1、腎性蛋白尿的中醫(yī)辨治(一)    【摘要】 腎性蛋白尿是各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病的一個主要臨床表現(xiàn)和診斷指標(biāo)，又是腎病惡化進(jìn)展的獨立危險因素之一，病情纏綿，臨床療效較差。文章指出采用健脾益腎、固攝精微、清熱化濕、活血通絡(luò)、疏風(fēng)宣肺之法治療腎性蛋白尿, 可收到良好療效。 【關(guān)鍵詞】 腎臟疾病 蛋白尿 中醫(yī)藥治療蛋白尿常是各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病的一個主要臨床表現(xiàn)和診斷指標(biāo)。腎小球 、腎小管的損害 ，或腎臟血液循環(huán)的改變，都可以出現(xiàn)蛋白尿，但臨床以腎小球病變（腎小球濾過膜的通透性增高）而導(dǎo)致的蛋白尿最為多見。蛋白尿是腎實質(zhì)損害的結(jié)果，而其一旦出現(xiàn)又會進(jìn)一步

2、加重腎臟損害。持續(xù)性大量蛋白尿可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化，而且尿蛋白量越大，腎功能損害的速度越快，研究表明蛋白尿是腎病惡化進(jìn)展的獨立危險因素之一。因此如何有效地減少尿蛋白是保護腎臟、延緩腎功能衰竭的關(guān)鍵之一，尤其是對難治性腎病綜合征、慢性腎小球腎炎，因其對激素、細(xì)胞毒類藥物治療無效或無此類藥物的應(yīng)用指征，或糖尿病腎病大量蛋白尿者西醫(yī)目前只是針對原發(fā)病治療而對蛋白尿暫無有效的治療措施等，這類疾病的中醫(yī)藥治療就顯得尤為重要，這也是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢所在。筆者結(jié)合自己近10年的腎病臨床工作經(jīng)驗，就蛋白尿的中醫(yī)辨證治療作一小結(jié)，以飧同行。1 健脾益腎，固攝精微蛋

3、白質(zhì)是人體的精微物質(zhì)，蛋白尿在中醫(yī)范疇中尚無恰當(dāng)?shù)牟∶瑢Φ鞍啄虻某霈F(xiàn)目前多從精微物質(zhì)的異常外泄角度探討。“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，脾主統(tǒng)攝升清，若腎虛不足，失于封藏， 精關(guān)不固，精微下泄；脾氣虛脾不升清、脾失統(tǒng)攝，均可致精微下泄，蛋白隨小便外排而見蛋白尿。尿中蛋白屬有形之物，若蛋白尿遷延日久不愈，進(jìn)一步耗及腎氣、損及腎陽，由于精血同源，還可導(dǎo)致血虛、陰虛，而見腎陽虛、腎陰虛諸證，故脾腎兩虛，精微失于固攝封藏是腎性蛋白尿的主要病機之一。但對糖尿病腎病而言，病機又稍有不同1。糖尿病腎病的原發(fā)病是糖尿病，屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”之范疇，其始于肺胃陰虛燥熱，但隨著病程的遷延，在釀成糖尿病腎病的漫長

4、病程中，燥熱之邪傷津耗氣日久，傷及脾腎，致氣陰兩虛，病變后期陰損及陽，累及陽氣生化不足終成陰陽俱虛之證。當(dāng)糖尿病病變累及腎臟時，中醫(yī)辨證大多已屬腎虧陰陽兩虛階段。由上可見，慢性腎臟疾病病程遷延，多為本虛標(biāo)實之證，本虛以脾腎氣虛或脾腎氣陰兩虛、脾氣虛兼腎陰陽兩虛為主。針對其正虛之本治宜補脾益氣、強腎固精。脾氣虛者常用方劑有參苓白術(shù)散、補中益氣湯、大補元煎等加減；脾腎氣陰兩虛者多用四君子湯和六味地黃丸（或參芪地黃湯）加減；腎陽虛者多用金匱腎氣丸、右歸丸加減化裁。參考文獻(xiàn)健脾益氣藥使用頻率較高者有黨參、黃芪、茯苓、太子參、扁豆、山藥；滋補腎陰藥多用熟地、山萸肉、旱蓮草、女貞子、枸杞等；溫補腎陽藥常用

5、附子、杜仲、淫羊藿、菟絲子、冬蟲夏草、巴戟天等。 同時中藥的使用還要緊密配合患者服用的西藥，在服用大劑量激素的初期，宜配合滋陰補腎清火劑，如知柏地黃丸合二至丸，激素減量階段宜益氣滋陰，可用參芪地黃湯化裁，激素停用后可予金匱腎氣丸化裁調(diào)護。蛋白尿日久難消者可加用芡實、金櫻子、蓮須等固澀攝精。2 清熱化濕就慢性腎病之標(biāo)而言，濕熱邪氣是一個非常重要的致病因素。究其濕熱之源：原發(fā)病中之水濕不解，留而為患；患者脾腎陽(氣)虛，水液運化、蒸騰無力，濕濁內(nèi)生；淤血化水，血不利即為水，以上水濕潴留日久釀生濕熱。患者因正氣不足，易反復(fù)外感濕熱毒邪。過用辛熱助陽或不恰當(dāng)長期使用激素，有助濕郁化熱之弊。濕熱內(nèi)蘊，壅

6、滯三焦 ，脾胃失其升清降濁之能，精微不升而隨小便外泄則見蛋白尿。故濕熱內(nèi)蘊也貫穿于腎病蛋白尿的演變過程之中。濕熱致病起病緩慢，病程較長。濕性重濁、黏滯，濕熱蘊蒸纏綿難愈 ，與腎病病情遷延，蛋白尿反復(fù)持續(xù)的特點相似。患者除有蛋白尿外，還有胸悶嘔惡，食少納呆，困倦乏力，小便短黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等證。常用清熱利濕劑有五味消毒飲，常用藥物有土茯苓、車前草、苦參、地膚子、連翹、白花蛇舌草、蒲公英、黃柏等。現(xiàn)代藥理研究表明，蒲公英、白花蛇舌草、黃柏等藥不但有抗菌、抗病毒作用，也可以通過激發(fā)非特異性的免疫功能 , 抑制炎癥反應(yīng)，從而改善組織損傷；車前草、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓等具有清除抗原 ，抑制過

7、敏介質(zhì)釋放，清除免疫復(fù)合，調(diào)整機體免疫功能等作用2。3 活血通絡(luò)慢性腎病病程中淤血產(chǎn)生之原因：腎臟疾病病變在腎小球，腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)相當(dāng)于中醫(yī)之絡(luò)脈，各種腎臟疾病其病理表現(xiàn)為不同程度的腎小球系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生，基底膜增厚，毛細(xì)血管腔閉塞，球囊粘連等都符合“血淤”的特征；慢性腎病病程冗長，符合“久病入絡(luò)”“久病必淤”的傳統(tǒng)理論；水腫日久，水濕停滯或濕熱壅滯，均可阻遏氣機，氣滯則血淤；臟氣虛衰，推血運行無力，氣虛血淤。以上各種因素均可致淤血內(nèi)生，使腎絡(luò)痹阻，精氣不能流暢，壅而外溢，精微下泄而見蛋白尿。淤血既成之后，又常使蛋白尿頑固難消，非活血化淤不可以取效。臨床觀察到很多慢性腎炎或腎病綜合征患

8、者有明顯脾腎氣虛指征，經(jīng)補益脾腎治療后癥狀雖然有所緩解，但尿蛋白改善不理想，而在加用活血化淤藥后尿蛋白明顯減少。在糖尿病腎病中淤血阻絡(luò)更貫穿病程始終。糖尿病患者長期處于高糖高滲利尿狀態(tài)，血液濃縮，血流緩慢，血液粘稠度增加，加之代謝紊亂，高脂血癥，都使血液流變學(xué)異常，血液呈濃、凝、粘聚狀態(tài)，而且糖尿病腎病的重要病理變化不同程度的腎小球、腎小管硬化, 腎小球明顯萎縮，間質(zhì)纖維化， 此亦屬中醫(yī)“淤血”范疇。臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者舌質(zhì)大多暗紅，暗紫或有淤點、淤斑，舌下絡(luò)脈迂曲，唇口發(fā)紺等淤血征象。淤血既是腎臟疾病的病理產(chǎn)物，同時又是導(dǎo)致疾病加重的致病因素。現(xiàn)代實驗研究發(fā)現(xiàn)：腎皮質(zhì)血流量在蛋白尿

9、高峰期和下降期與蛋白尿嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān)，腎局部血流的減少可加重蛋白尿的產(chǎn)生3 。淤血阻著，蛋白難消，治宜活血化淤。常在桃紅四物湯、血府逐淤湯、當(dāng)歸芍藥散等方基礎(chǔ)上化裁，常用藥物有桃仁、紅花、赤芍、川芎、益母草、丹參、地龍、僵蠶、蜈蚣等。研究發(fā)現(xiàn)活血化淤藥有改善腎循環(huán)，擴張腎血管，改善血液黏稠度，清除免疫復(fù)合物的作用，并能抑制腎小球纖維化，軟化或吸收增生性病變，達(dá)到恢復(fù)腎功能的目的4。對久治效果不甚明顯的蛋白尿加全蝎、地龍、蟬蛻 、僵蠶、烏梢蛇、蜈蚣等動物類藥，此類藥性善走竄，祛風(fēng)勝濕，搜剔入絡(luò)，具有抗過敏、抗組織胺、消除抗原的免疫抑制作用，有利于減少有變態(tài)反應(yīng)性病理變化的慢性腎炎的尿蛋白排

10、出。4 疏風(fēng)宣肺 腎病患者常因上呼吸道感染、皮膚感染等誘因?qū)е碌鞍啄蚣又鼗驈?fù)發(fā)，病情纏綿，此種情況下必須針對誘因采取強有力的治療措施。若感受風(fēng)邪，辨清屬風(fēng)寒、風(fēng)熱證而分別治之。風(fēng)寒者宜祛風(fēng)散寒，方用麻黃湯、荊防敗毒散加減，選用蘇葉、細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)等；風(fēng)熱者治宜疏散風(fēng)熱，方用銀翹散、桑菊飲，藥用板藍(lán)根、魚腥草、桑葉、連翹等，感染消除后蛋白尿可減少或消失。并應(yīng)注意多觀察患者咽喉，排除咽喉部隱性感染灶。平素體虛易感冒者加用玉屏風(fēng)散益氣固表。綜上所述，蛋白尿的嚴(yán)重程度與慢性腎臟病的進(jìn)展密切相關(guān)。治療時應(yīng)根據(jù)患者脾虛、腎虛的孰輕孰重以及氣虛、陰虛、陽虛的不同，補腎健脾有所側(cè)重；結(jié)合癥舌脈辨其有無濕熱內(nèi)蘊或淤血內(nèi)停等實邪，分別運用清熱利濕、化淤通絡(luò)之法；若感受外邪應(yīng)及時祛風(fēng)解表，再在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代藥理研究結(jié)果選取一些對蛋白尿有特殊治療作用的藥物，從根本上提高中醫(yī)藥治療腎性蛋白尿的療效，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量以及延長患者的生存期限。【參考文獻(xiàn)】1 李小會,董正華,丁 輝. 糖尿病腎病病因病機的探討J.陜西中醫(yī)，2005,26(