1、2022 糖尿病腎病腎臟替代治療臨床建議（全文）終末期糖尿病腎臟病患者十分常見，其包含兩種情況：一是由糖尿病引起的終末期腎病（ESRD）,又稱之為糖尿病腎病；二是慢性腎臟病合并糖尿 病，但糖尿病不是 ESRD的病因，稱之為合并糖尿病的ESRD。然而其共同特點為心腦血管事件發生率高、外周血管條件差、感染等并發癥的風 險高、血糖波動大、管理難度大。專家組對終末期糖尿病腎臟病腎替代治 療的時機、方式選擇、腹膜透析、血液透析、腎移植治療要點進行總結并 提出有關建議，希望能引起廣大醫師重視，不斷提高該病的治療水平。腎替代治療的時機1. 建議患者進入透析治療指征：當估算腎小球濾過率（eGFR ）v 15m

2、l/mi n/1.73仃，可以做透析前準備，如果出現明顯尿毒癥癥狀，則應幵始透析治療，如： 不能緩解的乏力、惡心、嘔吐、瘙癢等； 難以糾正的高鉀血癥； 難以控制的代謝性酸中毒； 難以控制的水鈉潴留和頑固性高血壓、嚴重水腫，尤其合并充血性心力 衰竭或急性肺水腫； 尿毒癥性心包炎； 尿毒癥性腦病和進展性神經病變； 其他需要進行透析的癥狀、體征和輔助檢查結果，由醫師根據具體臨床 情況判定。透析方式的選擇1. 建議根據患者的自身情況，由醫師與患者及照顧者共同商議選擇血液透 析、腹膜透析或腎移植。 其影響因素包括患者年齡、 意愿、 外周血管條件、 腹部情況、 操作能力、 生活質量、 社會經濟學效益以及透

3、析中心的經驗等。2. 建議對符合移植條件的患者盡量進行腎移植，有條件時可行胰腎聯合移 植。與透析相比，接受腎移植 ESRD 患者的預后更好。腹膜透析1. 建議終末期糖尿病腎臟病患者腹膜透析導管置入和管理參照非糖尿病 ESRD 患者。2. 腹膜透析的模式選擇：當前臨床常用的維持性腹膜透析模式均可用于糖 尿病腹膜透析患者。模式的選擇應遵循個體化原則，綜合考慮患者的體表 面積、腹膜溶質轉運類型、殘余腎功能水平、溶質及水分清除的充分性、 生活方式、經濟水平等多種因素。3. 腹膜透析劑量的選擇：對于仍具有一定殘余腎功能的初始透析患者，遞增式腹膜透析是一種可行的初始治療策略。對于殘余腎功能水平很低或已完全

4、丟失的患者，需采用標準劑量透析作為初始治療方案，并關注透析對 血糖的影響，據此調整降糖藥物使用。4. 遞增式腹膜透析劑量往往不超過6L/d 或透析日少于 7d/ 周。5. 腹膜透析液的選擇：根據患者整體容量情況和超濾水平選擇不同葡萄糖濃度的傳統腹膜透析液。傳統葡萄糖透析液不利于糖尿病腹膜透析患者血糖控制，如有條件，可使用艾考糊精透析液或氨基酸透析液。6. 糖尿病腹膜透析患者的透析充分性評估參照一般腹膜透析患者。主要重點為腹膜透析患者的營養狀態和溶質是否清除充分： 腹膜透析患者臨床狀態良好：? 食欲佳，無惡心、嘔吐、失眠及明顯乏力、不安腿等毒素蓄積癥狀，可 維持較好的生活能力。? 處于正常容量狀

5、態，無容量依賴性高血壓、心力衰竭、肺水腫、漿膜腔積液與組織間隙水潴留及外周水腫表現，干體重穩定。?營養狀況良好，血清白蛋白35 g/L，主觀綜合性營養評估（SGA ）正 常，無明顯貧血? 無明顯代謝性酸中毒和電解質紊亂的表現。 腹膜透析患者溶質清除充分：須依靠尿素清除指數、肌酐清除率等指標綜合判定。小分子溶質清除應達到最低目標值：持續性不臥床腹膜透析患者要求每周總尿素清除指數1.7,每周肌酐清除率50 L/1.73譏 應注意即使小分子溶質清除達到最低目標值，如有癥狀或體征，也應考慮透析不充分。7. 建議定期評估糖尿病腹膜透析患者的容量狀態，通過嚴格限制水鹽攝入、保護殘余腎功能、合理調整透析處方

6、、糾正高血糖等控制容量超負荷。推薦采取以下措施控制糖尿病腹膜透析患者的容量： 嚴格限制水鹽攝入，一般氯化鈉攝入量不超過5 g/d （或鈉不超過 2g/d ）。攝水量量出為入，注意飲食中隱性水分的攝取； 盡可能保護殘余腎功能； 合理的透析處方； 嚴重高血糖可能導致腹膜兩側滲透濃度梯度降低、超濾減少，應予以糾正。8. 糖尿病腹膜透析患者腹膜透析相關感染性并發癥的防治策略建議參照一 般腹膜透析患者9. 建議糖尿病腹膜透析患者血鉀靶目標為3.55.0 mmol/L10. 建議胃輕癱的糖尿病腹膜透析患者采用低脂肪、低纖維膳食， 少食多餐。11. 腹膜透析患者的血糖監測和靶目標： 推薦糖尿病腹膜透析患者至

7、少每 3個月檢測一次糖化血紅蛋白（ HbA1c ）；建議遵循個體化原則，一般將 HbA1c 控制在 7% 左右。應特別注意低血糖發生風險，對存在低血糖風險的老年患者， HbA1c 適當放寬至 8.5% 。12. 腹膜透析患者的營養治療方面： 蛋白質攝入量推薦采用個體化蛋白飲食方案，無殘余腎功能患者蛋白質攝入量（DPI） 1.01.2 g kg?1d?1，有殘余腎功能患者 DPI 0.81.0 g kg ?1 d?l; 推薦熱量攝入為 35 kcal kg?1d?l （1kcal=4.184 kJ ）。60歲以上患者、 活動量較小、 營養狀況良好者可減少至 30 35 kcal kg?1 d?1

8、 。計算能量攝 入時，應減去腹膜透析時透析液中所含葡萄糖被人體吸收的熱量。血液透析1. 建議終末期糖尿病腎臟病血液透析患者個體化選擇自體動靜脈內瘺、移植物動靜脈內瘺或帶隧道和滌綸套的透析導管作為長期血管通路2. 對預期36個月內需要實施血液透析治療的患者，應考慮實施自體動 靜脈內痿成形術。若患者需建立移植物動靜脈內痿， 可在幵始透析前36 周建立。對于即穿型人工血管或帶隧道和滌綸套的透析導管，則可推遲至 需要接受透析治療前數小時至數天。3. 血液透析模式：當前臨床常用的維持性血液透析模式均可用于糖尿病血 液透析患者。4. 血液透析頻次：推薦血液透析方案為每周3 次，如采用每周 2 次，建議延長

9、單次透析時間。5. 終末期糖尿病腎臟病患者的血液透析充分性評估參照一般患者。6. 對于終末期糖尿病腎臟病合并糖尿病視網膜出血患者需調整透析抗凝方 案。終末期糖尿病腎臟病患者常合并糖尿病視網膜出血，發生糖尿病視網 膜出血時，首選無抗凝劑或枸櫞酸抗凝，對于不耐受患者原則上采取短時 頻繁透析。7. 血液透析中低血壓的防治應以預防為主，包括積極預防、早期發現、快 速處理、適當擴張血容量。8. 應加強對終末期糖尿病腎臟病患者血管通路并發癥的監測。9. 建議終末期糖尿病腎臟病血液透析患者每13個月監測血鉀一次10. 終末期糖尿病腎臟病血液透析患者血糖監測、 靶目標、 一般治療和藥物 治療原則與腹膜透析患者

10、相同。建議在透析日加強血糖監測并個體化調整 終末期糖尿病腎臟病患者的降糖方案。11. 血液透析幵始時血糖27.8 mmol/L的患者，推薦皮下注射小劑量超短效胰島素（24 U ），并在2 h內監測血糖水平。目標血糖水平為5.613.8 mmol/L 。當血糖33.3mmol/L時，應緊急進行血氣分析、血清鉀測定，有條件時行血酮體檢測以排除酮癥酸中毒。當頻繁發生高血糖時， 應由糖尿病專科醫生診治，調整患者長期降糖方案。12. 對于接受胰島素治療的糖尿病患者，血液透析前血糖v7 mmol/L 時,推薦在血液透析起始階段口服 20 30 g 低升糖指數的碳水化合物以預防 血糖進一步下降。13. 對于

11、接受胰島素治療的糖尿病患者，血液透析前血糖v3.33 mmol/L或出現低血糖癥狀時，如能夠口服給藥，則立即口服 510g 葡萄糖或 1520g糖類食品；如無法口服給藥，則在 60 s內通過血液透析回路注 射50%葡萄糖溶液 20 ml。每15分鐘重復監測血糖，一旦血糖v 3.33 mmol/L ，重復上述治療。對于透析過程中易發生低血糖的糖尿病患者， 可在血液透析前暫停一次餐前胰島素或適當減少餐前胰島素的用量。當頻 繁發生低血糖時，應由糖尿病專科醫生診治，調整患者長期降糖方案14. 血液透析患者的營養治療方面： 蛋白質攝入：推薦血液透析患者蛋白質攝入量為1.01.2 g kg?1d?1，建議

12、攝入的蛋白質 50%以上為高生物價蛋白，補充復方a酮酸制劑 0.12 g kg?1d?1可以改善患者營養狀態； 能量攝入：推薦維持性血液透析患者熱量攝入為35 kcal kg ?1 d ?1(1kcal=4.184 kJ )， 60 歲以上患者、活動量較小、營養狀況良好者可減少至 30 35 kcal kg?1 d?1 。根據患者年齡、性別、體力活動水平、身體成 分、目標體重、并發疾病和炎癥水平等，制定個體化熱量平衡計劃。腎移植1. 終末期糖尿病腎臟病患者在進行腎移植前評估時應注意心臟評估、外周 血管評估和感染評估。2. 終末期糖尿病腎臟病腎移植圍術期血糖管理：建議多數糖尿病患者圍手 術期血糖

13、控制目標為 7.8 10.0 mmol/L 。3. 建議終末期糖尿病腎臟病患者有條件時行胰腎移植，可通過胰腎聯合移 植或腎移植后胰腺移植的方式4. 終末期糖尿病腎臟病腎移植后的糖皮質激素及免疫抑制藥物使用可致血 糖控制情況惡化5. 腎移植患者營養治療實施方案： 蛋白質攝入：腎臟移植術后應根據患者eGFR的變化適當調整蛋白攝入量，并可補充復方a酮酸制劑0.12 g kg?1d?1 ; 能量攝入：根據年齡、性別、體力活動水平、身體成分、質量狀況目標、 eGFR變化、合并疾病或炎癥情況， 攝入2535 kcal kg?1d?1能量，以維 持正常的營養狀態。心血管并發癥的治療和預防1. 冠心病：建議連續測定肌鈣蛋白，同時結合心電圖的動態變化及急性冠 脈綜