1、脊柱結核病尿脫氧吡啶啉檢測及其臨床意義【摘要】通過對脊柱結核(STB)患者骨代謝標志物尿脫氧吡啶啉(DPD)的測定，觀察其變化與脊柱結核病的關系；評價其在判定繼發于肺結核(PTB)的脊柱結核篩選診斷方面的臨床意義。方法采用自動化學發光免疫分析法及自動化學分析法檢測脊柱結核組、肺結核組和健康對照組的尿DPD水平，其中尿DPD以尿肌酐(Cr)來校正(DPDCr)，將檢測結果進行診斷有效性分析。結果脊柱結核患者、肺結核患者、健康對照組DPD的測定值分別為（14.99.8）molmolCr.、（6.42.6）molmolCr.和（6.32.0）molmolCr.，脊柱結核患者尿DPD較肺結核患者、健康

2、成人對照組顯著增高，差異具有顯著性意義(P=0.001，P=0.000)。肺結核患者與健康對照組相比，尿DPD的檢測差異均無顯著性意義(P=0.751)。所檢測的脊柱結核患者尿DPD的接受者工作特性曲線(ROC)下面積為0.83，在ROC曲線下，DPD測定值以8.4molmolCr.為截斷點時，診斷脊柱結核的敏感性是87%，特異性是73%。結論脊柱結核可以引起骨代謝的改變，尿DPD能敏感地反映脊柱結核骨吸收的狀況，尿液DPD檢測有助于繼發于肺結核的脊柱結核患者的早期篩選。【關鍵詞】脊柱結核肺結核尿脫氧吡啶啉Abstract:ObjectiveToinvestigatethechangesofu

3、rinarydeoxypyridinoline(DPD)inpatientswithspinaltuberculosis(STB)andevaluatetheirclinicalsignificance.MethodAllsubjectsweredividedintothreegroups:group1,STBpatients;group2,PulmonaryTBpatients:group3,healthycontrols.TheirDPDwasdetectedbyACS:180automatedchemiluminescencesystem.ThevaluesforurinaryDPDwe

4、readjustedforurinarycreatininetoovercomeconfoundingvariablessuchasbodymassindexandurinedilution.Theresultswereanalyzed.ResultThemeanurinaryconcentrationsofDPDinspinaltuberculosis,pulmonarytuberculosisandhealthycontrolswere1（4.99.8）mol/molCr.,（6.42.6）mol/molCr,and（6.32.0）mol/molCr.,respectively(Pvalu

5、e=0.001,0.000).PatientswithspinaltuberculosishadahigherurinaryexcretionofDPDthanthosewithoutspinaltuberculosis.Therewasnodifferenceingroupsofpulmonarytuberculosisandhealthycontrols(P=0.751).DPDhadabetterreceiveroperatingcharacteristic(ROC)curveandtheareaundertheROCcurvewas0.83.ForDPD,thesensitivity(

6、87%)andspecificity(73%)wereseenatthecut-offlevelof8.4mol/molcreatinine.ConclusionChangeofbonematabolicactivitiescanbefoundinpatientswithSTB.BoneresorptioncanincreasesharplybyDPD.ThedeterminationofurinaryDPDmayprovideanimportantreferencevaluefortheassessmentofSTBfromPulmonaryTB.Keywords：spinaltubercu

7、losis;pulmonarytuberculosis;urinarydeoxypyridinoline脊柱結核是常見的肺外結核病，大部分原發病灶為肺結核，如能早期在肺結核患者中發現脊柱結核，使脊柱結核早期診斷，早期治療，不但可以減少手術的難度，還可以增加手術的治愈率。在結核桿菌侵及骨骼的過程中，存在著骨質的喪失，能否通過對骨質喪失的檢測，達到對脊柱結核的早期篩選，作者檢測了96例脊柱結核患者、肺結核患者和健康對照組的尿脫氧吡啶啉(DPD)的水平，探討脊柱結核患者尿DPD水平的變化及其臨床意義。1對象與方法1.1病例選擇脊柱結核病例組：選擇2004年5月2005年5月間，確診的脊柱結核患者33

8、例，其中男16例，女17例；年齡3046歲之間，平均（36.38.5）歲。患者入院后均經胸片或胸部CT排除活動性肺結核。所有脊柱結核患者的診斷均通過病理學確定，同時選擇性別、年齡與觀察組匹配的對照組。肺結核對照組：隨機選取2004年5月2005年5月確診肺結核病人33例，其中男17例，女16例；年齡2843歲，平均（34.49.4）歲。經由X線、CT或MRI排外脊柱結核等肺外結核。健康對照組：為本院體檢未發現任何異常的健康人，年齡性別與患病組匹配，既往均無肺結核和肺外結核病史者30例，其中男性15例，女性15例；年齡2539歲，平均（268.4）歲。為排除其他可能影響尿DPD水平的因素，以上受

9、試者均按以下標準選擇：(1)在實驗前(近1個月)和實驗過程中均無以下藥物的應用，包括免疫抑制劑或增強劑，鈣劑、維生素D及其他影響骨代謝的藥物。(2)無以下慢性疾病：嚴重的肝、腎功能不全、消化系統疾患、內分泌系統疾患、高血壓、代謝性骨病、惡性腫瘤及骨折(6個月內)。(3)無HIV感染、妊娠。1.2方法1.2.1標本的收集與處理按照Zaninotto1法，取病例組、肺結核對照組、健康對照組受試者空腹晨尿，被測對象檢測前禁飲食10h，次日取自然排出晨尿10ml。避光保存在-2無霜冰箱中，集中統一編號，解凍混勻離心后測定DPD濃度。用專用吸管把樣品10ml吸入離心管，在1000r/min離心15min

10、。取上清液3ml到反應杯，確保標本中無顆粒及泡沫。按測試步驟檢測標本。1.2.2主要儀器和試劑儀器為ACS：180SE全自動化學發光免疫分析儀和BACKMAN全自動生化分析儀。試劑為尿DPD分析試劑盒，DPD酶免分析試劑盒為美國BayerHealthCare公司產品。肌酐的檢測采用美國貝科曼庫力爾特有限公司試劑產品。1.2.3實驗方法ACS：180尿DPD檢測是利用高靈敏度的直接化學發光免疫競爭法，測定采用雙盲法。根據試劑盒提供的說明，嚴格按照操作規程進行檢測。尿DPD通過尿肌酐來校正于體重指數和稀釋因素所帶來的差異。同一尿樣進行肌酐的檢測，Cr.采用。Jeffes速率法，應用美國BECKMA

11、NCOUJTER全自動生化分析儀，苦味酸法測定。結果以尿DPD濃度(nmol/L)與尿Cr.(mmol/L)的比值即尿DPD排泄率表示。1.3統計學處理所有數據以x-s表示計量資料，方差齊性檢驗顯示為方差不齊。組間比較采用單因素分析的秩和檢驗。兩因素間的相關性采用直線相關分析。診斷試驗的相對有效性通過受試者工作特征曲線(ROC)的陽性(敏感性)比假陽性(1-特異性)率評估。統計學P值0.05為有顯著性差異。2結果2.1脊柱結核、肺結核及健康對照組的檢測的尿DPD的統計描述性數據(表1)表1脊柱結核、肺結核患者和健康對照組尿DPD的測定值注：*脊柱結核患者與肺結核患者平均尿DPD濃度比較的P值；

12、*肺結核患者與健康成人對照組平均尿DPD濃度比較的P值；*脊柱結核患者與健康對照組平均尿DPD濃度比較的P值脊柱結核患者、肺結核患者、健康對照組平均尿DPD濃度的測定值分別為（14.99.8）molmolCr.、（6.42.6）molmolCr.和（6.32.0）molmolCr.，三組兩兩對比(表1)，脊柱結核患者平均尿DPD濃度較肺結核患者、健康成人對照組顯著增高，差異具有顯著性意義(P=0.001，P=0.000)。肺結核患者與健康對照組相比，平均尿DPD濃度的檢測差異均無顯著性意義(P=0.751)。健康對照組的95%的可信區間確定的DPD濃度的參考值范圍為1：5.67.11。2.2脊

13、柱結核、肺結核及健康對照組檢測對象的檢測值分布將所測的每個對象的DPD測定值一一標出(圖1)，圖中的水平實線代表相應測定值的平均值，虛線的為參考值的上限。從圖中可以看出，脊柱結核患者的尿DPD值要高于肺結核及健康對照組。以8molmolCr.為正常臨界值1，脊柱結核中尿DPD含量8.00molmolCr.診斷為脊柱結核的敏感性為88%(2933)，特異性為70%(23/33)，臨床診斷符合率為66.7%(2233)。而且5%(33例中的2)的對照組的DPD測定值高于參考值的上限。圖1脊柱結核、肺結核、正常人的尿脫氧吡啶啉（DPD）（濃度。圖中的水平實線代表相應測定值的平均值，虛線的為參考值的上

14、限）2.3診斷脊柱結核的DPD的ROG曲線3討論脊柱結核是最常見的骨關節結核之一。大部分病例的原發病灶為肺結核，如診治不及時，極易累及椎管，產生脊髓、神經壓迫而出現截癱，有較高的致殘率及死亡率。近50年來，盡管以脊柱結核病灶清除及脊柱重建手術為主的綜合治療取得了極大的進步2，但術后不愈及復發率仍高達1326%3。脊柱結核如能早期發現，大部分經藥物等保守治療即可以得到治愈，而且早期診斷、早期手術也降低了手術的難度，減少了患者的手術創傷及手術并發癥，增加了手術的治愈率。結核病實驗室診斷包括涂片，細菌培養及免疫學檢測等4細菌學檢查是確診結核病的“金標準”，但由于結核菌的遺傳特性決定的生長周期長，致使

15、常規細菌學檢查方法存在著靈敏度低、操作復雜、需時間較長和影響因素較多的缺點5。當前對脊柱結核的臨床診斷主要是依靠臨床癥狀及影像學資料等，這些臨床表現多在疾病中、晚期出現，許多脊柱骨質破壞在平片中被發現時，骨礦已有50%的丟失。MRl及CT引導下的椎體穿刺活檢，在普查篩選時，因為價格的因素使它的應用也受到限制。因此臨床上急需尋找一種簡單、早期篩查脊柱結核的重要指標。結核桿菌在感染骨的過程中，炎癥細胞產生許多炎癥介質如IL-1，IL-6，TNF-等細胞因子。這些細胞因子通過直接、間接的免疫途徑作用于破骨細胞，從而引起骨吸收，另一方面又刺激免疫系統促使IL-8急劇增高，增加無菌性炎癥反應，在骨結核浸

16、潤期可能起到誘導作用6。骨組織中骨礦質成分占細胞外基質的65%，可以通過檢測血、尿等體液中骨代謝生化標志物的變化，間接反映骨骼的生理狀態。本實驗通過檢測骨吸收標志物，從而達到早期發現骨破壞，進而達到在肺結核患者中發現骨結核的目的。近年來，已經出現了許多新的骨代謝的生化標志物，將脫氧吡啶啉(deoxypyidinoline,DPD)作為骨吸收的敏感和特異性生化標志物已被人們所接受。目前DPD檢測方法較多，ACS180SE全自動化學發光免疫分析法因為其操作簡單、檢測準確、價格合理，靈敏度可達1gml，已為大多數實驗室所采用8。在國內外相關文獻中，通過檢測尿DPD來分析其他疾患的骨量變化可見報道，而

17、用于觀察分析脊柱結核患者骨破壞過程中骨量的變化并進一步在肺結核患者中早期篩選脊柱結核患者，國內外文獻未見報道。本實驗采用ACS180化學發光免疫測試系統，測定脊柱結核尿DPD尿Cr的水平，通過與健康對照組、肺結核組測定結果的對照觀察，分析DPD在三組患者中的不同。本實驗中，健康對照組、肺結核組、脊柱結核組測定的DPD的濃度結果表明，脊柱結核組測定值最高，肺結核組次之，健康組最低，分別為（14.99.7）molmolCr.，（6.42.6）molmolCr.和（6.32.0）molmolCr.。經統計學處理后發現，在脊柱結核組與肺結核組及健康對照組之間差異顯著(P=0.000)，肺結核組與健康對

18、照組間無顯著差異(P=0.831)。脊柱結核患者比單純的肺結核患者及健康對照組尿的DPD濃度顯著增高，這說明了脊柱結核患者在其病變的病理過程中，刺激破骨細胞，使破骨作用增強，而在其破壞的骨組織有機物成分中，以I型膠原為主，I型膠原重要的分解產物即是脫氧吡啶啉，脫氧吡啶啉不能為肝臟代謝，以原型自尿中排泄后，出現尿的DPD增高。而在肺結核患者和健康對照組中，因為病灶不在骨中或無骨中病灶，因此尿DPD表現為正常水平。這一結果進一步驗證了脊柱結核的病理過程中，大部分以破骨為主的病理表現。尿DPD是可靠的脊柱結核的骨破壞生化標志物。在本實驗中，診斷試驗的性能采用受試者工作特征曲線進行評價，DPD曲線下面

19、積為83%。當截斷值為8.4molmolCr.時，其對于脊柱結核病診斷的敏感性為87%，特異性為73%。本例ROC曲線下的面積為0.83。一般情況下，曲線下面積為0.50.7時，表示診斷的正確性較低；曲線下面積為0.70.9時，表示診斷的正確性中等，曲線下面積大于0.9時，表示診斷的正確性較高。總之，在脊柱結核患者在病情發展過程中存在骨代謝的變化，其變化可以為尿DPD敏感、特異地反映。檢測尿DPD的變化有助于早期從肺結核患者中篩選脊柱結核的患者。尿DPD測定干擾因素少、標本易留、沒有創傷、測定方便快捷，可考慮作為脊柱結核輔助診斷的有效的實驗室參考指標。【參考文獻】1ZaninottoM，eta

20、l.AproposalforstandardingurinecollectionsforboneresorptionmarkersmeasurementJ.JClinLabAnal，1998，12：145-149.2JinDD，QuDB，ChenJT，etal.One-stageanteriorinterbodyautograftingandinstrumentationinprimarysurgicalmanagementofthoracolumbarspinaltuberculosisJ.EurSpineJ，2004，13：114-121.3施建黨，王自立.脊柱結核術后未愈及術后復發的原因