1、一例糖尿病足病人的護理個案查房張張指導老師：指導老師：目 錄病史匯報病史匯報護理計劃護理計劃知識鏈接知識鏈接0101Part OnePart One病史匯報病史匯報A女女B64歲歲F糖尿病、高血壓糖尿病、高血壓CE80床住院號床住院號D社會支持系統(tǒng)良好社會支持系統(tǒng)良好基本情況基本情況江蘇徐州已婚江蘇徐州已婚手術史手術史現病史現病史既往史病史匯報發(fā)現右足第發(fā)現右足第3趾趾破潰發(fā)黑破潰發(fā)黑2周足周足背發(fā)黑疼痛背發(fā)黑疼痛5天天于于2017-12-04入入院院高血壓、糖尿病、手術史高血壓、糖尿病、手術史在此次住院期間在此次住院期間共四次手術，既共四次手術，既往無手術史。往無手術史。病程介紹12.04

2、入院12.04 急查血細胞分析 白細胞19.59*109/L，肝功+腎功+電解質 鉀2.55.4mmol/L， 鈉132.4mmol/12.07 轉入血甲疝外科繼續(xù)治療。12.13 轉入燒傷科病房繼續(xù)治療。0 12.20 第一次手術：在全麻下行右足第2-5趾截趾術+殘端修整術。12.26 第二次手術：在右腿局麻下+心電監(jiān)護行各類皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復術。01.02 第三次手術：在全麻下行右足1/2開放截趾+VSD引流術+殘端修整術。01.09 第四次手術：在腰麻下行右足慢性潰瘍清創(chuàng)+VSD引流術此刻 仍在接受治療。病史匯報2017年年12月月04日入院日入院P:82R:23BP:1

3、40/90T；36.7疼痛：疼痛：2生命體征生命體征病史匯報壓瘡評壓瘡評分分跌倒評跌倒評分分自理能自理能力評分力評分17分分 7分分60分分 專項評分專項評分病史匯報u入院查體入院查體體溫：36.7，血壓：140/90,呼吸：23次/分,疼痛：2分，心率：82次/分。體重：65kg,身高：1. 57m,患者神清，精神尚可，皮膚濕冷，皮膚鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射存在，兩肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音。心率82次/分，無雜音。腹平軟，上腹輕壓痛，無反跳痛。肝脾未觸及，腸鳴音少減弱。神經系統(tǒng)查體未見明顯異常。u雙下肢自膝下皮溫發(fā)涼，雙側足背動脈未及，雙側股動脈可及。右足第

4、3足趾完全發(fā)黑，大部分趾節(jié)干枯濕性壞疽，皮膚發(fā)黑，第2趾外側第4趾內側不同程度皮膚破潰伴滲出，第2、3趾蹼間皮膚破潰伴滲出，第2跖趾關節(jié)至足背中外側大片皮膚發(fā)黑，約5cm*9cm，質軟，其下有積液感，創(chuàng)周紅腫明顯，疼痛劇烈，左足無明顯異常。病史匯報u體溫變化體溫變化3535.53636.53737.53838.512月412月412月712.1212.2112.2612.311月21月51月81月10體溫變化體溫分界線列1病史匯報u患者住院期間血壓情況02040608010012014016018012.0412.0612.1312.1612.2112.2612.311.021.051.09舒

5、張壓收縮壓病史匯報u實驗室檢查實驗室檢查日期日期/項目項目（mmol/L）12.0412.0912.1012.251.01鉀3.5-5.52.553.354.114.083.81鈉134-145132.4136.9142143141.4氯96-10894102.2105102104.2磷0.81-1.451.291.061.11.151.13鎂0.81.050.730.760.841.010.84病史匯報u實驗室檢查日期日期/各項各項指標指標12.0412.1012.1612.251.1肌酐(59-104)umol/L65.062.981.293.592.2尿素氮(2.86-7.14mmol/

6、L)3.752.877.65.97.59二氧化碳（22-33mmol/L）24.722.224.324.227.8白蛋白（35-55g/L）37.136.237.234.536.1病史匯報病史匯報下肢血管下肢血管CTA12-04雙側髂內動脈鈣化斑塊，管腔中度狹窄；雙側股動脈遠端及腘動脈近端節(jié)段性中度狹窄；雙側脛腓中遠段、右側脛后動脈近中段、左脛后中遠段未見顯示彩超心臟檢查彩超心臟檢查彩超肝膽胰脾腎彩超肝膽胰脾腎彩超雙下肢動脈深靜脈檢查彩超雙下肢動脈深靜脈檢查01-01雙下肢動脈內膜毛糙不規(guī)則增厚伴多發(fā)斑塊、雙側股隱靜脈瓣膜功能不全輔助檢查輔助檢查12-05主動脈瓣退行性病變、左室舒張功能降低1

7、2-05右腎多發(fā)結石、左腎囊腫病史匯報心臟冠狀動脈心臟冠狀動脈CTA成像成像12-06左側冠狀動脈前降支近段多發(fā)鈣化及非鈣化斑塊繼發(fā)管腔中度狹窄心電圖檢查心電圖檢查12-05竇性心律部分導聯ST-T改變肢導低電壓12-09竇性心動過速部分導聯T波改變肢導低電壓右足正斜位右足正斜位MR平掃、胸部正位片平掃、胸部正位片手術標本病理手術標本病理01-05右足前1/2足掌慢性炎伴化膿性炎、部分組織變性壞死輔助檢查輔助檢查12-05右足骨質疏松增生、第1跖骨局灶性骨髓水腫，關節(jié)腔少許積液周圍軟組織腫脹損傷。兩肺實質未見明確浸潤灶病史匯報u血管外科會診建議血管外科會診建議u1，雙下肢等長，雙下肢自膝下皮溫

8、發(fā)涼，雙側足背動脈，雙下肢等長，雙下肢自膝下皮溫發(fā)涼，雙側足背動脈未及，雙側股動脈可及。右足第未及，雙側股動脈可及。右足第3足趾至足背壞死發(fā)黑。足趾至足背壞死發(fā)黑?？紤]：下肢動脈粥樣硬化閉塞壞疽，糖尿病?？紤]：下肢動脈粥樣硬化閉塞壞疽，糖尿病。u2，建議：，建議：（1）血管外科手術開通血管）血管外科手術開通血管 （2）擴管、活血化瘀、祛聚、營養(yǎng)神經改善）擴管、活血化瘀、祛聚、營養(yǎng)神經改善 微循環(huán)微循環(huán) （3）有情況再聯系）有情況再聯系會診記錄會診記錄12月月05日日病史匯報護理護理一級護理一級護理低鹽低脂糖尿低鹽低脂糖尿病飲食病飲食血糖、血壓血糖、血壓監(jiān)測監(jiān)測AMETAMETAMETAMET治

9、療用藥治療用藥抗炎抗炎改善循環(huán)改善循環(huán)抗凝抗凝營養(yǎng)營養(yǎng)消腫消腫控制血控制血糖糖哌拉西哌拉西林，硫林，硫替米星替米星前列地前列地爾爾依諾肝依諾肝素鈉素鈉丹參丹參甲鈷胺甲鈷胺胰島素胰島素硫辛酸硫辛酸病史匯報七葉皂七葉皂減輕減輕疼痛疼痛罌粟堿罌粟堿雙氯芬酸雙氯芬酸鈉利多卡鈉利多卡因因0202 PART TWO護理計劃護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2017-12-041. 疼痛目標：患者在住院期間疼痛減輕，對正常生活及睡眠不產生影響。措施：遵醫(yī)囑應用抗炎抗感染藥物。根據患者的疼痛級別按時根據患者的疼痛級別按時給予疼痛評估，給予疼痛評估，遵醫(yī)囑應遵醫(yī)囑應用用止痛藥止痛藥。穿寬大衣褲，防止衣服

10、過小磨擦患處增加疼痛。氣溫高時可暴露患處，免去衣服磨擦。予以心理安慰患者。01.09患者疼痛較前緩解姓名： 床 號： 80年齡： 64歲 住院號7護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2017-12-042.皮膚完整性受損目標：患者住院期間手術治療后皮膚無新的破損護理措施：1、清創(chuàng)后創(chuàng)面暴露，有利于隨時觀察創(chuàng)面。2、觀察創(chuàng)面顏色、氣味，觀察創(chuàng)面顏色、氣味，有無發(fā)紺、干性壞死，警有無發(fā)紺、干性壞死，警惕糜爛壞死組織腐蝕血管惕糜爛壞死組織腐蝕血管致大出血。致大出血。3、創(chuàng)面行手術治療，去創(chuàng)面行手術治療，去除壞死組織、截趾、各類除壞死組織、截趾、各類皮瓣肌皮瓣修復術。皮瓣肌皮瓣修復術。01.09

11、患者住院期間手術治療后皮膚無新的破損姓名：姓名： 床床 號：號： 80年齡：年齡： 64歲歲 住院號：住院號：護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2017-12-043 . 自 理 能力 下 降 ：與 患 者 右足 糖 尿 病足 、 行 動不便有關目標：住院期間患者在協助下能完成日常生活所需。措施：1，協助患者打飯、進食、剪指甲、整理床單位 2, 協助指導患者完成自己的日常所需3，加強病房巡視，告訴患者床頭鈴的使用01.09患者住院期間在協助下能自己完成基本的生活所需姓名：姓名： 床床 號：號： 80年齡：年齡： 64歲歲 住院號：住院號：護理計日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2017

12、-12-044.有感染的危險 ： 與 血糖增 高 、 脂代謝 紊 亂 、營養(yǎng) 不 良 、微循 環(huán) 障 礙等因素有關目標：患者住院期間創(chuàng)面沒有感染護理措施：置患肢、患處于相對無菌的置患肢、患處于相對無菌的環(huán)境中，注意抬高患處，以環(huán)境中，注意抬高患處，以利于肢體的血液回流利于肢體的血液回流對于切除壞死組織皮瓣或皮片移植術后，應觀察術區(qū)的滲出物，是否有臭味，觀察肢體遠端的血運和皮瓣的血運遵醫(yī)囑及時、合理應用抗生素，采集創(chuàng)面分泌物作細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。 保持引流通暢，及時換藥，促進創(chuàng)口愈合01.09患者住院期間創(chuàng)面沒有感染張詩情姓名：姓名： 床床 號：號： 80年齡：年齡： 64歲歲 住院號：住院

13、號：護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2017-12-045.營養(yǎng)失調：低于 機 體 需要量目標：患者住院期間營養(yǎng)狀況良好。措施：1、對病人進行口服營養(yǎng)的健康教育指導，鼓勵進食高蛋白、高熱量的食物及一定量的維生素、礦物質等1。2、為病人提供潔凈、清新的就餐環(huán)境。3、進餐前調整好病人的體位，一般取半坐臥位或抬高床頭。4、進食前后做好口腔護理，保持口腔清潔，防止口腔炎，促進食欲。01.09患者營養(yǎng)狀況較前改善姓名：姓名： 床床 號：號： 80年齡：年齡： 64歲歲 住院號：住院號：護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2017-12-206.管道滑脫（術 后 置 入VSD負壓引流管）目

14、標：患者住院期間管道在位通暢護理措施：置管后，在管外有標識，注明管道名稱、置管時間。各種引流管妥善固定，防止脫落。班班交接，加強巡視。告知患者及家屬注意事項，取得患者及家屬的配合。盡量避免患者植皮手術后置入VSD負壓引流管的位置與床面來回摩擦，以免游離皮片發(fā)生移動 。01.09患者住院期間管道均在位通暢。姓名：姓名： 床床 號：號： 80年齡：年齡： 64歲歲 住院號：住院號：護理計日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2017-12-047 . 自 我 形象紊亂目標：消除患者顧慮，積極配合治療。護理措施： 1、耐心做好心理護理，使病人面對現實，正確認識自己。2、講解疾病的特殊性，治療護理方法的特

15、殊性及配合治療、護理的重要性。3、保持正常皮膚的清潔。4、協助病人重新設計自我新形象，經常修面。01.09患者住院期間能夠理解并積極配合治療姓名：姓名： 床床 號：號： 80年齡：年齡： 64歲歲 住院號：住院號：護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2017-12-048 . 焦 慮 和恐懼目標：患者的情緒穩(wěn)定，并積極配合治療。措施：1、經常與病人親切交談，了解病人焦慮的主要原因，耐心傾聽病人的訴述。2、提供舒適與安全的環(huán)境，使病人感受到心理和生理上的舒適。3、向病人介紹治療和護理方法，講解治療成功案例，增加患者的信心。4、給病人以生活上的協助，如協助進食、大小便，保持創(chuàng)面及周圍健康皮膚的清潔、舒適。01.09患者住院期間能夠理解并積極配合治療，姓名：姓名： 床床 號：號： 80年齡：年齡： 64歲歲 住院號：住院號：護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2017-12-049.潛在并發(fā)癥：低血糖與使用胰島素副作用有關目標：患者住院期間血糖控制在合理范圍，無低血糖反應。措施：1.使用胰島素時在醫(yī)生指導下謹慎調整劑量。 2.指導患者定時定量進餐。 3.按時監(jiān)測血糖。 4.教會患者正確識別低血糖癥狀及自救相關知識。 5.指導病人外出隨身攜帶含糖食物和糖尿病急救卡。01.09患者住院期間血糖控制在合理范圍，無低血糖反應。姓名：姓名： 床床 號：號： 80年齡：年齡： 64歲歲