1、長期護理保險稽核管理辦法第一章總則第一條為全面貫徹實施長期護理保險制度，確保長期護理保險基金安全， 規范我公司稽核管理工作。我公司遵循、相關配套文件，在社會保險經 辦機構的指導和支持下，制定本辦法。第二條稽核對象主要為定點醫護機構及護理服務人員以及事受長期護理保 險待遇的參保人。第三條稽核的范圍和內容：（-）本公司稽核管理范圍，包括定點醫護機構的稽核、家護現場的稽核以 及異地享受待遇的稽核，（二）本公司稽核內容包括核查參保人員待遇享受情況；核查定點醫護機構 執行長期護理保險保險協議悄況；核查參保人員、定點醫護機構是否存在欺詐、 套取醫?；鸬刃袨?。第二章人員設置及崗位職責第四條我公司設置專項稽

2、核人員。第五條稽核檢查人員的職責。（-）服務質量的稽核檢查；根據長護服務標準和規范對護理服務機構和服 務人員進行服務質量的稽核。出現服務機構或服務人員違規操作的，應向上級機 構進行匯報，對服務機構予以處罰，或者督促服務機構及時更換護理服務人員， 加強服務技能等培訓。（二）護理安全防范的監督檢查；預估服務項LI可能存在的有關安全風險、 基金風險、糾紛預防及相關處置方法、服務對象的疾病可能發生的后果等；護理 服務過程中若發生意外事件，應立即啟動護理意外事件應急預案。（三）家護服務項目的監督檢查；對于居家護理個性化需求服務項稽核 人員應對服務機構與服務對象簽署的服務協議實施情況進行跟蹤督導。（四）監

3、督檢查惜況總結；根據護理項LI、護理時間、服務態度、服務質量 等情況，每月形成長期護理保險護理訪護評價報告，如發現問題，及時將惜 況匯總上報機構。（五）積極配合機構，迎接上級主管部門的各項質量管理監督及檢查。第三章稽核方式第六條 建立舉報制度。我公司設立專門的舉報電話并向社會公布，同時建 立長期護理保險違規行為的舉報獎勵辦法。各定點醫護機構應在服務窗口張貼舉 報電話號碼。第七條建立專家會審制度。我公司根據工作需要，建立山護理學科專家組 成的長期護理保險專家咨詢委員會，定期或不定期的對護理服務行為的合規性、 合理性進行會審。第八條稽核人員開展稽核工作時，有權要求被稽核對象提供護理費用相關 數據、

4、票據、費用清單、會計憑證、報表以及身份證等資料；可以記錄、錄音、 錄像、照相和復制與稽核相關的資料;可以對被稽核對象進行實地調查、詢問等。第九條稽核人員開展稽核時應遵守下列規定：（-）不得妨礙被稽核單位正常的丄作秩序；（二）不得泄露被稽核單位的商業秘密；（三）不得參與被稽核單位安排的任何有礙公正執法的活動；（四）與被稽核單位或者當事人有直接利害關系的應當回避；（五）為舉報人保密。違反第（一）、（二）、（三）、（五）條情形的，稽核對象可以向我公司進行舉 報：違反第（四）條惜形的，稽核對象有權以口頭形式或者書面形式向我公司申 請稽核人員回避。對稽核人員的回避做出決定前，稽核人員不得停止實施稽核。第

5、十條稽核采取日常稽核、重點稽核和舉報稽核等方式進行。（-）日?；恕ｉL期護理保險稽核以日?；藶橹?，稽核人員對信息系統 中的上傳數據實行實時監控，隨時發現異常情況；每月根據費用匯總數據制定基 金監測預警指標情況報告，對協議指標增長較快、可能存在問題的定點醫護機構 加大審核稽查力度；每月底從專家庫中選取數名專家組成審核小組，對當月檢查 中懷疑有違規行為的機構進行集體審核，簽署審核意見，并將審核意見及時反饋 給經辦機構。（二）重點稽核。根據上級部門要求或者工作計劃，對特定的對象和內容進 行重點稽核，以實地稽核為主。（三）舉報稽核。是指根據群眾舉報、有關部門轉辦、上級交辦、異地信函 協查等資料確定的

6、稽核對象，及時組織專門力量進行的實地稽核。第十一條稽核的過程（-）提前3日向稽核對象發出通知，特殊情況下的稽核可以不事先通知;（二）稽核人員前往稽核之前，應先準備及收集有關資料，擬訂計劃及進度 表，事前并應將各單位既往審核及檢查報告進行研究以作參考。（三）稽核人員有保守職務上所稽得秘密的責任，除呈報外，不得泄漏或預 先透露給受檢查單位。（四）稽核人員進入定點醫護機構或者家護現場時，應配備兩名以上稽查人 員共同進行，出示執行公務的證件，并向被稽核對象說明身份；（五）通過現場核查、聽取匯報、查閱資料、向有關單位進行調查取證等方 式，對稽核情況做好筆錄，筆錄山稽核人員和被稽核單位法定代表人或法定代表

7、 人委托的代理人簽名或蓋章，被稽核單位法定代表人拒不簽名或蓋章的，應注明 拒簽原因。第十二條稽核結束后，稽核人員對專家審核意見及調查惜況進行匯總，并 提出初步處理意見，報請長期護理保險經辦部門審批；對于違規金額較少、情節 較輕、定性清楚的惜況，自調查核實之日起5個工作日內形成稽核意見：對于違 規金額較高、情節較重的情況，自情況核實之日起10個工作日內形成稽核意見。 稽核意見應在稽核結束后10個工作日內送達被稽核對象。第十三條被稽核對象對稽核意見持有異議，可以向我公司或經辦部門反饋 或按照管理權限逐級向上級反映，申請復查。在接到稽核通知后10日內未提出 書面意見的，視同無異議。第十四條被稽核對象

8、應在限定時間內予以改正，并及時將處理意見、改正 結果反饋我公司。拒不整改的，稽核人員報請經辦部門依照法律、法規、規章處 理或處罰，構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。第四章違規行為的認定及處理第十五條騙取長期護理保險基金支出的惜形：（-）欺詐、偽造證明材料等手段騙取長期護理保險基金；（二）替非定點醫護機構結算費用；（三）財務和護理服務數量與實際不符；（四）虛假和掛名住院、冒名就醫、未提供服務結算護理費用，騙取長期護 理保險基金；（五）將參保人員住院期間的護理費用分解至門診結算，為住院參保人員使 用外購的藥品和醫用材料等費用未按規定上報：（六）將長期護理保險支付范圍外的項LI吊換成長期護理

9、保險范圍內項LI結 算，或者結算項LI與實際發生項H不符；（七）違反因病施治原則不合理診療和用藥，不合理收費；（八）未對應診療記錄結算護理費用；（九）其他違反長期護理保險管理的行為。第十六條未在規定時間內辦理變更手續的情形：（-）變更機構名稱、法人代表、經營地址等變更事項未在規定時間內提出 申請或辦理變更手續；（二）超出經營范圍或執業地址開展護理服務，將科室或房屋承包、出租給 個人或其他機構，并以本單位名義開展護理服務。第十七條定點醫護機構違反規定的悄形：（-）存在超量、超限額、超次數銷售藥品，或存在重復掛號、診療和收費 等行為；（二）無法提供參保人員診療所對應的處方、病歷、有效票據、診療登記

10、、 材料使用記錄等診療記錄；（三）未認真核驗社會保障卡，未做到人、卡一致；（四）未按要求上傳長期護理保險基礎數據及就診結算等信息；（五）未按要求落實參保人員知惜權，不向其提供費明細清單、出院病情證 明等資料；（六）拒不配合有關職能部門的正常檢查，未及時查處參保人員投訴和社會 監督反映的問題；（七）其他違反長期護理保險管理的行為。第十八條護理人員違反規定的悄形：（-）推諉、拒收病人，或者強制未達出院標準的病人出院；（二）違反因病施治原則，不合理診療和用藥；（三）病歷記錄不規范、病歷記載與發生的護理費用不符、發生的護理費用 與病情不符；（四）未核對病人身份，未做到人、卡相符；（五）未落實病人知情權

11、；（六）替非定點醫護機構騙取長期護理保險基金；（七）使用偽造、變造、隱匿、開具虛假證明等手段騙取長期護理保險基金；（八）降低出入院標準收治病人、降低診斷標準開具疾病證明，濫用或者套 用長期護理保險基金；（九）提供重復、過度、不合理或者分解護理服務；（十）其他違反長期護理保險管理的行為。第十九條參保人員違反規定的悄形：（一）采取不正當的方式，為個人騙取長期護理保險、享受長期護理保險期 待遇提供便利條件；（二）欺詐、偽造或者冒用他人的長期護理保險材料騙取長期護理保險基金;（三）出借社會保障卡供他人使用，或者轉讓出售長期護理保險待遇；（四）用長期護理保險基金支付規定范圍外的費用；（五）變賣III長期

12、護理保險基金支付的長期護理保險服務項LI；（六）故意隱瞞長期護理保險基金不予支付情形的護理費用，騙取長期護理 保險基金；（七）其他違反長期護理保險管理的行為。第二十條對違規行為的處理：（-）定點醫護機構發生違規行為的，可以采取限期整改、暫停支付、拒付 費用、中止協議、解除協議等方式予以處罰，并處以騙取基金金額1倍以上3倍 以下的罰款，并視情節輕重暫停其3個月以上1年以下醫護服務資格，直至取消 定點醫護資格：（二）定點醫護機構護理人員出現違規行為的，延遲3年推薦晉升高一層次 職稱，視情節輕重，采取責令檢查、暫停執業、直至吊銷護理資格；（三）參保人員及其他人員發生違規行為的，除追回違規發生的費用外，視 情節輕重，暫停其3個月至1年的長期護理保險待遇享受資格；參保人員拒不退 還違規醫療費用的，對其處以500元以上1000元以下罰款。（四）對稽核對象違規行為除了給予以上處理外，視情況輕重，采取通報、 公開曝光等措施，情節嚴重、構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。第五章附則第二十一條 稽核對象應當提供必要的工作條件，并配合稽核人員開展工作。 稽核對象拒絕稽核，或偽造、變造、故意毀滅有關記錄、材料物件，稽核人員有 權予以糾正和制止，并報請長期護理保險經辦機構依法進行處罰。第二十二條稽核人員應當對定點醫護機構