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文檔簡介
1、良性前列腺增生癥治療的研究進展1 藥物治療 隨著藥物有效性和安全性的提高,使BPH藥物治療的可接受性也有所提高。BPH的治療藥物主要分為2類。 1.1 5-還原酶抑制劑 人體中的5-還原酶分為1型和2型兩種,1型5-還原酶分布在人體中許多器官組織,如皮膚、肝臟,2型主要分布在前列腺等器官。前列原間質細胞是2型5-還原酶表達的最主要細胞。5-還原酶能催化睪酮轉變為雙氫睪酮。男性外生殖器的發育、青春期前列腺的生長、老年的前列腺增生等均需雙氫睪酮的存在。前列腺中雙氫睪酮的合成主要由2型5-還原酶完成。由此提示,前列原的增生可能是患者2型5-還原酶過度表達的結果1。2型5-還原酶作用產生的DHT在BP
2、H發病機制中起主要作用,1型5-還原酶產生的DHT作用很小2,非那雄胺是2型5-還原酶抑制劑,治療BPH安全有效3。dutastefide是一種雙重5-還原酶抑制劑,有人證實該藥使前列腺組織內的DHT也明顯下降,能使血液和前列腺中的DHT顯著和持續下降,且抑制能力與劑量成正相關4,5。該與2型5-還原酶抑制劑同樣能使血液中PSA水平下降,下降程度相似,約為50%,下降速度以服用前者時稍快。這說明dutastefide能有效抑制血液和前列腺組織中DHT的生成,抑制前列腺增生,是一種安全有效的新型雙重5-還原酶抑制劑6,7。另外,前列腺癥狀藥物治療(medical therapy of prost
3、ate symptoms,MTOPS)研究也可能會對BPH的藥物治療產生重大影響。除了上述的藥物治療以外,祖國醫學對BPH的治療也日益得到關注,如文獻報道中藥敷臍療法對改善BPH癥狀、提高患者生活質量效果顯著,且費用低,無明顯毒副作用8。 1.2 選擇性腎上腺能受體?1拮抗劑 ?1-2ARA是治療BPH最常用的藥物,療效好、見效快,療效優于5還原酶抑制劑。Djavan9等分析了Ter、Dox、Alf和Tam的療效和患者的耐受性,在6840例中,4種藥物療效相似,BPH的癥狀評分可降低30%40%,Qmax增加16%25%。差別在不良反應方面,患者對Tam的耐受性最好,其次為Alf緩釋片,因不良
4、反應而停藥者與安慰劑相同,均為4%10%,而Ter與Dox因不良反應停藥者比安慰劑組高1倍。Eri10等認為Dox、Ter、阿呋唑嗪(Alf)、哌唑嗪、坦索羅辛(Tam)、吲哚胺(indoramin)和烏拉地爾(urapidil)等各藥療效相似,平均最大尿流率(Qmax)增加1.5 ml/s,效果與用藥劑量相關,若劑量增加到最大允許量,Qmax可增至1.9 ml/s,癥狀評分減少14%,剩余尿(RU)減少29%,排尿時逼尿肌壓輕度降低。-2ARA由于見效快、效果好,有些癥狀嚴重者用-2ARA治療獲得良好效果,國際已公認為治療BPH的首選藥物。 2 手術治療 對于輕度和中度增生的患者,保守治療有
5、一定的療效,但對重度增生的患者,特別是殘余尿較多的患者仍需手術治療才能解除梗阻,這是個不容忽視的客觀事實。手術治療作為治療BPH的有效治療方法,得到了全世界范圍的認可。開放前列腺手術包括:恥骨上經膀胱前列腺切除術、恥骨后前列腺切除術、恥骨后保留尿道前列腺切除術。開放前列腺切除術具有療效可靠,手術操作簡單,可同時處理膀胱病變等優點,如前列腺體積太大,合并其他病變(膀胱結石、膀胱憩室)等。無法通過經尿道前列腺電切(transurethral resection of the prostate,TURP)或經尿道前列腺汽化電切(transurethral vaporization of the pr
6、ostate,TUVP)治療時,開放手術仍然是必要的。但和其他開放手術一樣,它存在創傷大、并發癥多、術后恢復慢等缺陷。王義11等就SPP與TURP及TUVP比較,SPP組出血量、輸血量、膀胱沖洗時間、置管時間、平均住院時間有顯著性差異,術后膀胱痙攣、尿道狹窄、膀胱頸部攣縮等發生明顯升高。去勢治療BPH的近期療效良好,但遠期效果報道很少,加上去勢治療有一定的局限性,故開展較少。 3 微創手術 隨著外科手術學向微創方向發展,越來越傾向于運用微創手術方式代替傳統的開放手術方式,在BPH的治療上也是如此。治療BPH的微創手術方式有以下幾種。 3.1 經尿道前列腺切除 經尿道前列腺切除術的發展大體經歷了
7、3個階段,即經尿道前列腺電切、經尿道前列腺汽化電切。TURP是公認的治療良性BPH的“金標準”。該術的手術適應證與開放手術相同,但其手術禁忌證卻比開放手術寬得多,尤其是對于一些高齡、高?;颊?手術的損傷和刺激性小、痛苦少、恢復快,所以本法是一種安全、有效的治療方法。2種術式比較,設備技術最成熟,切除組織快,效果確實,出血相對較多,可能出現經尿道切除綜合征;TUVP切除組織效果與TURP相似,出血較少,因所需功率大,溫度高,穿透深,術后常有疼痛癥狀,容易損耗窺鏡;另外還有經尿道等離子體雙極電切(TUBVP)。TUBVP切除組織相對較慢,但溫度低,穿透淺,在三者中出血最少,用生理鹽水沖洗,不出現T
8、URP綜合征,雙極回路電流不經人體,對心電干擾小,安全性好。但能否取代TURP成為治療BPH的金標準,尚需更多的做進一步研究。3.2 激光治療 自1990年,英國醫生Costell等將Nd:摻釹-鐿-鋁石榴石(YAG)激光引入泌尿外科治療良性BPH后,開啟了運用激光治療BPH的另外一種研究方向。1995年Gilling等引入鈥激光(Holmium)并與Nd:YAG激光聯合運用,稱為Ho-YAG聯合激光。將其運用到BPH的治療上,當提高了功率以后,Nd:YAG激光并非必要,單純的鈥激光便能夠達到理想的治療效果,在指標上均可達到TURP這一金標準的水平。鈥激光治療BPH的方法包括前列腺鈥激光切除術
9、(HoL RP)和Ho-LEP2 種12,13。HoL RP將前列腺分層、分塊切除成許多大小能夠完全地經尿道取出的碎塊;Ho-LEP則象開放手術那樣將增生的前列腺從包膜分塊剜除,再通過經尿道組織粉碎器吸住已游離的前列腺,將其切碎吸出,比HoL RP大大減少了手術時間。國外目前采用的主要是Ho-LEP。其最大優點是出血少、水吸收少、立即改善癥狀和住院時間短,但其長期并發癥需進一步研究。經尿道前列腺激光切除術是否優于經尿道前列腺電切術,需要進行多中心、前瞻性隨機對照研究來確定。 1996年,Thomas14等開始聯合應用KTP,Nd:YAG激光治療BPH,其中KTP激光主要用來補充Nd:YAG激光
10、汽化不足的缺陷。汽化效果較好,不出血,手術時間短,術后不沖洗。2001年,Laser scope公司推出了80 W的磷酸鈦氧鉀晶體(KTP)激光器,使其在臨床運用上的優點進一步得到了發揮。Sandhu15等和Te16等對運用KTP治療BPH的報道結果也都顯示了KTP激光治療BPH具有極大的優越性,它同時兼具了YAG激光的安全性及TURP的有效性。 3.3 微波治療 微波用于前列腺疾病的臨床治療已有多年的歷史17,但初用于治療前列腺疾病時僅改善患者癥狀,其使用受到很大限制。微波溫度在7090,起作用時間約712 d。微波在上述溫度范圍有增強局部血液循環、加快局部代謝,增強局部免疫力,從而促進水腫
11、的吸收,起到消炎止痛的作用;可使后尿道周圍前列腺增生組織凝固、壞死、吸收、纖維化而縮小,增寬尿道,達到治療目的??筛纳瓢Y狀,無明顯的不良反應,易于使用,可反復進行,對提高中老年患者的生活質量有明顯的幫助,但尚無國產設備,故運用較少,可適當推廣。 4 中藥治療及臨床分型 中藥治療前列腺增生癥成本低廉,療效確切、副作用少,經過積極治療后患者可明顯改善臨床癥狀。中藥有多系統、多環節的整體調節作用,在調節全身機能的前提下,根據“腑以通為用”的治則,著重于通,但通之之法,又有虛實之分。實證治宜清濕熱,散瘀結,利氣機而通水道;虛證治宜補脾氣,助氣化,而達到氣化得行,則小便自通的目的。目前臨床上一般將本病分
12、為以下幾個證型。 4.1 下焦瘀阻型 臨床可見小便點滴阻塞不通,尿細如線,少腹脹滿,精出澀痛,舌質紫暗有瘀斑,脈澀。治以行瘀散結,通利水道。方以代抵當丸。陳雙彪18等認為,BPH以痰淤互結之病證,治療當以“通”為主,即活血化瘀、軟堅散結,以水蛭斑蝥湯治療BPH。伴尿路感染者加萹蓄、瞿麥各15 g,白花蛇舌草、白茅根各30 g;伴血尿者加茜草、小薊各15 g;腰痛甚者加杜仲、續斷各15 g。諸藥合用,顯著改善BPH癥狀。 4.2 膀胱濕熱型 臨床可見小便點滴不通或小便頻數短澀,小便濁熱,少腹脹滿、大便秘結,口苦口粘,舌質紅、苔黃膩,脈弦數。治以清熱利濕,通利小便。方以八正散加減。暢金劍19用白黃
13、湯(白茅根、黃柏、澤瀉、川芎、滑石、木通、竹葉、生地黃、豬苓、石韋、金銀花、丹參)為主配合晚間服用濟生腎氣湯(熟地黃、山茱萸、茯苓、車前子、肉桂、附子、桃仁、川牛膝等)治療前列腺增生癥86例,臨床治愈27例,顯效43例,好轉14例,無效2例。 4.3 肺熱壅盛型 臨床可見小便涓滴不通,或點滴不爽,咽干、煩渴欲飲,呼吸短促,或有咳嗽,苔薄黃,脈數。治以清肺熱,利水道。方以清肺飲加減。武廣法20等使用提壺揭蓋法治療前列腺增生癥82例,顯效58例(70.7%),好轉20例(24.4%),無效4例(4.9%),總有效率95.1%。 4.4 肝郁氣滯型 臨床可見小便不爽或不通,胸脅脹滿,煩躁善怒,情志抑
14、郁,口苦咽干,舌質紅,脈弦。治以疏調氣機,通利小便。方以沉香散加減。穆惠榮21等以疏肝活血、軟堅散結為法,應用海藻玉壺湯為基本方加減治療BPH患者26例,每天1劑,10劑為1個療程。治愈15例,好轉9例,無效2例,總有效率92%。 4.5 腎元虧虛型 臨床可見小便點滴不爽,腰膝酸軟,小便頻數淋瀝不斷,五心煩熱,大便干結,舌質談,少苔,脈沉細。治宜溫陽益氣,補腎利尿。方以濟生腎氣丸為主方。武傳貴22等以補腎益氣,化瘀散結,通利水道為法治療前列腺增生癥84例,基本方組成:熟地黃3 g,山藥、山茱萸、茯苓、白術、川牛膝各15 g,穿山甲10 g,地龍20 g,澤瀉10 g,王不留行15 g,通草5
15、g。1劑/d,10劑為1療程。治愈29例,有效46例,無效9例,總有效率89.3%。 4.6 中氣不足型 臨床可見小腹墜脹、小便欲解不爽,神疲乏力,食欲不振,氣短聲低,氣墜脫肛,舌質談,苔薄白,脈細弱。治宜升清降濁,化氣利水。方以補中益氣湯合春澤湯加減。盧泓23等用補中益氣湯加味治療良性前列腺增生癥33例,治療2個療程后,顯效13例(39.4%),有效14例(42.4%),無效6例(18.2%),總有效率81.8%。5 針灸治療 中醫針灸療法在治療BPH領域中療效也很顯著,可達到立竿見影的效果。丁渡明24針刺水道、三陰交治療BPH,二穴相配,調氣活血,通脈逐瘀,啟閉開閘于瞬間。陳蓓琳25等采用
16、骶部俞穴深刺法治療30例BPH患者,對照組采用常規針刺法,療效存在顯著差異(P0.05)。胡九鳳26等用針刺加附子灸治療BPH患者39例。附子灸腎俞、關元俞、膀胱俞;針刺氣海、關元、曲骨、會陰、三陰交、太溪,氣海、關元、曲骨、會陰,燒山火法,強刺激,不留針;三陰交、太溪、補法,強刺激,不留針。針感以患者所能忍受為度。隔日針刺1次,10次為1療程,10日休息2日。39例中治愈20例,占51.28%,顯效14例,占35.89%,有效5例,占12.82%。王子臣27以芒刺治療為主,取秩邊穴捻轉進針56寸,以患者會陰產生走竄感或排尿感為得氣,不留針;再取中極,進針3寸,以針感向尿道走竄為度,不留針,1
17、次/d。同時用三棱、莪術、乳香等水煎灌腸和離子導入,1次/d。治療1個月后以國際前列腺癥狀評分標準、生活質量系數進行療效評估。41例中顯效20例,好轉18例,無效3例,總有效率93%。朱宇丹28取雙側三焦俞、膀胱俞、次髎、會陽,后兩穴要求針感傳向陰部,再接電針儀,連續波,頻率80100次/min,留針20 min。選神闕、關元進行藥灸貼,2穴交替使用。電針和藥灸15次為1個療程。20例中,顯效13例,有效5例,無效2例。高維濱29等采用電針治療BPH 41例。選次髎、會陽,令患者排空尿,用28號1.5寸毫針快速刺,得氣后接電針儀,用疏波,電流量由小到大,針感傳至外陰部為佳,1次/d,30 mi
18、n/次,6次后休息1 d。41例中顯效20例,好轉18例,無效3例,總有效率92.7%。對于前列腺增生出現尿潴留的患者,于向華30等針刺次髎、中髎穴治療本證患者35例,直刺穴位約0.51 cm,針下得氣后,針體接上電療儀的導線,導線正極接在次髎穴,負極接在中髎穴,采用疏波,刺激量逐漸加強,以患者能耐受為準,針感傳至外陰部位為佳,通電持續30 min,1次/d,6 d后休息1 d,一般36 d基本能消除尿潴留癥狀,然后轉入前列腺增生的治本療法。綜上所述,針灸療法具有無副作用、見效快、操作簡便、經濟安全等優點,因此針灸治療本病是非??尚械霓k法。 6 中西醫結合治療 近年來西醫研究治療BPH方法很多
19、,但迄今為止尚無最佳方案。但采用中西醫結合療法治療本病,卻獲得了較滿意的效果。王浩強31將60例前列腺增生癥的患者隨機分為A、B、C三組,每組20例,A組用癃閉康治療;B組用非那雄胺治療;C組聯合A、B兩組的方法治療。結果:治療后三組患者的國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量等各項療效指標與本組治療前比較,差異有統計學意義(P0.01)。三組治療后比較,C組IPSS評分、QOL、Qmax等與A組、B組比較,差異均有統計學意義(P0.05)。聞后均32等將100例患者隨機分為對照組和治療組。對照組口服鹽酸特拉唑嗪膠囊,治療組在對照組治療的基礎上
20、加用中藥。治療組、對照組總顯效率分別為80.00%、66.00%,差異有顯著性意義(P0.05),治療組優于對照組;治療組在改善癥狀、降低前列腺重量、提高生活質量、減少殘余尿量方面明顯優于對照組(P綜上所述,目前治療良性前列腺增生癥的方法很多,但各有利弊,現代醫學迄今尚未取得突破性進展。而近年來中醫藥在BPH的治療上積累了豐富的經驗,其療效確切、不良反應少,患者心理壓力小,因而具有十分廣闊的開發前景。然而,如何進一步的規范臨床診療方法,制定切實可行的、統一的辨證治療規范,也成為今后的臨床實踐中中醫藥走向世界的必經之路。 參 考 文 獻 1 楊曉峰,申膜飛.5還原酶對前列腺調控的分子生物學研究.
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