1、第五章病例對照研究教學大綱要求 掌握病例對照研究的基本原理和方法；選擇病例和選擇對照的基本原則和注意事 項；病例對照研究的類型；匹配與匹配過頭的概念。熟悉決定樣本大小的條件和方法；資料的分析方法；OR值及其可信區間的計算;分層分析的方法；暴露者歸因分值與人群歸因分值。了解病例對照研究容易發生的偏倚有哪些；病例對照研究的主要優缺點。二、教學大綱精要(一)病例對照研究的基本原理和方法1 . 病例對照研究(case-control study, case reference study,)是分析流行病學最基本、最重要的研究類型之一。病例對照研究的基本原理是以現在確診的患有 某特定疾病的病人作為病例，

2、以不患有該病但具有可比性的個體作為對照，通過 詢問，實驗室檢查或復查病史，搜集既往各種可能的危險因素的暴露史，測量并 比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經統計學檢驗，若兩組差別有意義， 則可認為因素與疾病之間存在著統計學上的關聯。在評估了各種偏倚對研究結果 的影響之后，再借助病因推斷技術，推斷出某個或某些暴露因素是疾病的危險因 素，而達到探索和檢驗疾病病因假說的目的。這是一種回顧性從果查因的研究方 法，是在疾病發生之后去追溯假定的病因因素。2 .病例對照研究的四大要素是：人群、對照、病例和暴露。在病例對照研究中 明確產生病例的人群，和從這一人群中正確地挑選對照，并正確地收集暴露資料 是病例

3、對照研究的精髓。3 .研究的病例并無必要代表某種疾病的全部病例，也不需要有一個某疾病的病人的隨機樣本。一個病例除了代表他自己之外，不必代表任何人，關鍵是如何選擇對照。對照必須代表產生這些病例的人群， 即代表那些潛在的病例。也就是說, 如果他患了該病的話，他就有可能被診斷，而且被包括在研究的病例中。因此， 一方面對照不必代表所有未患研究疾病的病人，同樣也不必代表所有所謂總體人 群；另一方面，病例也不必代表患有該種疾病的全部病人，也不可能做到這一點。 因此在進行病例對照研究時，可以限制病人僅為男性或女性，僅為老年或青年， 僅為嚴重病例或輕微病例，僅為某地病例等等。4 .選擇病例的另一個原則是，只要

4、該病例符合病例的定義，就應當收入病例組, 而不應受其暴露狀態的影響，否則將產生選擇偏倚。5 . 一般情況下選擇新發病例比現患病例好，因為新發病例在回憶暴露及暴露與 疾病的時序關系時更明確，但是新診斷疾病后帶給病人的情緒沖擊和精神打擊可 能會影響資料回憶的質量。如果疾病的病程與暴露沒有聯系，即新發病例與現患 病例中暴露分布沒有差別，也可用現患病例；在研究先天畸形和某些非致死性慢 性疾病，如肥胖、糖尿病等也用現患病例。采用死亡病例省時省錢，很快可以提 供研究線索。6 .正確地選擇對照是病例對照研究成敗的關鍵。對照與總體人群或全部非患病 人群，在暴露的分布和其它主要混雜因素的分布上，可能有很大的差別

5、，但與產 生病例的人群則相似。病例的來源決定了對照的來源。病例與對照之間的可比性 比代表性更重要。因此，武斷地認為醫院對照沒有人群對照好，或配偶作為對照 比醫院對照更優越等看法是膚淺的。7 .資料質量的可比性與病例和對照成員之間的可比性一樣重要。因此要注意兩 組收集資料時資料質量的可比性，以保證研究的真實性。8 .對照所還患疾病不應與研究的暴露因素有關，就是說在暴露的各個類別或暴 露的各個水平上，對照疾病的發病率都一樣。研究的病例是新診斷的病例，則對 照病人不應是慢性病患者。9 .病例對照研究的基本分析方法，就是比較病例組和對照組暴露的比例，計算 暴露的優勢比，用以估計患病的優勢比，在發病率低

6、的情況下估計相對危險度。（二）巢式病例對照研究有的書中將巢式病例對照研究放在隊列研究中講，因為巢式病例對照研究的研究 對象（病例組和對照組）是在隊列研究的基礎上確定的。但是其研究方法和分析 方法仍與病例對照研究相同。該研究設計尤其適合于研究因素包括有復雜的化學 或生化分析的前瞻性研究。在研究開始時，一方面收集暴露及可能的混雜因素的 資料，一方面進行各種生物樣本的分析，以備進行病例對照研究分析之用。三、典型試題分析（1）某研究得出某因素與疾病的關系 OR=1.1 , 95%可信區間為0.71.5,這 意味著A.總體OR值95%的可能是錯誤的B.總體OR值在0.71.5之間的機會為 95%C.總體

7、OR值說明該因素與疾病無關，而 95%區間說明有聯系D,存在偏倚的可能性為95% E. OR值正負聯系均存在答案：B【評析】本題考試要點：OR的可信區問OR=1.1是一個點估計值，而95%可信區間既是一個區間估計，也是一個統計學的顯著性估計。如果區間估計大，則說明變異大。如果可信區間不包括1 ,則在a =0.05水平上是有意義的。否則，該 OR值沒有顯著意義。(2)假定夫妻不和睦的男外科大夫有較高的手術事故發生率，如用病例對照研究來檢驗此假設，合適的對照為A.未出事故的男外科大夫 B .不是外科大夫的男性 C .夫妻和睦的男外科大 夫D .夫妻和睦的不是外科大夫的男性 E .未出事故的外科大夫

8、之妻答案：A【評析】本題考試要點：病例對照研究的對照選擇選擇對照時應當注意對照與病例的可比性，所以應當選擇男外科大夫；而研究的 是事故發生率，所以應當選擇未出事故的作為對照；夫妻不和是研究的因素，要 比較的是出事故的外科大夫與未出事故的外科大夫兩組之間夫妻不和的情況有無 差別。四、習題(一)單項選擇題(1)如果用詢問的方法調查飲酒與中風的關系，最可能發生A.飲酒者少報飲酒量B ,中度或大量飲酒者少報飲酒量C .少量飲酒者多報飲酒量D.少量飲酒者不報飲酒E .不飲酒者謊報飲酒(2) 一項病例對照研究數據如下(表 5-1 ),其OR值為1表5-1某病例對照研究的結果病例對照合計暴露181230非暴

9、露131932合計313162A. 3.21 B, 2.33 C, 2.19 D, 0.5 E, 1.6(3) 一項病例對照研究，500名病例中有暴露史者400例，而500名對照中有暴露史者100例，有暴露史者的發病率A. 80% B . 40% C . 20% D . 100% E . 無法計算一項吸煙與肺癌關系的病例對照研究結果顯示：X 2=12.36 , P0.05 , OR=3.3 , 正確的結論為A.病例組肺癌的患病率明顯大于對照組B .病例組發生肺癌的可能性明顯大于對照組C .對照組發生肺癌的可能性明顯大于病例組D,對照組肺癌的患病率明顯小于病例組E .不吸煙者發生肺癌的可能性明顯

10、小于吸煙者(5)在匹配病例對照研究中，為了增加研究的效率常用1:M匹配，但M的取值一般不超過A. 2 B. 3 C . 4 D . 5 E. 6(6)在500名病例與500名對照的配對病例對照研究中，有400名病例和100名對照有暴露史，OR值應為A. 18 B. 16 C . 20 D . 10 E .無法計算 吸煙者肺癌死亡率=0.96%,不吸煙者=0.07%, 一般人群=0.56%,人群中吸煙率為55% ,則完全由吸煙引起的肺癌死亡率占吸煙者肺癌死亡率的比重是多少A. 13.7% B . 0.89% C. 92.7% D . 87.5% E . 0.49%(8) 一項雌激素與子宮內膜癌關

11、系的配對病例對照研究，共 63對。病例組與對照組兩組均有雌激素暴露史者27對，兩組均無暴露史者4對，暴露組有暴露史而對照組無暴露史者29對，其余為對照組有暴露而病例組無暴露者。OR為A. 10.67 B , 9.67 C , 2.24 D , 1.24 E. 4.47(9)在設計配對的病例對照研究時，確定配對條件的主要原則是：A,對所研究疾病有影響的項目均應列為配對條件B .對所研究疾病有較大直接影響的項目均應列為配對條件C .對所研究疾病有較大直接影響但并非研究的項目應列為配對條件D.對所研究疾病有較大影響的項目不應列為配對條件E,以上均不對(10) Herbst醫師關于陰道腺癌病因研究的結

12、果：A.證實雌激素是陰道腺癌的病因B.證實雌激素是陰道腺癌的病因之一C.證實雌激素是陰道腺癌的病因之外，尚存在其它病因因素D.提示己烯雌酚可能是陰道腺癌的病因線索E.證實己烯雌酚可能是陰道腺癌的誘發因素(二)多項選擇題(11)病例對照研究之所以需要設立對照組，是因為：A.某些研究因素在兩組可比B.設立比較組，沒有比較就沒有鑒別C.設立對照增大了樣本，可達到統計學要求D.借助于具有可比性的對照中的暴露，正確評估病例中的暴露，判斷兩組暴露有 否差別E.比較兩組中的發病比例，以判斷暴露與疾病之間的關聯.(12)病例對照研究中常見的偏倚有：A.選擇性偏倚B .信息偏倚C.錯誤分類偏倚 D.混雜偏倚E.

13、回憶偏倚(13)病例對照研究在研究病因時主要缺點有：A.回憶偏倚大B,難以得到符合要求的對照C.統計處理復雜D.時間順序有時不清E. 一次智能研究有限的幾個因素(三)名詞解釋(14 )匹配過頭(over-matching) (15) 分析性研究(analytical study )(16)比值比(odds ratio)(17)以醫院為基礎的病例對照研究(hospital-based case control study )(18)以社區為基礎的病例對照研究(community-based case control study )(四)論述題(19)請考慮一個病例對照研究，目的在于探討飲用咖啡是

14、否引起膀恍癌。1)對照應就下述哪些變量與病例進行配比：年齡、性別、飲用咖啡濃度、咖啡加糖和吸煙，請說出你的理由。2)如果進行調查，要詢問近期咖啡應用情況嗎？3)你會對溫習每個病例的病理報告感到厭倦嗎 ？4)如果應用醫院病例做對照，應當避免具有何種特殊疾病的病人？(20)為了確定口服避孕藥的應用是否對心肌梗死的發生有影響，在已焙護士中做了一項病例對照研究。將159名心肌梗死住院病例與3180名對照進行比較。結果是21名病例和273名對照使用過口服避孕藥。請計算口服避孕藥的相對危險度，并回答應考慮哪些潛在的混雜因素？(21)計劃進行一項病例對照研究以調查飲酒與心肌梗死的關系。病例選自某醫院的心臟科

15、。對照的選擇有兩個方案：一是由事故所致外傷病人組成，他們均為 該院急癥患者；二是由醫院管轄區人群的一個代表性樣本組成。請問：1)哪個對照組將產生較大的相對危險度？2)對這類調查，選擇對照組應當注意什么？3)提出一個適宜的對照組。（22）在一項病例對照研究中，調查了病例和對照有關飲食，吸煙和飲酒習慣的情況。這些因素被懷疑在該病發病中有重要作用。病例為某特定人群中一年內出 現的該病全部病例，若對照從該年內出現的其他嚴重疾患的病人中而不是該特定 人群的健康者中選擇，其優點和缺點是什么？（23）為了研究吸煙和戶外工作（日曬）對唇癌發生的影響，對 5069歲唇癌病人和作為對照的皮膚癌病人進行了比較，結果

16、如下：唇癌皮膚癌吸煙、戶外工作吸煙戶內工作516不吸煙，戶外工2410作158不吸煙，戶內工 作351）該研究設計是什么類型?2）請就對照組的選擇討論。3）請計算戶外工作與戶內工作相比較唇癌的相對危險度；4）按吸煙分層后，再比較戶外工作與戶內工作相比較唇癌的相對危險度;5）計算吸煙與不吸煙唇癌的相對危險度；6）按戶內戶外分層后，再計算吸煙與不吸煙唇癌的相對危險度；7）計算戶外工作吸煙者與戶內工作不吸煙者的相對危險度；8)請就上述結果做出解釋，對照組的選擇對結果可能產生什么影響？五、答題要點(一) 單項選擇題(I) B (2) C (3) E (4) E (5) C (6) B (7) C (8

17、) B (9) E (10)D(二)多項選擇題(II) BD (12) ABCDE (13) AD(三)名詞解釋(14)病例對照研究中匹配的目的是保證對照組與病例組在某些重要方面的可比性。首先，所匹配的因素一定是混雜因素，否則不應匹配。其次，即使是混雜因 素也不一定都要匹配，因為一旦某因素做了匹配，不但該因素與疾病的關系不能 分析，而且該因素與其它因素的交互作用也不能充分分析。把不必要的因素列入 匹配，不但丟失了信息，增加了工作難度，反而還降低了研究效率。這種情況稱 為匹配過度。(15)分析性研究通常指病例對照研究和隊列研究。(16) OR即比值比，指暴露于某因素疾病的危險性是未暴露于某因素的

18、危險性的多少倍。OR是相對危險度RR的近似估計值，因為在病例對照研究中不能直接計算發病率，因此不能直接計算RR,只能計算OR,在疾病率小于5%時，OR與RR很接近，能較好地代表RR值。(17)以醫院為基礎的病例對照研究指病例和對照均選自醫院。首先病例選自醫 院病例，對照按照設計的要求，根據一定條件在病例所來自的醫院中選擇，進行 病例對照研究。(1) )典型的以社區為基礎的病例對照研究指病例來自某一確定的社區人群，對照根據設計要求和條件在同一社區選擇，如選擇病例的鄰居、同事、親屬、配偶 等為對照進行病例對照研究。(四)論述題(19)1)應當予以配比的變量是年齡和性別，因為這些變量既與膀胱癌危險有

19、關，又與飲用咖啡量有關。另一個可以配比的變量是吸煙，由于飲用咖啡和吸煙經常相互關聯, 而后者在膀胱癌中可能發揮作用。就咖啡濃度和加糖或糖精進行配比是不適宜和 無用的。因為這些變量只有在是否飲用咖啡這一主要調研的因變量確定之后才有可能加以確定，它發生在對照選取后資料收集期間。 將這些變量作為附加的有關因素予以研究可能具有重要意義。如果要這樣做，在詢問咖啡飲用情況時應把它們包 括在內。2)由于人們認為癌癥要在暴露于致癌因子若干年后才出現，所以應詢問受試對象整個一生或發病前10-20年間通常咖啡飲用情況。另外,鑒于他們已染疾患，所以病 例中新近咖啡飲用可能已經有所減少。3)檢查病理學報告是一項十分值得做的工作，因為這有助于確立該病是否存在。另外應記錄其組織類型，原因在于每種類型如移行性細胞，鱗狀細胞可能有不同 的病因從而分別予以研究。4)有些病人可能需要予以摒除。例如那些因消化性潰場而住院治療的病人。潰瘍病患者經常被勸告避免引用咖啡，如果