1、肌酸激酶MM亞型測定及其臨床意義上海醫學檢驗雜志1992年第7卷第1期卜1f1,兩;/L-.函符，臻，盈肌酸激酶MM亞型測定及其臨床意義上海長征醫院心內科(200003)黃高忠綜述陳思聰許紹輝*審校R,/.一,肌酸激酶(CK)及其同工酶CKMB是目前公認的診斷急性心肌梗塞(AMI)最有價值的生化指標,具有很高的敏感性和特異性n.近十余年來，CK-MM亞型的研究逐漸受到重視，觀察AMI后發 現該亞型的演變可早期診斷 AMI,推測梗塞時間及 判斷再灌注，對于AMI溶栓治療病例的選擇，療效 和頂后的判斷具有獨特的價值，已成為近年來國外 酶學研究的熱點之一.現簡要介紹如下. 一，命名及理化特性1968

2、年Kumuduvalli發現從人類肌肉中提取的CKMM可通過電泳區分為三個不同的區帶，但未引起重視.七十年代末，Wevei.s.,3通過雜交試驗證實lCKMM是山兩 個不完全相同的亞單位構成的二聚體，其不同的組 合形成一 j CKMM的三種亞型.目前命名方法尚未 統一.一般根據其電泳遷移率的差異，從陽極到陰 極命名為CKMM,CK MM,CK MM3（有的以 C,B,A分別代替1,2,3）.其亞基組成分別為：CK MM3 一 M2M2;CK MM2 一 MlM2;CK MMl 一 M M1.現已證實，人心肌和骨骼肌中fl,CKMM均以 CK-MM3的形式存在，又稱為組織型或純基因型 CKMM.

3、AMI后CKMM3隨同其他生物大分子如 肌球蛋白，谷草轉氨酶等一起從壞死細胞內逸出，經 淋巴回流入血，在血中竣肽酶N（CPN）的作用下， 其中一個M亞基肽鏈竣基末端上的賴氨酸被切除 轉變成CKMM.;隨后另一個M亞基又經歷同樣變 化,轉變成CKMM,（可見M.和MI亞基僅相差一 個賴氨酸）.這三種亞型具有相同的抗原性， 分子量和酶活力，8.因在生理pH下賴氨酸帶正 電，故其等電點不同.Hashimoto應用聚焦層析 法測定的等電點 CK MM3,CKMM2CKMM1分 別為7.91,7.74N7.51.CKMM1的等電點最低，故 其向陽極的遷移率最大.CP-N存在于E常血t!打,分了量19萬,

4、不能透過毛繃血管內皮，來見于肌肉組織或淋巴系統中I ”,.&弧j_r,-蔓只訂CK放入In1.才龍,f:,j:且由于該反應單向進行,CKMM不斷地從血巾被 清除,CKMM亞型隨AMI病程呈現規律性變化一12.CP- N可被特異性抑制劑如苯甲酰精氨酸或 e一氨基已酸所抑制.其昕介導的反應依賴于溫度， 時間和Ca在4.G這一轉變幾乎停止.EGTA 或EDTA作為Ca的螯合劑常用于體外防止采血 后亞型的轉變.二才僉測方法（一）等電聚焦（IEF）法:早期研究者采用本法較多.靈敏度高,CK總活力（TCK）大于1o 5olU/L即可檢出日l,13，但需用一種昂貴的二性電 解質，而且長時間的高壓常導

5、致酶的熱失活.本法 常出現四，五條（分別命名為X和Y帶）以上的區 帶.Guslits14分離出21條區帶，并按概率推論M 亞基具有六種不同的結構，但尚無直接證據.Morelli3觀察到這些區帶均具有CK潘力，但性質 不明;另一種觀點則認為是二性電解質與 CK-MM相互作用形成的矯作物 （二）聚焦層析（CF）法睛,16:不使用電流，故不致使酶蛋白變性失活，靈敏度也較高，但試劑昂貴.（三）免疫浸漬法：方法非常復雜，但可同時分析多個樣本，能準確定量，可作為開發其1也 方法時的參照.（四）高效液相層析（HPLC）法:3omin內即可得出結果，但需特殊儀器，試劑消耗量大.以上四種檢測方法因費時不適于急診

6、需要，或因成本高不易推廣，均難以成為臨床普遍使用的方 法.（五）電泳法:本法在一股區帶電泳基礎上增加電泳時間或提高電壓，在電泳梢巾加入一種 具有類似等電聚焦作用的特殊緩沖液（Polybuffer 96）或加入n_5啡咻丙磺酸形成一種不連續緩沖體系 該法所需設備簡單，操作方便,價廉,比較適合國內一般實驗室開展n.哪點是靈敏度和準確性嫌不 夠高,檢測時間稍長（2h左右）.國外采用高壓電泳， 可將分離時問縮512min,儀器貴m實驗診斷科?44?（六）單克隆抗體法：近一，二年外已研制出CK-MM亞型特異的單克隆抗體s應用免疫抑制或免疫沉淀0方法測定，不需分離CKMM 亞型，結果準確，儀器設備要求不高

7、，操作簡便，隨 時可急診檢測，目前正在臨床試用，有希望普遍推 廣三，臨床意義（一）早期診斷AMI:AMI的溶栓療法是近年 迅速發展起來的比較積極有效的治療措施，一般要 求在發病6h內開始給藥，但由于早期診斷的困難， 容易延誤本療法的最佳時機.致使療效明顯降低. 另一方面，由于該療法有一定出血危險，費用也相 對較”避免盲口用于懷疑AMT的病人，故迫切 需要一種能早期快速診斷AMI的方法.Hashimoto3用CF法測定狗實驗性 AM模 型的CK-MM亞型變化.冠脈阻塞前血中CK- MM3,CKMM2,CKMM1 分別占 CKMM 活力 的 11.4 4.8%,22.3 5.5%$H66.39.6

8、%.冠脈 阻塞后1hCKMM3（除非特指絕對活力，均為百 分率,下同）即已明顯上升，4,1 1;3h達峰值49.7 8.0%,12.0 2t3h又回到梗塞前水平.CK一MM,的變化與CK-MM3成鏡像關系，故提出測定CKMM3/CK MMl比值比CKMM3更敏惑.這 是由于AMI后,CKMM3釋放速率明顯增加，而正 常血q-ICK-MM絕對含量本不高，又不斷被清除， 故AMI早期少譴CKMM3和CK-MB釋放入血雖 不足以引起TCK明顯升高，卻可使該比值迅速增 高.由于其值不受絕對釋放量影響，與梗塞部位和 大小無關，故在小灶性心肌梗塞的診斷上可能有一 定價值們.Jaffe 口用免疫浸漬法測定

9、AMI患者CKMM亞型變化，首次采血在發病3.9 D4h,T-CK及CKMB均正常而CKMM亞型已發生了明顯變化,CKMM3,CKMM2,CK MM1 分別為 68.6 士 3.0%,17.9 仕9,13.5 16,86 的病人CKMM3/CK MM1比值超過正常上限.Muller Hansenc報告首次采血在發病 2.1h,CKMM亞 型正常（IEF法）;發病4h,CKMM亞型先于TCK NCK-MB出現陽性改變;8hCKMM3和該比值 分另U達峰值42%和4.0;27h后降至正常.Morelli和Wu1也作了相應的臨床研究，均證實了 CKMM亞型在AMI早期診斷-價值，各家才艮 CKMM

10、和 CKMM3/OK MMI 叱伍TT女 I升時間，峰值時間及幅度均不.致，這與個涔問CP- N的活力，供應梗塞區血管阻塞程度（可能存在梗塞 前血管不完全阻塞和梗塞后自發溶栓）等因素不同 和買驗方左的差異有關.因此，每個實驗室應有 自己的正常值.除AMI外淇他情兄引起的心肌或骨骼肌損 傷,壞死亦可引起CK-MM升高，其亞型也發生變 化，因此CK-MM亞型診斷AMI的特異性不高，需 要結合臨床，特別是隨后CK-MB和LDH1/LDH2比 值升高作出確診.所幸引起CK-MM升高的其他常 見原因如外傷，手術，心肌炎，各種神經肌肉疾病 及結締組織病均有特殊病史或表現以供鑒別.現已 有學者.腳進行了 C

11、K-MB亞型的研究，發現CK- MB釋放入血后其中的M亞基亦經歷類似轉化，故 可分為CKMB2和CKMB1兩種亞型，前者為組織 型.由于AMI早期血中CK-MB含量很低,對檢測 方法的靈敏度要求很高，若能解決，將可彌補CK- MM 亞型特異性低之不足.（二）有助于梗塞擴展的診斷：梗塞擴展常根據T-CK和CK-MB再次升高彳出診斷，但對于發 病24h以內的梗塞擴展（如溶栓治療后的冠脈再阻 塞），這一指標并不可靠，因在其明顯升高的背景 下監測其再升高既不敏感也不特異m .CK-MMa 百分率在發病后短期內即達峰值并迅速下降,AMI 發病12h后其值若再次升高，可能是模塞擴展的標 志,有待進一步臨床

12、驗證.（三）推測梗塞發病時間：由T-CK和CK-MB與梗塞面積密切相關，其絕對值的高低和相對 變化不能反映AMI的發病時間.CK-MM亞型轉化 只有在酶釋放入血后才發生，呈不可逆性且與時間 密切相關，計算其相對變化，不受酶的絕對釋放量 影響，故可用于比較客觀地推斷 AMI的起病時間.這對于無痛性心肌梗塞和頻發心絞痛后出現AMI者是否接受溶栓治療具有參考價值.Panteghini等岫認為根據一次采血印可大致 推斷梗塞時間，如下表所示：03CKMM1為主36CKMM3為主610CK-MMa為主1024CKMM2 為主>24CKMM1 為主正常 正常開始升高 明顯升高開始下降（舊）作力削斷心肌

13、注nj早期指標：經靜（九）0:客拴守洼常以響痛迅速緩解，ST段短期內回復至 等電線，現灌注件I-戔嵩,TCK受CKMB昨值麗,Il肌f滯泣n,J尤創性描杯，而以后者較為可靠，但因影響因素較多，其敏惑性和特異性均不夠高n們,而且對于發病6h內接受治療 者根據CK-MB峰值提前判斷再灌注要等到發病 lO14hr后才能彳#出結論，這不利于未獲再通者 接受進一步的治療措施（如PTCA）.CK MM亞 型判斷再灌注的理論依據是：冠脈再通后短期內大 量CKMM.釋放入血并較早中止釋放；CKMM3在 血中CP-N的作用下迅速轉變成 CK-MM2和CK- MM.而消失.目前判斷再灌注常用的CK-MM亞型指標有

14、： （1）CKMM3/CK MM.到達峰值時間 m;（2）CK MM3%上升速率.;（3）CK MM3%下降速率們.這三個指標不能區別自發溶栓和藥物溶栓. 第二個指標雖認為不受溶栓成功后常存在的血管殘 余狹窄影響，但臨床應用有一定困難.Puleo ”來 用第三個指標判斷再灌注，與冠脈造影比較其敏感 性為87%,特異性74%,總的診斷正確率為82%,該 指標得出結論的時間較遲.這方面的研究是今后的 重點.（五）有助于梗塞面積的估計:Morelli13認為CKMM#CKMM 比值與CKMMs的釋放速 率存在線性關系，可反映酶從壞死心肌的釋放情況， 該值>1.0表示CKMM3從壞死心肌持續釋放

15、： CK-MM3活力達到峰值后表明其轉化速率超過了 釋放速率，也就是快速釋放的終止.CK-MM3從血 中消失依賴于其轉化而非重分布或直接從血中清 除，其半衰期（5786min,平均65rain）只有CK-MMI（116154min,平均 132min>的一半 7J.隨著 些研究的深入，必將大大豐富和發展酶的代謝動?45?力學理n有助手展塞面積酶學,特是對.n灌f音.參考文獻WagnerGSetahCirculation,47:263,1973 WeversRAetal:ClinChimActa,75:377, 1977WeversRAetal:ClinChimActa,86:323, 1

16、978AbendscheinDRetal:CardiovascRes, 18:690,1984MicheluttiLetal:ClinBiochem,20(pp):21,1987PerrymanMBetal:ClinChem,30:662,1984 GeorgeSetal:JBiolChem,259:2667,1984 HashimotoHetal:JLabClinMed,103:470, 1984JaffeASetal:Circulation,74:105,1986PuleoPRetal:Circulation,75:1162,1987Muller - HansenSetal:ClinBio

17、chem,22: 125,1989WuAHBetal:ClinChem.33:358,1987MorelliRLetal:Circulation,67:1283,1983GuslitsBGetal:ClinChimActa,130:55.1983DevriesSetal:Circulation.74:567,1986NoharaRetal:JACC,14:1067,1989GraceAMetal:Anal=Biochem,149:209.1985PanteghiniMetal:ClinChem,33:2039,1987王波等:中華醫學雜志，70:401,1990楊興生等：中華內科雜志,29:277,1990SuzukiTetal:ClinChem,36:153.1990PanteghiniMeal:ClinBicchem,23:225,1990HashimotoHetal:Circulation,71:363,