1、中國結(jié)直腸癌診療標(biāo)準(zhǔn)中國結(jié)直腸癌診療標(biāo)準(zhǔn)(版版)實驗室檢查：實驗室檢查：血常規(guī)、糞便隱血試驗、血常規(guī)、糞便隱血試驗、CEA、CA19-9明確診斷明確診斷確定分期確定分期治療方案見不同分期流程圖治療方案見不同分期流程圖疑似病例無法病理確診或各種急診情況下疑似病例無法病理確診或各種急診情況下可剖腹探查可剖腹探查內(nèi)窺鏡檢查：內(nèi)窺鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維維/電子結(jié)腸鏡電子結(jié)腸鏡+活檢病理活檢病理影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：X線造影、超聲、線造影、超聲、CT/MRI、PET-CT*體格檢查體格檢查強調(diào)直腸指檢強調(diào)直腸指檢病史、體征病史、體征一、結(jié)直腸癌的診療流程一、結(jié)直腸癌的診

2、療流程CRC的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)早期結(jié)直腸癌可無明顯病癥，病情開展到一定程度可出現(xiàn)以下病癥：早期結(jié)直腸癌可無明顯病癥，病情開展到一定程度可出現(xiàn)以下病癥：1排糞習(xí)慣改變排糞習(xí)慣改變2糞便性狀改變糞便性狀改變(變細、血便、黏液便等變細、血便、黏液便等)3腹痛或腹部不適腹痛或腹部不適4腹部腫塊腹部腫塊5腸梗阻相關(guān)病癥腸梗阻相關(guān)病癥6貧血及全身病癥：如消瘦、乏力、低熱等貧血及全身病癥：如消瘦、乏力、低熱等疾病史和家族史疾病史和家族史結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)： 潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉病、結(jié)直腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉病、結(jié)直腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲等病、

3、血吸蟲等相關(guān)家族病史：相關(guān)家族病史： 遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占總體結(jié)直腸癌發(fā)病率的遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占總體結(jié)直腸癌發(fā)病率的6左右左右體格檢查體格檢查一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)情況。一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)情況。腹部視診和觸診：腹部視診和觸診： 檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。直腸指檢：直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。理解直腸腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑

4、的范圍、基底部活動度、距肛緣的間隔理解直腸腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的間隔 、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系、有無盆底、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系、有無盆底種植等。種植等。指檢時必須仔細觸摸，防止漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。指檢時必須仔細觸摸，防止漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)：理解有無貧血。血常規(guī)：理解有無貧血。尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查理解腫瘤是否進犯泌尿系統(tǒng)。尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查理解腫瘤是否進犯泌尿系統(tǒng)。糞便常規(guī)：注意有無紅細胞、膿細胞。糞便常規(guī)：注意

5、有無紅細胞、膿細胞。糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。血液生化及肝功能。血液生化及肝功能。結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測；疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查u直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。u所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦結(jié)腸鏡檢

6、查，但以下情況除外：u一般狀況不佳難以耐受一般狀況不佳難以耐受u急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連u肛周或嚴(yán)重腸道感染肛周或嚴(yán)重腸道感染u婦女妊娠期和月經(jīng)期婦女妊娠期和月經(jīng)期u內(nèi)鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、部分浸潤的范圍。對可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。內(nèi)鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、部分浸潤的范圍。對可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。u由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)鏡所見腫物遠側(cè)間隔由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)鏡所見腫物遠側(cè)間隔 肛緣間隔肛緣間隔 可能存在誤差，建議結(jié)合可能存在誤

7、差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。或鋇劑灌腸明確病灶部位。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 結(jié)腸鋇劑灌腸檢查結(jié)腸鋇劑灌腸檢查 B型超聲型超聲 CT檢查檢查 MRI檢查檢查 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查 PETCT 排泄性尿路造影排泄性尿路造影特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)慎重選擇。疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)慎重選擇。結(jié)腸鋇劑灌腸檢查結(jié)腸鋇劑灌腸檢查可理解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可理解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有方便快捷的優(yōu)越性。具有方便快捷的優(yōu)越性。B型超聲型超聲提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；發(fā)現(xiàn)復(fù)

8、發(fā)腫瘤；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；評價腫瘤對各種治療的反響；評價腫瘤對各種治療的反響；說明鋇劑灌腸或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部構(gòu)造說明鋇劑灌腸或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部構(gòu)造明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系：明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系：可判斷腫瘤位置可判斷腫瘤位置CT檢查檢查直腸癌的術(shù)前分期；直腸癌的術(shù)前分期；結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評價；結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評價；疑心腹膜以及肝被膜下病灶疑心腹膜以及肝被膜下病灶u推薦為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。推薦為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。不推薦常規(guī)使用不推薦常規(guī)使用但對于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效

9、的輔助檢查。但對于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。術(shù)前檢查提示為術(shù)前檢查提示為期以上腫瘤，為理解有無遠處轉(zhuǎn)移，推薦使用。期以上腫瘤，為理解有無遠處轉(zhuǎn)移，推薦使用。u不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查MRI檢查檢查排泄性尿路造影排泄性尿路造影PETCT病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的根據(jù)。病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的根據(jù)。活檢診斷為浸潤性癌的病例進展標(biāo)準(zhǔn)性結(jié)直腸癌治療。活檢診斷為浸潤性癌的病例進展標(biāo)準(zhǔn)性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不

10、能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況包括有無脈管癌栓和癌周如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況包括有無脈管癌栓和癌周的淋巴細胞反響等，確定治療方案的淋巴細胞反響等，確定治療方案確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其他相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進一步治療。基因及其他相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進一步治療。病理組織學(xué)檢查病理組織學(xué)檢查開腹或腹腔鏡探查術(shù)開腹或腹腔鏡探查術(shù)如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：1經(jīng)

11、過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度疑心結(jié)直腸腫瘤經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度疑心結(jié)直腸腫瘤2出現(xiàn)腸梗阻，進展保守治療無效出現(xiàn)腸梗阻，進展保守治療無效3可疑出現(xiàn)腸穿孔可疑出現(xiàn)腸穿孔4保守治療無效的下消化道大出血保守治療無效的下消化道大出血鑒別診斷鑒別診斷u 炎炎性性腸腸病病u 闌闌尾尾炎炎u 腸腸結(jié)結(jié)核核u 結(jié)結(jié)腸腸息息肉肉u 血血吸吸蟲蟲性性肉肉芽芽腫腫u 阿阿米米巴巴肉肉芽芽腫腫u 淋淋巴巴瘤瘤u 痔痔u 肛肛瘺瘺u 阿阿米米巴巴腸腸炎炎u 直直腸腸息息肉肉n 結(jié)腸癌主要與以下疾病進展鑒別：結(jié)腸癌主要與以下疾病進展鑒別：鑒別診斷鑒別診斷炎炎性性腸腸病病：本本病病可可以以出出現(xiàn)現(xiàn)腹腹瀉

12、瀉、黏黏液液糞糞便便、膿膿血血糞糞便便、排排糞糞次次數(shù)數(shù)增增多多、腹腹脹脹、腹腹痛痛、消消瘦瘦、貧貧血血等等病病癥癥，伴伴有有感感染染者者尚尚可可有有發(fā)發(fā)熱熱等等中中毒毒病病癥癥，與與結(jié)結(jié)腸腸癌癌的的病病癥癥相相似似，結(jié)結(jié)腸腸鏡鏡檢檢查查及及活活檢檢是是有有效效的的鑒鑒別別方方法法。闌闌尾尾炎炎：回回盲盲部部癌癌可可因因部部分分疼疼痛痛和和壓壓痛痛而而誤誤診診為為闌闌尾尾炎炎。特特別別是是晚晚期期回回盲盲部部癌癌，部部分分常常發(fā)發(fā)生生壞壞死死潰潰爛爛和和感感染染，臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)有有體體溫溫升升高高，白白細細胞胞計計數(shù)數(shù)增增高高，部部分分壓壓痛痛或或觸觸及及腫腫塊塊，常常診診斷斷為為闌闌尾尾膿

13、膿腫腫，需需注注意意鑒鑒別別。腸腸結(jié)結(jié)核核：在在我我國國較較常常見見，好好發(fā)發(fā)部部位位在在回回腸腸末末端端、盲盲腸腸及及升升結(jié)結(jié)腸腸。常常見見病病癥癥有有腹腹痛痛和和腹腹瀉瀉、便便秘秘交交替替出出現(xiàn)現(xiàn)，部部分分患患者者可可有有低低熱熱、貧貧血血、消消瘦瘦、乏乏力力，腹腹部部腫腫塊塊，與與結(jié)結(jié)腸腸癌癌病病癥癥相相似似。但但腸腸結(jié)結(jié)核核患患者者全全身身病病癥癥更更加加明明顯顯，如如午午后后低低熱熱或或不不規(guī)規(guī)那那么么發(fā)發(fā)熱熱、盜盜汗汗、消消瘦瘦乏乏力力，需需注注意意鑒鑒別別。結(jié)結(jié)腸腸息息肉肉：主主要要病病癥癥可可以以是是便便血血，有有些些患患者者還還可可有有膿膿血血樣樣糞糞便便，與與結(jié)結(jié)腸腸癌癌相

14、相似似，鋇鋇劑劑灌灌腸腸檢檢查查可可表表現(xiàn)現(xiàn)為為充充盈盈缺缺損損行行結(jié)結(jié)腸腸鏡鏡檢檢查查并并取取活活組組織織送送病病理理檢檢查查是是有有效效的的鑒鑒別別方方法法。血血吸吸蟲蟲性性肉肉芽芽腫腫：少少數(shù)數(shù)病病例例可可癌癌變變。結(jié)結(jié)合合血血吸吸蟲蟲感感染染病病史史，糞糞便便中中蟲蟲卵卵檢檢查查。以以及及鋇鋇劑劑灌灌腸腸和和纖纖維維結(jié)結(jié)腸腸鏡鏡檢檢查查及及活活檢檢可可以以幫幫助助鑒鑒別別。鑒別診斷鑒別診斷阿米巴肉芽腫：可有腸梗阻病癥或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌阿米巴肉芽腫：可有腸梗阻病癥或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時可找到阿

15、米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查常可見宏大的單邊缺損或圓形切跡。腸檢查常可見宏大的單邊缺損或圓形切跡。淋巴瘤：好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結(jié)腸，也可發(fā)生于降結(jié)腸及直腸。淋巴瘤與結(jié)腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于粘膜淋巴瘤：好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結(jié)腸，也可發(fā)生于降結(jié)腸及直腸。淋巴瘤與結(jié)腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于粘膜相比照較完好，出血較少見。鑒別診斷主要依靠結(jié)腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。相比照較完好，出血較少見。鑒別診斷主要依靠結(jié)腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。痔：痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激病癥。對便血病例必須常規(guī)行直痔：痔

16、一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激病癥。對便血病例必須常規(guī)行直腸指檢。腸指檢。肛瘺：肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致。患者有肛周膿腫病史，部分紅腫疼痛，與直腸癌病癥差異較明顯，鑒別比較容易。肛瘺：肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致。患者有肛周膿腫病史，部分紅腫疼痛，與直腸癌病癥差異較明顯，鑒別比較容易。阿米巴腸炎：病癥為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔阿米巴腸炎：病癥為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增

17、生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。直腸息肉：主要病癥是便血，結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。直腸息肉：主要病癥是便血，結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。二、病理評估二、病理評估標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)取材要求取材要求取材后標(biāo)本處理原那么和保存時限取材后標(biāo)本處理原那么和保存時限病理類型病理類型病理報告內(nèi)容病理報告內(nèi)容標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)固定液：推薦使用固定液：推薦使用10中性緩沖甲醛固定液，防止使用含有重金屬的固定液中性緩沖甲醛固定液，防止使用含有重金屬的固定液固定液量：必須固定液量：必須所固

18、定標(biāo)本體積的所固定標(biāo)本體積的5l0倍。倍。固定溫度：正常室溫。固定溫度：正常室溫。固定時間：固定時間：標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開場固定的時間不宜超過標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開場固定的時間不宜超過30 min。內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：6 h，48 h。手術(shù)標(biāo)本：手術(shù)標(biāo)本：12 h，48 h。取材要求取材要求1活檢標(biāo)本：活檢標(biāo)本：核對臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。核對臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免喪失。將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免喪失。每個蠟塊內(nèi)包括不超過每個蠟塊內(nèi)包括不超過5粒活檢標(biāo)本，并根據(jù)組織

19、大小適當(dāng)調(diào)整。粒活檢標(biāo)本，并根據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整。取材要求取材要求2內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本：內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本：建議送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記蒂部切緣后，展平釘板并放入固定液中進展標(biāo)本固定。建議送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記蒂部切緣后，展平釘板并放入固定液中進展標(biāo)本固定。推薦記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的間隔推薦記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的間隔 。息肉切除標(biāo)本的取材：息肉切除標(biāo)本的取材：首先要明確息肉的切緣、有無蒂部以及蒂部的直徑。首先要明確息肉的切緣、有無蒂部以及蒂部的直徑。當(dāng)?shù)偾芯壷睆疆?dāng)?shù)偾芯壷睆? mm時，在間隔時，在間隔 蒂切緣的中心約蒂切緣的中心約1 mm處垂直于蒂切緣程度面切開標(biāo)

20、本再平行此切面間隔處垂直于蒂切緣程度面切開標(biāo)本再平行此切面間隔23 mill將標(biāo)本全部取材；將標(biāo)本全部取材；蒂切緣直徑蒂切緣直徑2 mm時，不要垂直切開蒂部，沿蒂切緣程度方向截取完好橫斷面，然后再垂直于蒂切緣程度面、間隔時，不要垂直切開蒂部，沿蒂切緣程度方向截取完好橫斷面，然后再垂直于蒂切緣程度面、間隔23 mm對全部標(biāo)本取材對全部標(biāo)本取材推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應(yīng)的方位。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應(yīng)的方位。 取材要求取材要求3手術(shù)標(biāo)本手術(shù)標(biāo)本腸壁及腫瘤腸壁及腫瘤 描繪并記錄腫瘤大體類型。描繪并記錄腫瘤大體類型。 切取遠側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。切取遠側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。

21、記錄腫瘤距遠側(cè)及近側(cè)切緣的間隔記錄腫瘤距遠側(cè)及近側(cè)切緣的間隔 。 腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材。腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材。 行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完好切除直腸系膜。行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完好切除直腸系膜。淋巴結(jié)淋巴結(jié)建議外科醫(yī)師根據(jù)部分解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位。建議外科醫(yī)師根據(jù)部分解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位。推薦取材組織塊體積：不大于推薦取材組織塊體積：不大于2x15x03 cm。取材后標(biāo)本處理原那么和保存時限取材后標(biāo)本處理原那么和保存時限剩

22、余標(biāo)本的保存：剩余標(biāo)本的保存：取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，防止標(biāo)本枯槁或因固定液量缺乏或濃度降低而致組織腐變。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，防止標(biāo)本枯槁或因固定液量缺乏或濃度降低而致組織腐變。剩余標(biāo)本處理的時限：剩余標(biāo)本處理的時限：建議在病理診斷報告簽發(fā)建議在病理診斷報告簽發(fā)2周后，未接到臨床反響信息未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。周后，未接到臨床反響信息未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。科研單位及有條件的單位最好低溫保存活組織及蠟塊，以備進一步研究的應(yīng)用。科

23、研單位及有條件的單位最好低溫保存活組織及蠟塊，以備進一步研究的應(yīng)用。病理類型病理類型1早期結(jié)直腸癌早期結(jié)直腸癌定義：癌細胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。定義：癌細胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度的病變稱高級別上皮內(nèi)瘤變上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度的病變稱高級別上皮內(nèi)瘤變?nèi)绨┙M織浸潤固有膜那么稱黏膜內(nèi)癌，建議對早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤深度進展測量并分級，即如癌組織浸潤固有膜那么稱黏膜內(nèi)癌，建議對早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤深度進展測量并分級，即SM1(黏膜下層浸潤深度黏膜下

24、層浸潤深度1 mm)和和SM2(黏膜下層浸潤黏膜下層浸潤深度深度1 mm)。病理類型病理類型2進展期結(jié)直腸癌的大體類型進展期結(jié)直腸癌的大體類型(1)隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。(2)潰瘍型。腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。潰瘍型。腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。(3)浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使部分腸壁增厚，但外表常無明顯潰瘍或隆起。浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使部分腸壁增厚，但外表常無明顯潰瘍或隆起。3組織學(xué)類型組織學(xué)類型腺腺癌癌黏黏液液腺腺癌癌印印戒戒細細胞胞癌癌鱗鱗癌癌腺腺鱗鱗癌癌髓髓樣樣癌癌未未分

25、分化化癌癌其其他他癌癌，不不能能確確定定類類型型病理類型病理類型4組織學(xué)分級組織學(xué)分級病理類型病理類型病理報告內(nèi)容病理報告內(nèi)容1活檢標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：活檢標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：患者根本信息及送檢信息；患者根本信息及送檢信息；如有上皮內(nèi)瘤變?nèi)缬猩掀?nèi)瘤變(異型增生異型增生)，報告分級；，報告分級；如為浸潤性癌，區(qū)分組織學(xué)類型；如為浸潤性癌，區(qū)分組織學(xué)類型；確定為結(jié)直腸癌時，建議檢測錯配修復(fù)確定為結(jié)直腸癌時，建議檢測錯配修復(fù)(MMR)蛋白蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)及及Ki67的表達情況。的表達情況。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)理解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故

26、腫瘤組織可能為局限于黏膜內(nèi)的高級別上皮內(nèi)瘤變或黏臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)理解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故腫瘤組織可能為局限于黏膜內(nèi)的高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌。膜內(nèi)癌。2內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：(1)患者根本信息及送檢信息；患者根本信息及送檢信息；(2)腫瘤的大小；腫瘤的大小；(3)上皮內(nèi)瘤變上皮內(nèi)瘤變(異型增生異型增生)的分級；的分級；(4)如為浸潤性癌，報告癌組織的組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管進犯情況、錯配修復(fù)如為浸潤性癌，報告癌組織的組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管進犯情況、錯配修復(fù)(MMR)

27、蛋白蛋白,(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達情況。表達情況。pT1、3與與4級分化、脈管進犯、切緣陽性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。級分化、脈管進犯、切緣陽性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：1或或2級分化，無血管、淋巴管浸潤級分化，無血管、淋巴管浸潤“切緣陰性。切緣陰性。預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：3或或4級分化，血管、淋巴管浸潤，級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性。切緣陽性。陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于陽

28、性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1 mm或電刀切緣可見癌細胞或電刀切緣可見癌細胞病理報告內(nèi)容病理報告內(nèi)容3手術(shù)標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：手術(shù)標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：患者根本信息及送檢信息患者根本信息及送檢信息大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度腫瘤分化程度腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級腫瘤分型、分級)腫瘤浸潤深度腫瘤浸潤深度(T分期分期)檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期分期)；以及淋巴結(jié)外腫瘤種植；以及淋巴結(jié)外腫瘤種植近端切緣和遠端切緣的狀

29、況近端切緣和遠端切緣的狀況建議報告系膜環(huán)周切緣的狀況建議報告系膜環(huán)周切緣的狀況(腫瘤距切緣腫瘤距切緣1 mm以內(nèi)報切緣陽性以內(nèi)報切緣陽性)新輔助放療和新輔助放療和(或或)化療療效評估化療療效評估脈管進犯情況建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤脈管進犯情況建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤神經(jīng)進犯神經(jīng)進犯錯配修復(fù)錯配修復(fù)(MMR)蛋白蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達情況表達情況確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測Kras、N-ras、BRAF基因狀態(tài)基因狀態(tài)病理報告內(nèi)容病理報告內(nèi)容三、外科治療三、外科治療u結(jié)腸癌的外科治療標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸癌的外科治療標(biāo)準(zhǔn)u直腸

30、癌的外科治療直腸癌的外科治療結(jié)腸癌的外科治療標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸癌的外科治療標(biāo)準(zhǔn)1結(jié)腸癌的手術(shù)治療原那么：結(jié)腸癌的手術(shù)治療原那么：全面探查，由遠及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜。及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。全面探查，由遠及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜。及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。推薦銳性別離技術(shù)。推薦銳性別離技術(shù)。推薦由遠及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。推薦由遠及近的

31、手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。推薦遵循推薦遵循“不接觸手術(shù)原那么。不接觸手術(shù)原那么。推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。對已失去根治性手術(shù)時機的腫瘤，假如患者無出血、梗阻、穿孔病癥，那么無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。對已失去根治性手術(shù)時機的腫瘤，假如患者無出血、梗阻、穿孔病癥，那么無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。結(jié)腸癌的外科治療標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸癌的外科治療標(biāo)準(zhǔn)2早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療T1N0M0結(jié)腸癌：建議部分切除。結(jié)腸癌：建議部分切除。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T 1或部分切除術(shù)后病理提示或部分切除術(shù)后病理提示T1，假如切除完好而且具有預(yù)后良

32、好的組織學(xué)特征，假如切除完好而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征(如分化程度良好、無脈管浸潤如分化程度良好、無脈管浸潤)，那么無論是廣基還是帶蒂不推薦再行手術(shù)切除。那么無論是廣基還是帶蒂不推薦再行手術(shù)切除。假如具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完好切除，標(biāo)本破碎切緣無法評價，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。假如具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完好切除，標(biāo)本破碎切緣無法評價，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。直徑超過直徑超過25 cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。結(jié)腸癌的外科治療標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸癌的外科治療標(biāo)準(zhǔn)3T2-4 N 0-2M

33、0結(jié)腸癌的手術(shù)治療結(jié)腸癌的手術(shù)治療首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。對具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家族史或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。對具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家族史或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。腫瘤進犯周圍組織器官建議結(jié)合臟器整塊切除。腫瘤進犯周圍組織器官建議結(jié)合臟器整塊切除。結(jié)腸新生物臨床診斷高度疑心惡性腫瘤，由于某些原因無法得到病理學(xué)診斷，如

34、患者可耐受手術(shù)建議行手術(shù)探查。結(jié)腸新生物臨床診斷高度疑心惡性腫瘤，由于某些原因無法得到病理學(xué)診斷，如患者可耐受手術(shù)建議行手術(shù)探查。對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行I期切除吻合，或期切除吻合，或I期腫瘤切除近端造期腫瘤切除近端造El遠端閉合，或造瘺術(shù)后遠端閉合，或造瘺術(shù)后期切除，或支架植入術(shù)后期切除，或支架植入術(shù)后期切除。假如腫瘤部期切除。假如腫瘤部分晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。分晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。結(jié)腸癌的外科治療標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸癌的外科治療標(biāo)準(zhǔn)4肝轉(zhuǎn)移外科治療的原那么：肝轉(zhuǎn)移外科治療的原那么：

35、參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療標(biāo)準(zhǔn)。參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)腸癌的外科治療標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸癌的外科治療標(biāo)準(zhǔn)5肺轉(zhuǎn)移外科治療的原那么：肺轉(zhuǎn)移外科治療的原那么：(1)原發(fā)灶必須能根治性切除原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。(2)有肺外可切除病灶并不阻礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。有肺外可切除病灶并不阻礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。(3)完好切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位肺切除后必須能維持足夠功能。完好切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位肺切除后必須能維持足夠功能。(4)某些患者可考慮分次切除。某些患者可考慮分次切除。(5)無論肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當(dāng)考慮化療無論肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當(dāng)考慮化療(術(shù)前化療和或術(shù)后輔助化療術(shù)前化療和或術(shù)后

36、輔助化療)。(6)不可手術(shù)切除的病灶，可以消融處理不可手術(shù)切除的病灶，可以消融處理(如能完全消融病灶如能完全消融病灶)。(7)必要時，手術(shù)結(jié)合消融處理。必要時，手術(shù)結(jié)合消融處理。(8)肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。(9)肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。(10)推薦多學(xué)科討論后的綜合治療。推薦多學(xué)科討論后的綜合治療。直腸癌的外科治療直腸癌的外科治療直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原那么同結(jié)腸癌。直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原那么同結(jié)腸癌。1 T1N0M0直腸癌部分切除直腸癌部分切除早期早期T1N0M0直腸癌的治

37、療處理原那么同早期結(jié)腸癌，如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：直腸癌的治療處理原那么同早期結(jié)腸癌，如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：(1)腫瘤大小腫瘤大小3 mm；(3)活動，不固定；活動，不固定；(4)距肛緣距肛緣8 cm以內(nèi)；以內(nèi)；(5)僅適用于僅適用于T1腫瘤；腫瘤；(6)內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定；內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定；(7)無血管淋巴管浸潤無血管淋巴管浸潤(LVI)或神經(jīng)浸潤或神經(jīng)浸潤(PNI)；(8)高一中分化：高一中分化：(9)治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。直腸癌的外科治療直腸癌的外科治療2 T2-4 N 0-

38、2M0直腸癌的手術(shù)治療：必須行根治性手術(shù)治療直腸癌的手術(shù)治療：必須行根治性手術(shù)治療中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)：低位直腸癌推薦行腹會陰結(jié)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)：低位直腸癌推薦行腹會陰結(jié)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原那么，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠側(cè)系膜整塊切除，盡量保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)加后中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原那么，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠側(cè)系膜整塊切除，盡量保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)加后續(xù)治療。腸壁遠切緣間隔續(xù)治療。腸壁遠切緣間隔 腫瘤腫瘤2

39、cm，直腸系膜遠切緣間隔，直腸系膜遠切緣間隔 腫瘤腫瘤5 cm或切除全直腸系膜。或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保存肛門括約肌功能、排尿和性功能在根治腫瘤的前提下，盡可能保存肛門括約肌功能、排尿和性功能直腸癌的外科治療直腸癌的外科治療T2-4 N 0-2M0直腸癌治療原那么：直腸癌治療原那么：(1)切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2 cm。下段直腸癌。下段直腸癌(間隔間隔 肛門小于肛門小于5cm)遠切緣距腫瘤遠切緣距腫瘤12 cm者，建議術(shù)中冰凍病理者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實切緣陰性。檢查證實切緣陰性。(2)切除引流

40、區(qū)域淋巴脂肪組織。切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。(3)盡可能保存盆腔自主神經(jīng)。盡可能保存盆腔自主神經(jīng)。(4)新輔助新輔助(術(shù)前術(shù)前)放化療后推薦間隔放化療后推薦間隔612周進展手術(shù)。周進展手術(shù)。(5)腫瘤進犯周圍組織器官者爭取結(jié)合臟器切除。腫瘤進犯周圍組織器官者爭取結(jié)合臟器切除。(6)合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度疑心惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度疑心惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。(7)對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行I期切除吻合，或期切

41、除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后手術(shù)，或造瘺術(shù)后期切除，或支架植入解除梗阻后期切除，或支架植入解除梗阻后期切除。期切除。I期期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計吻合口瘺的風(fēng)險較高建議行切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計吻合口瘺的風(fēng)險較高建議行Hartmann手術(shù)或手術(shù)或I期切除吻合及預(yù)防性腸造口。期切除吻合及預(yù)防性腸造口。(8)假如腫瘤部分晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、支架假如腫瘤部分晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療

42、。植入來處理腸梗阻以及支持治療。(9)術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。直腸癌的外科治療直腸癌的外科治療3直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原那么同結(jié)腸癌。直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原那么同結(jié)腸癌。四、內(nèi)科治療四、內(nèi)科治療u結(jié)直腸癌的新輔助治療結(jié)直腸癌的新輔助治療u結(jié)直腸癌輔助治療結(jié)直腸癌輔助治療(五)最正確支持治療(四)其他治療(三)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療(六)臨床試驗u最正確支持治療最正確支持治療u其他治療其他治療u復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療u臨床試驗臨床試驗內(nèi)科藥物治療

43、的總原那么內(nèi)科藥物治療的總原那么必須明確治療目的，新輔助治療輔助治療或者姑息治療必須明確治療目的，新輔助治療輔助治療或者姑息治療必需要及時評價療效和不良反響，并根據(jù)詳細情況進展藥物及劑量調(diào)整必需要及時評價療效和不良反響，并根據(jù)詳細情況進展藥物及劑量調(diào)整重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛營養(yǎng)精神心理等重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛營養(yǎng)精神心理等結(jié)直腸癌的新輔助治療結(jié)直腸癌的新輔助治療目的：進步手術(shù)切除率，進步保肛率，延長患者無病生存期目的：進步手術(shù)切除率，進步保肛率，延長患者無病生存期推薦：新輔助放化療僅適用于距肛門推薦：新輔助放化療僅適用于距肛門12 cm的直腸癌的直腸癌除

44、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療新輔助放化療新輔助放化療1直腸癌的新輔助放化療直腸癌的新輔助放化療直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為根底的新輔助放化療。直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為根底的新輔助放化療。 T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療 T3 和或和或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。T4或部分晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，多學(xué)科討論是否可行手術(shù)。或

45、部分晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，多學(xué)科討論是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5一一Fu，或者，或者5-FULV，或者卡培他濱單藥。建議化療時限，或者卡培他濱單藥。建議化療時限2-3個月。放療方案請參見放射治療原那么。個月。放療方案請參見放射治療原那么。新輔助放化療新輔助放化療2結(jié)直腸癌肝和結(jié)直腸癌肝和(或或)肺轉(zhuǎn)移新輔助化療。肺轉(zhuǎn)移新輔助化療。結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和(或或)肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除。推薦術(shù)前化療或化療結(jié)合靶向藥物治療：西妥昔單抗肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可

46、切除。推薦術(shù)前化療或化療結(jié)合靶向藥物治療：西妥昔單抗(推薦用于推薦用于Ras基因狀態(tài)野基因狀態(tài)野生型患者生型患者)，或結(jié)合貝伐珠單抗。，或結(jié)合貝伐珠單抗。化療方案推薦化療方案推薦FOLFOX(奧沙利鉑奧沙利鉑+氟尿嘧啶氟尿嘧啶+醛氫葉酸醛氫葉酸)，或者，或者FOLFIRI(伊立替康伊立替康+氟尿嘧啶氟尿嘧啶+醛氫葉酸醛氫葉酸)，或者，或者CapeOx(卡培他濱卡培他濱+奧沙利鉑奧沙利鉑)，或，或者者FOLFOXIRI。建議治療時限。建議治療時限23個月。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術(shù)。個月。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術(shù)。結(jié)直腸癌輔助治療結(jié)直腸癌輔助治療應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)部位、病理

47、分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。推薦術(shù)后推薦術(shù)后8周內(nèi)開場，化療時限應(yīng)當(dāng)不超過周內(nèi)開場，化療時限應(yīng)當(dāng)不超過6個月。個月。輔助治療輔助治療1I期期(T1-2N0M0)或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。2期結(jié)直腸癌的輔助化療。期結(jié)直腸癌的輔助化療。期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差(HI或或級級)、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)缺乏腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)缺乏(少于少于1

48、2枚枚)。期結(jié)直腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。期結(jié)直腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用5-FULV、卡培他濱、卡培他濱、5-FULV奧沙利鉑或奧沙利鉑或CapeOx方案。方案。 建議有條件者檢測組織標(biāo)建議有條件者檢測組織標(biāo)本本MMR或或MSI(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)。如為。如為dMMR(錯配修復(fù)缺陷錯配修復(fù)缺陷)或或MSIH(微衛(wèi)星不穩(wěn)定微衛(wèi)星不穩(wěn)定)，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥

49、輔助化療。3III期結(jié)直腸癌的輔助化療。期結(jié)直腸癌的輔助化療。期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療。化療方案推薦選用期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療。化療方案推薦選用5-FUCF、卡培他濱、卡培他濱、FOLFOX或或FLOX (奧沙利鉑奧沙利鉑+氟尿嘧啶氟尿嘧啶+醛氫葉酸醛氫葉酸)或或CapeOx方案。方案。4目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。5直腸癌輔助放化療。直腸癌輔助放化療。T 或或N 2距肛緣距肛緣12 cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，其中直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放

50、療，可考慮輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為根底的方案。放療方案請參見放射治療原那么。化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為根底的方案。放療方案請參見放射治療原那么。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FULv、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗(推薦用于推薦用于Ras基因野生型患者基因野生型患者)和貝伐珠單抗和貝伐珠單抗1在治療前推薦檢測腫瘤在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查工程不推薦作為

51、常規(guī)檢查工程2結(jié)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：結(jié)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOXFOLFIRI西妥昔單抗西妥昔單抗(推薦推薦用于用于Ras基因野生型患者基因野生型患者)，F(xiàn)OLFOXF0LF1RIcape0 x貝伐珠單抗。貝伐珠單抗。3 三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參加開展的臨床試驗。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康結(jié)合靶向藥物治療。三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參加開展的臨床試驗。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康結(jié)合靶向藥物治

52、療。4不能耐受結(jié)合化療的患者，推薦方案不能耐受結(jié)合化療的患者，推薦方案5-FULV+靶向藥物，或靶向藥物，或5-Fu持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不合適持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不合適5-Fu亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。可考慮雷替曲塞單藥治療。5晚期患者假設(shè)一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最正確支持治療，不建議化療。晚期患者假設(shè)一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最正確支持治療，不建議化療。6假如轉(zhuǎn)移局限于肝或和肺，參考肝轉(zhuǎn)移治療部分。假如轉(zhuǎn)移局限于肝或和肺，參考肝轉(zhuǎn)移治療部分。7結(jié)直腸癌部分復(fù)發(fā)者，推薦進展多學(xué)科評估，斷定能否有時機再次切除或者放療。如

53、僅適于化療，那么采用上述晚期患者藥物治療原那么。結(jié)直腸癌部分復(fù)發(fā)者，推薦進展多學(xué)科評估，斷定能否有時機再次切除或者放療。如僅適于化療，那么采用上述晚期患者藥物治療原那么。其他治療其他治療術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇部分治療如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇部分治療如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。最正確支持治療最正確支持治療最正確支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程。建議多學(xué)科綜合治

54、療。最正確支持治療推薦涵蓋以下方面：最正確支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程。建議多學(xué)科綜合治療。最正確支持治療推薦涵蓋以下方面：疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原那么進展，積極預(yù)防處理止痛藥物不良反響。同時關(guān)疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原那么進展，積極預(yù)防處理止痛藥物不良反響。同時關(guān)注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。加強溝通隨訪。注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。加強溝通隨訪。營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)給予

55、適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進展心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進展心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。臨床試驗臨床試驗臨床試驗有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療根底上給患者帶來更多獲益臨床試驗有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療根底上給患者帶來更多獲益目前藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵患者在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗?zāi)壳八幬镏委煰熜源嬖诓簧倬窒蓿ㄗh鼓勵患者在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗五、直腸癌放射治療標(biāo)準(zhǔn)五、直腸癌放射治療標(biāo)準(zhǔn)放射治療適應(yīng)證放射治療適應(yīng)證直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑

56、息治療直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療輔助治療的適應(yīng)證主要針對輔助治療的適應(yīng)證主要針對期直腸癌期直腸癌姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤部分區(qū)域復(fù)發(fā)和或遠處轉(zhuǎn)移姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤部分區(qū)域復(fù)發(fā)和或遠處轉(zhuǎn)移對于某些不能耐受手術(shù)或者有強烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療對于某些不能耐受手術(shù)或者有強烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療放射治療適應(yīng)證放射治療適應(yīng)證1I期直腸癌不推薦放療。但部分切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如回絕或無法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。2臨床診斷為III期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療。3根治術(shù)后病理診斷為III期直腸癌。假如未行術(shù)

57、前放化療者，必須行術(shù)后同步放化療。4部分晚期不可手術(shù)切除的直腸癌(T4)，必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術(shù)。5IV期直腸癌：對于可切除或潛在可切除的期直腸癌，建議化療原發(fā)病灶放療，治療后重新評估可切除性：轉(zhuǎn)移灶必要時行姑息減癥放療。6部分區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌：可切除的部分復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除部分復(fù)發(fā)患者，假設(shè)既往未承受盆腔放療，推薦行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術(shù)切除。u(1)術(shù)后病理分期為T2；u(2)腫瘤最大徑大于4 cm：u(3)腫瘤占腸周大于13者：u(4)低分化腺癌；u(5)神經(jīng)進犯或脈管瘤栓：u(6)切緣陽性或

58、腫瘤距切緣3 mm放射治療標(biāo)準(zhǔn)放射治療標(biāo)準(zhǔn)1靶區(qū)定義：必須進展原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。靶區(qū)定義：必須進展原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。有腫瘤和有腫瘤和(或或)殘留者，全盆腔照射后部分縮野加量照射。殘留者，全盆腔

59、照射后部分縮野加量照射。盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療。盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療。 既往無放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤部分加量放療既往無放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤部分加量放療 既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。放射治療標(biāo)準(zhǔn)放射治療標(biāo)準(zhǔn)2照射技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導(dǎo)放療等。照射技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導(dǎo)放療等。(1)推薦推薦CT模擬定位，如無模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬

60、定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。(2)必須三野及以上的多野照射。必須三野及以上的多野照射。(3)假如調(diào)強放療，必須進展方案驗證。假如調(diào)強放療，必須進展方案驗證。(4)部分加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。部分加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。(5)放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。放射治療標(biāo)準(zhǔn)放射治療標(biāo)準(zhǔn)3照射劑量：無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強放療等新技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強放療必照射劑量：無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強放療