1、精品第五章壓瘡傷口護理的指引一、壓瘡傷口的評估（一）傷口基底顏色的評估常用黃色、黑色或紅/ 粉紅色等幾種色澤描述。用“% ”表示占傷口總創面比例，表示僅使用百分比里的25% 、 50% 、 75% 、100% 描述。或者用1/4 、 2/4 、3/4 、4/4描述。例如：壓瘡傷口床顏色有一半紅色一半黃色描述為“基底50% 紅色， 50% 黃色”。全部黑色描述為“基底100% 黑色”。（見圖 5-1 、 5-2 ）圖 5-1 基底 50% 紅色， 50% 黃色圖 5-2 基底 100% 黑色（二）壓瘡傷口滲液的評估1.滲液量的評估：用干燥、濕潤、潮濕、浸透、漏出表示。干燥：沒有可見的濕潤，第一層

2、敷料沒有浸漬；濕潤：可見少量滲液，第一層敷料有微量浸漬；頭潮濕：可見少量滲液，第一層敷料有大量浸漬；飽和：第一層敷料濕透及穿透至外層敷料；漏出：全層敷料已浸透并滲液溢出。感謝下載載精品2.滲液顏色的評估：肉芽組織的滲液是清澈；黃白色的混濁、黏稠滲液顯示炎癥或感染；膿性滲液顯示內有白細胞及細菌；圖 5-3 二維測量綠色滲液顯示綠膿桿菌感染；粉紅或紅色滲液顯示存在紅細胞或微絲血管損傷。（三）壓瘡傷口測量1.測量頻率由傷口的類型決定：慢性傷口 1 次 /12周急性傷口 1 次 /24小時或每次換敷料時測量壓瘡傷口最長和最寬的徑線圖 5-4三維測量不規則的傷口需多樣測量腳2.二維測量面積（見圖5-3

3、）：長寬：結痂的傷口先除去上面的結痂才可測得深度使用測量尺拍照。3.三維面積的測量（見圖5-4 ）：長寬深深：垂直于皮膚表面的深度測量工具：探針、棉棒、換藥鉗/ 鑷4.竇道、瘺管、潛行的描述（見圖5-5 ）：感謝下載載精品竇道：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙能探到腔隙的底部/ 盲端。瘺管：兩個空腔器官之間或從一個空腔器官到皮膚之間餓通道。潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。圖 5-5 . 竇道、瘺管、潛行5.使用測量工具或參照物（見5-6 圖 5-8 ）：圖5-6傷口尺的測量圖5-7棉棒的測量圖 5-8 換藥器械的測量二、各期壓瘡的護理措施1.期壓瘡的處理方法（ 1）注意觀察皮膚情況

4、，如皮膚完整但發紅，出現用手指按壓不會變白的紅印，為期壓瘡。此期的皮膚完整性未被破壞，如及時去除致病原因，采取有效措施即可逆。（ 2）執行上述預防壓瘡的各項措施。感謝下載載精品（ 3）皮膚發紅及易受摩擦的部位粘貼透明薄膜或水膠體敷料，如無脫落通常1 周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應及時更換。（ 4）敷料使用：可應用美皮康系列（根據部位選擇敷料的型號及大小規格）粘貼在發紅和易受壓部位，以減輕壓力和摩擦力， 同時給病人翻身時不要拖拉， 避免敷料卷邊。 如美皮康無卷邊和脫落， 通常約 1 周左右更換， 如有滲液流出， 則應及時更換。（見圖 5-9 、5-10 ）圖 5-9足跟圖 5-10骶尾部2.

5、 期壓瘡的處理方法（ 1 ）未破的小水皰（直徑 5mm ）應減少和避免摩擦，防感染，讓其自行吸收。消毒局部皮膚后，粘貼透氣性薄膜敷料或水膠體敷料，水泡吸收后將敷料撕除。（ 2 ）大水皰（直徑 5mm ）病人無水腫時：消毒穿刺抽液方紗吸干粘貼水膠體或泡沫類敷料。更換時間：如無滲液流出或卷邊，5 7 更換一次。感謝下載載精品病人有水腫，最初1 2 天：消毒水皰低位剪一小缺口方紗吸干涂皮維碘方紗或棉墊覆蓋包扎， qod 或 Q2d 更換； 2 3 天后：消毒方紗吸干粘貼水膠體或泡沫類敷料。更換時間：如無滲液流出或卷邊，57 天更換 1 次。水皰已破裂的創面：創面滲液少：NS 清洗方紗吸干粘貼水膠體或

6、泡沫類敷料；創面滲液多： NS 清洗方紗吸干粘貼泡沫類敷料，或創面放藻酸鹽敷料+ 泡沫類敷料。更換時間：如無滲液流出或卷邊，57 天更換 1 次。3. 、期壓瘡創面的處理方法期壓瘡：表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。期壓瘡：全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨頭。此兩期的創面主要是進行徹底清創， 去除壞死的組織， 減低感染機會， 促進肉芽組織生長，促進創面愈合，或為植皮或皮瓣移植手術做好創面的準備。（ 1）焦痂的處理方法：目標：創造濕潤環境，軟化痂皮和壞死組織軟化，利于手術清創。手術清創是最快速、最徹底的清創方法。 如不適宜手術清創或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進行自溶清

7、創：方法： NS 清洗方紗吸干用刀片在焦痂上劃上V 形痕跡涂抹水凝膠創面放稍濕的NS 方紗透明薄膜做外固定。更換時間：Qd 。舉例：干燥的黑、 黃痂壞死組織敷料的選擇：美清佳、 美舒、 有邊型美皮康、 鹽水紗布、干紗布。具體使用方法：黑痂上劃V 字，涂抹適量美清佳，外敷擰干鹽水紗塊，最后敷上保濕透氣的薄膜，1-4 天后打開即可；黃痂上涂抹美清佳，傷口周圍擦干蓋上鹽水紗布、干紗布，2-5 天后打開即可；厚的痂要用刀片劃痕；感謝下載載精品如果外科清創后有出血點，可以使用美即爽止血。先打開美清佳管蓋子，擠出一小塊美清佳用美皮康有邊型覆蓋擰下螺絲環，再將蓋涂在壞死組織上擰入緊螺絲。注意事項：1 、只能

8、外用，不能涂抹在正常皮膚2 、由于其清創作用，在使用早期，創面可能會顯得變大，是正常現象（ 2）黃色腐肉、滲液多的傷口處理：目標：盡快清除腐爛組織，保持創面濕度平衡。方法： NS 清洗剪除軟化的壞死組織方紗吸干高吸收性的敷料如藻酸鹽放于創面泡沫類敷料或棉墊覆蓋。更換時間： 視滲液多少決定，如無滲液滲出一般1 2天更換 1 次。感謝下載載精品（ 3）感染創面的處理：目標：控制創面感染，促進創面的愈合。定期（每周1 次）采集傷口分泌物做細菌培養及藥敏試驗，按檢查結果用藥；使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長期使用，1 2 次炎癥控制后立即停止，否則影響創面的愈合，另外碘劑對肝臟有毒性作用。方法：

9、 3%H 2O 2 和生理鹽水清洗方紗吸干使用銀離子敷料或含碘敷料填充外層以泡沫類敷料或棉墊覆蓋。更換時間：視滲液多少決定，一般2 3 天更換 1 次。禁止使用水膠體敷料覆蓋傷口。（ 4）肉芽組織生長、滲液較多創面處理：目標：有效控制滲液，防止肉芽水腫，刺激血管再生，促進肉芽生長。方法： NS 清洗方紗吸干藻酸鹽或親水纖維填充外層以滲液吸收貼或棉墊覆蓋。更換時間：視滲液多少決定，Qd 或 Qod 。舉例：紅色濕潤的肉芽組織敷料的選擇：美即爽、有邊型美皮康。具體使用方法：將美即爽放在或填塞到需要生長肉芽的傷口處，外貼有邊型美皮康。15天更換敷料 （根據滲出物的多少）注意事項：美即爽要完全放入傷口

10、中且不要填塞過滿，讓其有足夠的空間變成凝膠；肉芽長平時， 不要再放美即爽，以免肉芽高出表皮。清洗傷口時用注射器將凝膠用鹽水沖出。（ 5）肉芽組織生長、滲液少的創面處理：目標：保持傷口濕潤，促進肉芽組織生長。方法： NS 清洗方紗抹干潰瘍糊涂于創面；外層以水膠體片或滲液吸收貼覆蓋，肉芽長平的創面直接以水膠體片或滲液吸收貼覆蓋。更換時間：視滲液多少決定，一般感謝下載載精品57 天更換 1 次。（ 6）上皮爬行的創面處理：目標：保護創面新生的上皮組織，促進上皮爬行。方法： NS 清洗方紗吸干水膠體敷料或透明薄膜覆蓋。更新時間：一般5 7天更換 1次。舉例：上皮爬行、新愈合的傷口敷料的選擇：美諾佳、美

11、皮康系列。具體使用方法：干燥的傷口涂美諾佳后擦干傷口周圍皮膚，蓋上任何一款美皮康，用繃帶或美固固定；若用有邊型美皮康，無需額外固定；正常的傷口直接蓋上美皮康，用繃帶或美固固定。若用有邊型美皮康，無需額外固定；美皮康的選擇根據部位不同來決定。（具體見第39 頁）4. 濕性愈合理論：1962 年，英國 Winter博士在動物實驗中證實，在濕性環境下，傷口愈合速度是干性環境下的 2 倍！（ 1）傷口濕性愈合優點：傷口局部濕潤，不會形成結痂； 維持創面局部微循環的低氧狀態，利于壞死組織的溶解及細胞的增殖分化，保留滲出液內的活性物質，并促進活性物質釋放；創造接近生理狀態的愈合環境；閉合性敷料，感染機會下

12、降；局部溫度接近體溫，細胞分裂增殖速度感謝下載載精品快；縮短傷口愈合時間；敷料不與傷口新生肉芽組織粘連。（ 2）干、濕愈合方法揭敷料時創面比較：（ 3）常用傷口敷料傳統敷料現代敷料活性敷料水膠體敷料水凝膠敷料紗布抗菌敷料藻酸鹽敷料人工合成纖維含生長因子類敷料海綿類敷料薄膜類敷料感謝下載載精品（ 4）如何選擇產品全面評估創面情況，確定其護理需求；不同的創面不同的時期應用不同的敷料；估算治療費用；對患者進行健康宣教。三、各種敷料的選擇敷料名稱作用適用癥美皮康超薄1、保持傷口適度濕潤，促進傷口愈1、少量滲出物傷口型合。2、壓瘡的預防和治療2、減少傷口周圍皮膚浸漬和再損傷。3、放射性皮膚損傷4、淺表燒

13、燙傷美皮康普通1、保持傷口適度濕潤，促進傷口愈1、少量滲出物傷口型合。2、壓瘡的預防和治療2、減少傷口周圍皮膚浸漬和再損傷。3、放射性皮膚損傷4、淺表燒燙傷感謝下載載精品美皮康有邊1、保持傷口適度濕潤，促進傷口愈1 、壓瘡預防和治療型合。2 、動靜脈潰瘍2、減少傷口周圍皮膚浸漬和再損傷。3 、糖尿病性潰瘍4 、急性傷口：皮膚損傷、創傷和術后傷口、燒傷等美皮貼1、保持傷口濕潤，促進肉芽組織更適用于疼痛傷口以及周圍易損生長皮膚的處理，如：創傷傷口、2、更換敷料時無痛，不粘連傷口創燒傷傷口、皮膚移植、皮膚面及新生肉芽組織。擦傷等美鹽1、提供高滲環境，有利于細菌及壞適用于大量滲出物的感染或深腔性傷死組

14、織清除口，如：竇道、壓瘡、下肢潰瘍2、減少水腫，促進傷口愈合美清佳1、能夠軟化并易于清除壞死組織適用于軟化并清除傷口中的壞死組織2、使用方便，不含防腐劑美諾佳1、保持傷口濕潤，利于傷口愈合適用于肉芽形成期和其他開放性傷2、保護新生肉芽組織口，如：壓瘡，動靜脈潰瘍，糖尿病足，、度淺表燒傷，開放性外傷。美即爽1、引流滲液，保持傷口適度濕潤適用于中等到重度滲出物傷口，如：2、促進肉芽生長壓瘡，動靜脈潰瘍，糖尿病性潰瘍，供皮區，手術傷口和創傷導致的體表傷口。備注 ： 1、使用敷料前，要將傷口徹底清洗。感謝下載載精品2 、 染傷口要做細菌培養，根據細菌培養結果選擇護理措施。壓瘡護理要對病人進行全面評估，

15、措施要有針對性，如營養差的患者要補充營養等。四、傷口換藥操作流程目的： (1) 保持傷口清潔，預防傷口感染；(2) 病人舒適，促進傷口愈合。操作流程要點說明核對了解換藥的目的， 對傷口愈合的認知醫囑、病歷、診斷、治療、患者姓名、性別、年齡、住院號評估1、 病人：生理：病情，影響傷口愈合的相關因素。2、 心理：心理狀態，合作程度。3、 知識：對傷口愈合的認知。4、 環境：清潔、安靜、明亮程度5、 傷口評估：評估傷口類型、部位、大小、傷口基底顏色、滲液量，傷口周圍皮膚情況取得患者的配合，保持無菌操作， 如見傷口惡化， 向患者、 家屬解釋同時報告醫生。告知1、傷口換藥的目的、方法2、并發癥及注意事項

16、3、配合的事項。感謝下載載精品準備1、操作者：按要求著裝，洗手，戴口罩。2、用 物：換藥碗、彎盤、適量無菌方紗棉球、膠布、棉枝、無菌剪刀、無菌手套、治療巾、測量工具，清洗液、親水敷料，必要時被培養管。3、環境：清潔、安靜、開窗通風。4、 病人：查對，解釋 。實施1 再次核對，確認患者。2、檢查用物有無過期。3、清除敷料：取合適體位，充分暴露傷口，鋪治療巾，揭開外層敷料，內層敷料用攝子揭開。4 、清洗傷口：非感染傷口用生理鹽水由內向外清洗；感染性傷口，先用消毒、抗菌清洗液，由外向內清洗，再用生理鹽水清洗干凈傷口。有壞死組織的傷口，根據傷口情況，可采用外科清創或自溶清創等方法清除壞死組織后，用生理鹽水清洗干凈，再用無菌方紗抹干（由內向外）。5、評估傷口情況，選擇合適的敷料，固定