探腹腔鏡下卵巢癌二探

12、卵巢癌卵巢癌其它其它 晚期卵巢癌晚期卵巢癌-腹水腹水 腹腔鏡下卵巢癌手術是可行的，腹腔鏡下卵巢癌手術是可行的，但安全性是最關注的。腫瘤的種植但安全性是最關注的。腫瘤的種植轉移風險、多中心的前瞻性研究、轉移風險、多中心的前瞻性研究、循證醫學證據循證醫學證據 個體化選擇、無瘤術原則尤其個體化選擇、無瘤術原則尤其重要，腔鏡手術不是重要，腔鏡手術不是“唯一唯一”卵巢癌卵巢癌小結小結 外陰癌是婦科惡性腫瘤中較少見的一外陰癌是婦科惡性腫瘤中較少見的一種腫瘤，淋巴轉移是其主要的轉移途徑之種腫瘤，淋巴轉移是其主要的轉移途徑之一，腹股溝淋巴結清掃術是外陰癌手術過一，腹股溝淋巴結清掃術是外陰癌手術過程中的重要環節

13、。開放腹股溝淋巴清掃術程中的重要環節。開放腹股溝淋巴清掃術手術切口有多種，但因傷口大，切除組織手術切口有多種，但因傷口大，切除組織多，術后易造成術區皮膚壞死，傷口長期多，術后易造成術區皮膚壞死，傷口長期愈合不良，給患者帶來極大的痛苦。對于愈合不良，給患者帶來極大的痛苦。對于腹腔鏡下外陰癌腹股溝淋巴結清掃術，國腹腔鏡下外陰癌腹股溝淋巴結清掃術，國內外已有相關報道，效果滿意。內外已有相關報道，效果滿意。外陰癌外陰癌（一）（一） 腹股溝區淋巴、血管、神經豐富、腹股溝區淋巴、血管、神經豐富、解剖復雜，且在皮下進行，無自然腔道，解剖復雜，且在皮下進行，無自然腔道，手術空間小，手術難度大，病例較少，手術空

14、間小，手術難度大，病例較少，對手術者的技術要求很高，開展腹腔鏡對手術者的技術要求很高，開展腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術者較少。腹股溝淋巴結清掃術者較少。 插圖片（切口選擇） 原發陰道癌是非常少見的，占女原發陰道癌是非常少見的，占女性生殖系統惡性腫瘤的性生殖系統惡性腫瘤的1%-2%左右。左右。病因比較多，不像宮頸癌那么明確，病因比較多，不像宮頸癌那么明確，它可能與長期的刺激、炎癥、激素、它可能與長期的刺激、炎癥、激素、放射線有關系，最近也有研究與放射線有關系，最近也有研究與HPV感染有一定的關系。感染有一定的關系。 陰道癌陰道癌 在病灶發病部位，上在病灶發病部位，上1/3比較多，后壁也比較多，后壁也

15、多見。陰道癌的轉移還是以淋巴轉移為主，多見。陰道癌的轉移還是以淋巴轉移為主，但是陰道癌的淋巴轉移也有它的特點，上但是陰道癌的淋巴轉移也有它的特點，上1/3的陰道癌它的轉移和宮頸癌的轉移的模式是的陰道癌它的轉移和宮頸癌的轉移的模式是一樣的，主要是在閉孔、髂外、髂內淋巴，一樣的，主要是在閉孔、髂外、髂內淋巴，下段的陰道癌它的轉移和外陰癌類似，主要下段的陰道癌它的轉移和外陰癌類似，主要是腹股溝淋巴進一步轉移到盆腔淋巴，陰道是腹股溝淋巴進一步轉移到盆腔淋巴，陰道癌的中段就呈一個雙向的轉移，既可以向腹癌的中段就呈一個雙向的轉移，既可以向腹股溝淋巴轉移，又可以像宮頸癌一樣向盆腔股溝淋巴轉移，又可以像宮頸癌一樣向盆腔轉移，所以陰道的中段癌淋巴轉移非常復雜。轉移，所以陰道