1、小兒心臟手術后氣管插管的安全護理 王茂娟 , 張海生 , 陳淑琴(解放軍第四 一醫院 , 山東 青島 266071 關鍵詞 氣管插管 ; 小兒 ; 護理中圖分類號 R726. 1 文獻標識碼 B 文章編號 1009-0754(2003 01-0070-02 我院自 1999年 1月至 2000年 1月共開展兒童 心臟手術 15例 。在對術后氣管插管的護理過程中 我們體會到 , 兒童尤其是幼兒由于自控能力弱 , 對氣 管插管的耐受性差 , 術后應仔細觀察 , 加強監護 , 以 防意外 。 現將我們的護理體會報告如下 。1 臨床資料 15例患兒中男 10例 , 女 5例 , 年齡 39歲 , 平

2、均 5歲 。 先天性心臟病房間隔缺損 6例 , 先天性心 臟病室間隔缺損 6例 , 先天性心臟病法樂氏四聯癥 3例 。 術后帶氣管插管時間 26h , 平均 4h 。 2 典型病例 例 1, 女性 ,5歲 。診斷為先天性心臟病房間隔 缺損 , 患兒在低溫 、 全麻 、 體外循環下行房間隔缺損 修補術 。 術后帶氣管插管回 ICU 病房 , 呼吸機控制 呼吸 。 術后 3h 患兒突然清醒 , 用手將氣管插管拽 出 45cm , 護士立即將氣管插管重新送入 ,2min 后發現氣管插管在食道 , 立即拔管 , 改鼻導管吸氧 , 患兒呼吸平穩 。例 2, 男性 ,3歲 , 診斷為先天性心臟病室間隔缺

3、損 。 患兒在全麻 、 常溫 、 心臟不停跳體外循環下行室 間隔缺損修補術 , 術后帶氣管插管回 ICU 病房 , 呼 吸機控制呼吸 。 術后 2h 患兒躁動 , 嘔吐 , 將氣管插 管的牙墊從口中吐出 , 護士立即快速拔出氣管插管 , 將患兒頭偏向一側 , 改鼻導管吸氧 , 患兒呼吸平穩 。 例 3, 男性 ,9歲 , 診斷為先天性心臟病 、 法樂氏 四聯癥 。 患兒在低溫 、 全麻 、 體外循環下行法樂氏四 聯癥根治術 , 術后帶氣管插管回 ICU 病房 , 呼吸機 控制呼吸 , 術后 6h 患兒躁動 , 嘴唇青紫 , 出現反常 呼吸 , 滿頭大汗 , 雙肺布滿羅音 。 經分析認為可能氣

4、管插管太細 , 導致患兒缺氧 。在準備好再插管情況 下拔出氣管插管 , 改用面罩吸氧 , 患兒呼吸平穩 , 雙 肺呼吸音清 , 氧飽和度為 99%。3 護理體會 3. 1 嚴密觀察生命體征的變化 。術后幾小時監測 意識 、 血壓 、 脈博 、 呼吸 , 每 15min 1次 , 發現異常情 況及時找出原因 , 協助醫生處理 。3. 2 術后應給患兒系好約束帶 , 約束其四肢 。例 1患兒因約束帶系得太松 , 致患兒抬手將氣管插管拔 出 。 系約束帶時應在手腕 、 腳腕處墊紗布 , 且約束帶 松緊要適宜 , 既要起到約束患兒手腳的作用 , 又要防 止約束帶過緊 , 將皮膚勒傷 。3. 3 氣管插

5、管固定要牢固 。例 2患兒因躁動較劇 烈且嘔吐 , 將氣管插管的牙墊吐出 。提醒我們給小 兒氣管插管固定時一定要牢固 , 應多固定幾道膠布 。 3. 4 應用呼吸機時應全面觀察 , 在觀察生命體征 、 氧飽和度的同時應觀察面色 、 嘴唇顏色 、 呼吸幅度 , 注意聽肺呼吸音 , 綜合起來判斷病情 。例 3患兒出 現躁動時 , 護士及時觀察了面色 、 呼吸幅度 、 肺呼吸 音 , 為醫生的診斷和處理提供了依據 。3. 5 合理應用鎮靜藥 。 小兒對氣管插管耐受力差 , 一旦醒來便要哭鬧 。護理中要注意觀察 , 發現小兒 要醒來時及時應用鎮靜藥 , 以保證安全應用呼吸機 , 起到預期的作用 。 我

6、們一般應用安定或魯米那鈉緩 慢靜脈推注 。 安定發揮作用快 , 但缺點是抑制呼吸 , 安全系數小 , 停機帶氣管插管時最好不用 。魯米那 鈉對呼吸 、 循環影響均小 , 每千克體重 5mg 緩慢靜 推后 ,5min 即起作用 。3. 6 及時吸痰 , 保持呼吸道通暢 。 小兒氣管插管較 細 , 要選擇粗細適宜的吸痰管 。吸痰管不可消毒次 數太多 , 以防管子老化發軟 , 影響插入速度 ; 吸痰時 動作要輕 、 快 , 以防吸痰時間過長 , 機體缺氧 。最好 吸痰前后各給予純氧吸入 1min 。3. 7 拔管時動作要迅速 。 因為小兒不配合 , 拔管時 動作要快 , 以防意外 。 最好 2人同時

7、配合 , 一人按住 小兒頭部 , 另一人放掉氣后迅速吸痰 、 拔管 。3. 8 氣管插管一經拔出 , 不能再送入 。 例 1患兒將 0 7氣管插管拔出約 45cm , 護士當即將氣管插管送 入 , 結果插在食道 。護理中應注意防止小兒拽出氣 管插管 , 一旦拽出 , 應立即考慮拔管 。 自主呼吸恢復 的小兒 , 可拔管吸氧 , 自主呼吸未恢復的小兒 , 應與 麻醉科聯系 , 馬上重新插管 。3. 9 氣管插管應盡早拔除 。我們在護理過程中觀 察到 , 小兒心臟手術后帶管時間不宜過長 。自主呼 吸恢復后 , 停機帶管吸氧 30min , 患兒呼吸平穩 , 動 脈血氣分析結果正常 , 即可拔管 。

8、(收稿日期 :2002-01-08 (本文編輯 :彭潤松 短篇報道腰椎間盤突出癥術后硬膜外腦脊液囊腫形成 1例 宋展昭(解放軍第四 一醫院骨一科 , 山東 青島 266071 關鍵詞 腰椎間盤突出癥 ; 腦脊液囊腫 ; 硬膜中圖分類號 R681. 53 文獻標識碼 B 文章編號 1009-0754(2003 01-0071-011 臨床病例 患者 , 男 ,50歲 , 干部 ,1983年無明顯誘因出現腰痛 , 活 動后明顯 , 未曾治療 ,1年后 , 癥狀逐漸加重 , 出現右下肢疼 痛 , 咳嗽時腰痛加重 , 伴有右小腿及右足背外側放射痛 , 當地 醫院曾兩次 “ 手法復位” , 癥狀無明顯緩

9、解 。 于 1989年 3月 9日在局麻下行腰 5骶 1腰椎間盤突出髓核摘除術 。探查發 現腰 5骶 1右側神經根局部有一個指頭大小的硬結 , 推開神 經根和硬脊膜 , 摘除髓核 。手術記錄中 , 無硬脊膜切開的經過 。術后第 2天患者主訴右下肢放射痛消失 。術后 6個月 , 癥狀復發 , 出現腰痛伴右下肢放射痛 , 癥狀 與手術前類似 , 咳嗽時不但有右下肢放射痛 , 同時出現較劇 烈的會陰部放射痛 。 曾有一次床上仰臥翻身時 , 手術疤痕部 位受床上硬物壓迫 , 造成會陰及右下肢劇烈的放射痛 , 伴有 小便潴留 , 經積極對癥處理 ,5d 后排尿功能始恢復正常 。因 要求進一步治療入我院

10、。入院體檢 , 右下肢跛行 , 腰活動明 顯受限 , 不敢主動后伸 , 被動后伸時出現右下肢 、 會陰部放射 痛 , 壓迫疤痕中部 , 訴會陰部及右下肢疼痛 。右下肢肌肉萎 縮 , 肌力 、 肌張力正常 。右足拇趾背伸肌力減弱 。肛門周圍 及右小腿后外側及右足背外側皮膚痛覺減退 , 雙膝及左踝反 射存在 , 右踝反射減弱 。 X 線片顯示 , 腰椎生理前凸消失 , 腰 5棘突缺如 , 腰 4-5間隙窄 。于 1990年 5月 1日在硬膜外 麻醉下行腰椎椎管探查術 。術中見囊腫 , 囊壁較厚 , 觸之有 液波感 , 沿囊壁向四周銳性分離 , 位于腰 4和骶 1棘突椎板 之間 , 切開囊壁 , 囊

11、內為清亮的腦脊液 , 囊的體積約 7cm ×4 cm ×3cm , 頭低足高位 , 吸除囊內液體 , 見囊的內壁平整光 滑 , 囊的前壁為硬膜囊的后部 , 囊底部上端硬膜上有一個直 徑 3. 5mm 的園孔 , 溝通囊腔與蛛網膜下腔 。硬膜囊的背側 有一長約 2cm 縱行絲線縫合區 , 硬膜上的漏孔位于縫線的 頭端 。 構成囊腫前壁的硬膜囊變薄 。 小心分離后 , 切除囊的 上 、 下 、 左 、 右和后壁 , 細絲線交叉縫合 3針 , 結扎封閉漏孔 。 檢查無椎間盤突出 , 置正壓引流管一根 , 逐層關閉手術切口 , 術后 1周體檢 , 除仍殘留右小腿外側皮膚痛覺減退外 , 其他 癥狀消失 。2 討 論 通過本例患者的治療 , 體會如下 :(1 硬脊膜作為脊髓的 軟性保護物 , 同時具有保護蛛網膜下腔完整 、 維持正常腦脊 液循環的作用 , 手術中 , 應盡量避免損傷 。 (2 如果手術需要 切開硬膜 , 術畢應當仔細嚴密地縫合 , 防止發生腦脊液囊腫 和腦脊液漏 。 (3 本例患者腦脊液囊腫的可能成因 : 切開 的硬脊膜縫合不嚴密 , 在切口的前端留有小的潛在的漏孔 ; 縫合過程中 , 縫針距切