1、 間位結腸綜合征的漏診及誤診分析 摘要：目的：探討間位結腸的診斷及鑒別診斷。方法：對于2例間位結腸患者的表現檢查漏診及誤診作回顧性分析。結果：通過表現、影像學檢查以及手術后病理，發現間位結腸病例1例，誤診為間位結腸實質為腫瘤的病例1例。結論：間位結腸病理具有典型的影像學特征，但臨床工作中未將其重視導致漏診的發生，但也會給其他疾病尤其是惡性腫瘤的診斷帶來一定的難度，導致誤診的發生，正確診斷具有一定的臨床意義。間位結腸臨床并非罕見，但常易漏診及誤診。間位結腸綜合征，亦稱Chilaiditi綜合征，此癥中右結腸曲嵌入肝臟與橫隔之間，其原因并非在腸管本身，肝臟的下垂和位置異常是形成本病的基礎。常因肝臟

2、的韌帶過長，薄弱、缺無等發育異常，使肝臟下移并與膈肌之間的間隙增寬，以至結腸嵌入之間形成本病。（1）臨床表現多樣，間位結腸部分患者可無癥狀，但也可引起季肋部隱痛，腹脹甚至消化道梗阻，影像學檢查有一定的特點。以下通過5例間位結腸的臨床病例報告及分析來探討其中的意義：病例：1、患者為76歲男患，0687784，因“間斷右側上腹脹3月加重1月余”于2013年7月21日收入我院。既往高血壓病史50年，平素口服“施慧達”降壓藥物，冠心病病史20余年，未口服藥物。腦出血病史20余年，目前遺留左側肢體活動障礙，吐字不清，生活上能自理。查體：全腹軟，未觸及胃腸型及蠕動波，無壓痛，無反跳痛。入院后給予完善檢查，

3、行腹部平片：上腹部腸管擴張積氣，請結合臨床。CT上腹：肝前方可見腸管影，肝臟體積小，左側體積略增大，邊緣尚光滑，肝門肝裂無增寬，肝見類圓形低密度影，邊緣光整，直徑不超過1.0cm，肝內外膽管無擴張，脾不大，實質密度均勻，膽囊不大，膽囊壁不厚，可見多個高密度影，直徑不超過1.0cm，胰腺大小形態及密度正常，未見胰管擴張。雙腎形態正常，右腎見類圓形低密度影，直徑約1.0cm，左腎可見點狀高密度影，直徑不超過0.5cm。診斷：肝形態不規則，肝低密度病變，考慮囊腫，膽囊結石，右腎低密度病變，左腎結石，可疑右腎結石，間位結腸。PET-CT腫瘤全身斷層顯像：考慮胃腸功能紊亂，給予參芪扶正、復方阿嗪米特等對

4、癥治療，患者腹脹不緩解，后自動出院。院外患者仍間斷有腹脹，后門診給予灌腸后，腹脹緩解，考慮診斷：間位結腸綜合征。 2、患者為77歲女患，0756910，因“間斷上腹脹痛半年余”于2013年7月16日收入我院。既往體健，3月前曾因右側上腹脹痛在我院門診就診，查體：全腹軟，未觸及包塊，無壓痛，無反跳痛，無肌緊張。當時行B超聲檢查提示間位結腸，給予灌腸促進胃腸動力治療，腹脹痛略有好轉，但仍反復，再次來我院，行腸鏡檢查提示：擬行尋腔進鏡，距肛門70cm結腸狹窄，鏡身無法通過，（腸內容物較多，影響位置觀察，約肝曲處）狹窄段腸腔見不規則腫物，表面充血糜爛，潰瘍，取材彈性差，易出血，于10cm見一息肉約1.

5、5X1.0cm，表面充血，取材，于40cm見一息肉約0.2X0.3cm，無蒂，表面充血。診斷：大腸多發息肉，結腸狹窄，占位（性質請結合病理）。（圖一）病理：于70cm處結腸：腺癌，于10cm處結腸：管狀腺瘤II級。（圖二）遂在我院普外科行手術治療，術中見：腹腔內有淺黃色腹水100ml，肝臟未觸及明顯結節，胃十二直腸小腸未見明顯異常，盆腔附件未探及異常，腹腔無種植結節，結腸肝曲可見一5X6X7cm腫塊，質硬，尚未透過漿膜，游離切斷結扎肝結腸韌帶，切斷結扎胃結腸韌帶右半，切開升結腸外側腹膜，保護好輸尿管，游離回腸末端20cm，根部切斷結扎升結腸血管、胃結腸血管，清除系膜淋巴結，橫結腸中段切斷，距離

6、會盲瓣20cm處切斷，行回腸近端與橫結腸遠端吻合，修補腸系膜，沖洗術野水清止。術區創面覆以泰陵止血紗布，右側腹置膠管引流一枚，右側腹另口引出。病理：為一種主要由分支腺管組成的腺癌，腺管嵌入纖維間質或被纖維間質包繞，腺管大小不一，周邊纖維組織增生，癌細胞呈柱狀或立方形，核分裂象可見。病理診斷：右半結腸：中分化腺癌，侵及全層，兩側斷端未見癌細胞侵及，腸系膜淋巴結13枚未見癌細胞轉移。闌尾：未見癌細胞侵及。（圖三）圖二：圖三.分析：第一例病例特點：1、病史：間斷腹脹3月余。2、查體：無陽性體征。3、腹部平片提示：上腹部腸管擴張積氣，請結合臨床。上腹CT：間位結腸。PET-CT排除周身腫瘤。4、給予參

7、芪扶正等藥物治療不緩解。后出院門診給予灌腸治療后好轉。根據此患者臨床表現及輔助檢查，應該能明確診斷間位結腸綜合征，但臨床醫生對該病認識少，當時住院期間未給予明確診斷，后出院后在門診給予明確診斷間位結腸綜合征。第二例病例特點：1、因“間斷上腹脹痛半年余”就診。2、查體：無陽性體征。3、B超：提示間位結腸。當時門診醫生考慮上腹疼痛，排除肝膽疾病，且B超提示間位結腸，診斷間位結腸綜合征，給予灌腸促進胃腸動力治療癥狀可緩解。4、未行腸鏡檢查。導致誤診。所以臨床醫生要加強對間位結腸綜合征的認識，診斷，明確其鑒別診斷。避免誤診及漏診。討論：結合上述兩個病例，結合文獻，討論一下間位結腸綜合征的臨床表現、診斷

8、及鑒別診斷。1、間位結腸綜合征的臨床表現：本病男女均可見，平時常無癥狀，部分患者可表現為上腹不適，輕度腹脹，以右側上腹明顯，餐后加重。臨床常誤診為膽囊炎或胃炎。2、診斷主要依靠x線腹部照片或CT檢查，表面為肝與橫膈間有透光區或增強回聲，分辨率高者可顯示結腸結構，相對應肝臟表面產生弧形壓跡。（2）。以往的診斷主要依靠影像學檢查，B超診斷有一定價值。倪曉兵（3）等認為具Chilaiditi綜合征有較典型的超聲聲像圖特征，超聲檢查能方便準確地對其作出診斷，為臨床診斷及治療提供幫助。倪曉兵等認為在平時超聲檢查中發現部分患者肝臟和膽囊被其前方氣體遮蓋不能顯示清晰，素食后也不能改善，究其原因時肝臟與膈肌之

9、間有結腸嵌入，其腸管內氣體影響其后方肝膽的顯示所致。B超診斷的特征是：肝被膜的前方顯示多條索狀光帶回聲，光帶長短不一，似不相互平行，無聲影，各光帶之間為低回聲區。（4）3、臨床上本病主要應該與能產生膈下游離氣體的疾病相鑒別1、臟器破裂，患者有劇烈腹痛，腹部X線平片及胸片均顯示膈下游離氣體，支持空腔臟器破裂的診斷，但間位結腸提示膈下氣體透光區有一光滑邊界腸管壁，可見結腸皺襞，相對應肝表面有局部弧形壓跡，改變體位圖像改變不大，臟器破裂為膈下半月形透光影，肝表面無壓跡，體位變動可使膈下透光區改變，臨床上體征有急性彌漫腹膜炎的體征。2、腸梗阻，間位結腸可導致腸梗阻，但也可以誤診為腸梗阻，需注意鑒別。（

10、5）3、肝膿腫，崔銘娟(5)等遇一例誤診為肝膿腫的病例，后加強CT明確為間位結腸。4、子宮輸卵管通氣術后：膈下游離氣體，改變體位移動很快，在肝膈之間見到腸管回聲，結合輸卵管通氣病史比較容易鑒別。5、橫膈下膿腫及上腹部手術后滲出液局限性積于橫膈下方者，也可在肝-橫膈間測及等回聲或低回聲區，結合病史及圖像特征或進行穿刺抽液鑒別。（5）總之，對于腹脹痛患者的診斷，我們應該注意有間位結腸綜合征存在的可能。間位結腸合并惡性腫瘤患者，容易發生誤診，需要重視。參考文獻：(1)：周永昌，郭萬學，超聲醫學【M】,第3版，北京，科學技術文獻出版社，1998.954-960。(2)：李小林，外傷后嵌頓病致間位結腸1例報告【J】.中國煤炭工業醫學雜志，1998,1（2）：159。（3）：倪曉兵.間位結腸綜合征的超聲診斷及臨床意義【J】.生