1、院內(nèi)血糖管理的策略院內(nèi)高血糖的分類應(yīng)激高血糖醫(yī)院相關(guān)高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病已知糖尿?。鹤≡呵霸\為糖尿病并接受治療已知糖尿病：住院前診為糖尿病并接受治療新診斷糖尿?。鹤≡浩陂g新診斷糖尿?。鹤≡浩陂gFBG7.0mmol/L或隨機血糖或隨機血糖11.1mmol/L并在出并在出院后確診院后確診醫(yī)院相關(guān)高血糖：住院期間醫(yī)院相關(guān)高血糖：住院期間FBG 7.0mmol/L或隨機血糖或隨機血糖11.1mmol/L并在并在出院后恢復(fù)正常出院后恢復(fù)正常Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:17981807住院患者普遍存在高血糖住院患者普遍存在高血糖 糖尿病發(fā)病率不斷升高，住院患

2、者中糖尿病患者的比例不糖尿病發(fā)病率不斷升高，住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加斷增加 住院患者中，住院患者中，38%的患者的患者FBG7.0mmol/L或隨機血或隨機血糖糖 11.1mmol/L 3 其中，其中，67%已知糖尿病病史，已知糖尿病病史，33%未診為糖尿病未診為糖尿病住院患者中糖尿病患病率美國12-25%1中國15.1%2Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544廣東省糖尿病防治中心. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2006.86(12):815-818Umpierrez GE, et al. J Clin Endocr

3、inol Metab 2002;87:978982冠心病患者常合并高血糖中國心臟調(diào)查中國心臟調(diào)查2 (n=3,513)77%冠心病患冠心病患者合并高血糖者合并高血糖歐洲心臟調(diào)查歐洲心臟調(diào)查1 (n=3,444)75%冠心病冠心病患者合并高血糖患者合并高血糖已知糖尿病已知糖尿病新診斷糖尿病新診斷糖尿病 (FPG 檢測檢測)血糖正常血糖正常糖尿病前期糖尿病前期新診斷糖尿病新診斷糖尿病 (OGTT)33%3%23%24%17%44%10%21%25%Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090 2. Hu DY, et al. Eur Heart J 20

4、06;27:25739高血壓住院患者2/3以上伴發(fā)糖代謝異常Chen YX, et al. Journal of Human Hypertension 2008;22:346351N=898血糖水平和住院結(jié)局的關(guān)系 高血糖是多種疾病的危險因素高血糖是多種疾病的危險因素 危重患者死亡率危重患者死亡率 心肌梗死心肌梗死 中風中風 手術(shù)并發(fā)癥（感染，傷口愈合延遲）手術(shù)并發(fā)癥（感染，傷口愈合延遲）高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖平均血糖mg/dl（mmol/L）內(nèi)外科內(nèi)外科ICU患者

5、患者n=259040與血糖與血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，）相比，血糖升高顯著增加死亡血糖升高顯著增加死亡率率p0.0001死亡率（死亡率（%）Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院血糖水平與預(yù)后不良呈正相關(guān)病死率11.0血糖水平(mmol/L)不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率楊艷敏等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2009;89(18):12301233*與血糖4.55.5mmol/L相比，*P0.05P=0.01P200隨機病例)

6、Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131比利時比利時Leuven研究研究-1 評價危重患者強化胰島素治療的意義評價危重患者強化胰島素治療的意義重癥手術(shù)患者的強化胰島素治療 前瞻性、隨機和對照研究前瞻性、隨機和對照研究 常規(guī)組：血糖常規(guī)組：血糖215mg/dL(11.9mmol/L)，采用胰島，采用胰島素治療素治療 強化組：血糖強化組：血糖110mg/dL(6.1mmol/L)，采用胰島素，采用胰島素治療并且血糖維持在治療并且血糖維持在80110mg/dL(4.4-6.1mmol/L) 研究對象：研究對象：2000.2.2200

7、1.1.18之間，外科監(jiān)護病房之間，外科監(jiān)護病房的的1548例病人例病人 設(shè)計：設(shè)計： 人數(shù)人數(shù) 血糖控制目標血糖控制目標 強化治療組強化治療組 765 4.46.1mmol/L 常規(guī)治療組常規(guī)治療組 783 1011.1mmol/Lvan den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367危重手術(shù)患者強化胰島素治療：發(fā)病率和死亡率均明顯改善強化治療達到強化治療達到4.4-6.1mmol/L的血糖范圍，減少死亡率的血糖范圍，減少死亡率 (-34%)、敗血、敗血癥癥 (-46%)、透析、透析 (-41%)、輸血、輸血 (-50%)和多元神經(jīng)疾

8、病和多元神經(jīng)疾病 (-44%)降低率降低率(%)死亡死亡敗血癥敗血癥透析透析多元神經(jīng)疾病多元神經(jīng)疾病輸血輸血34%46%41%44%50%N = 1,548van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367強化治療減少ICU患者的住院天數(shù) 需要在ICU住院2周以上的患者減少39P=0.0112387020406080100120140ICU治療治療大于大于14天天的患者的患者患者數(shù)患者數(shù)常規(guī)治療組常規(guī)治療組強化治療組強化治療組van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:135913

9、67轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出ICU后隨訪天數(shù)后隨訪天數(shù)出院后隨訪天數(shù)出院后隨訪天數(shù)住院生存率（住院生存率（%）ICU中的生存率（中的生存率（%）強化治療增加ICU及住院患者的生存率轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出ICU患者生存率患者生存率住院患者生存率住院患者生存率van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367Leuven研究研究-1結(jié)論結(jié)論 強化胰島素治療將血糖維持在不超過110 mgdl(6.1mmol/l)的水平 顯著降低外科監(jiān)護病房中死亡率 減少住院死亡率 減少并發(fā)癥發(fā)生率 減少ICU患者住院天數(shù) 增加ICU及住院患者出院后隨訪生存率van den Bergh

10、e G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367NICE-SUGAR研究：不同的發(fā)現(xiàn)研究：不同的發(fā)現(xiàn)重癥手術(shù)患者的強化胰島素治療多國、多中心、大樣本、隨機和對照研究多國、多中心、大樣本、隨機和對照研究研究對象：研究對象：42家醫(yī)院的外科及內(nèi)科成人家醫(yī)院的外科及內(nèi)科成人ICU患者，共入組患者，共入組6104例例研究設(shè)計：研究設(shè)計： 人數(shù)人數(shù) 血糖控制目標血糖控制目標 強化治療組強化治療組 3054 81-108mg/dl(4.46.1mmol/L) 常規(guī)治療組常規(guī)治療組 3056 180mg/dl(10mmol/L)及以下及以下常規(guī)組：血糖常規(guī)組：血糖180

11、mg/dL(10mmol/L)，采用靜脈注射胰，采用靜脈注射胰 島素治療，如血糖島素治療，如血糖144mg/dl(8mmol/L),則胰島素逐則胰島素逐 漸減量至停用漸減量至停用強化組：采用靜脈注射胰島素治療并且血糖維持在強化組：采用靜脈注射胰島素治療并且血糖維持在81108mg/dl (4.4-6.1mmol/L)van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367NICE-SUGAR研究：研究：強化控糖組強化控糖組90天死亡率增加天死亡率增加生存率隨機后時間（天）強化血糖控制組傳統(tǒng)血糖控制組P=0.03NICE-SUGAR Stu

12、dy Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297NICE-SUGAR研究：強化控糖組低血糖發(fā)生率明顯增加7%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%傳統(tǒng)血糖控制組組傳統(tǒng)血糖控制組組強化治療組強化治療組低血糖發(fā)生率低血糖發(fā)生率（p0.001）NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297強化治療帶來低血糖發(fā)生率增加強化治療帶來低血糖發(fā)生率增加試驗T2DM患者平均治療時間結(jié)束時的HbA1c（%）低血糖年發(fā)生率（%）常規(guī)強化常規(guī)強化UKPDS新診斷10+7.97.00.7

13、1.4-1.8磺脲類胰島素Steno-2伴微量白蛋白尿13.38.07.711ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7VADT老年CV高危6+8.46.91.64ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.6VADT研究：低血糖是糖尿病心血管預(yù)研究：低血糖是糖尿病心血管預(yù)后的主要危險因素之一后的主要危險因素之一復(fù)合終點包括：心肌梗死、卒中、新發(fā)充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性壞疽截肢的、創(chuàng)傷性冠狀動脈介入或外周血管疾病、心血管原因死亡低血糖HbA1c病程年齡心血管病史ORp值值0 1 2 3 4p0.001p0.001p0.0014p0.0024p0.018

14、0心血管不利因素心血管保護因素n=1791隨訪57.5年數(shù)據(jù)來源：ADA2008年會低血糖使心肌梗死患者死亡率增加低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod, et al. Circulation 2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150

15、-160140 -150130 -140120-130110-10mmol/L啟用胰島素，血糖保持在啟用胰島素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不，不建議血糖控制目標建議血糖控制目標6.1mmol/L1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16382. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-313. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63中國住院患者血糖控制目標中國住院患者血糖控制目標病

16、病 情情 分分 類類血糖控制目標血糖控制目標寬松寬松一般一般嚴格嚴格新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加（超重及肥胖患者）等不良反應(yīng)增加（超重及肥胖患者）等不良反應(yīng) 低血糖高危人群低血糖高危人群 腦心血管病患者及腦心血管病高危人群腦心血管病患者及腦心血管病高危人群或或 特殊群體特殊群體肝腎功能不全肝腎功能不全 糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療 超老年超老年 預(yù)期壽命預(yù)期壽命5年年(如癌癥等如癌癥等) 精神或智力障礙精神或智力障礙 獨居獨居老年老年 非老年非老年 胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)胃腸內(nèi)或外營養(yǎng) 重癥監(jiān)護（重癥監(jiān)護（ICU）

17、外科外科ICU(SICU) 內(nèi)科內(nèi)科ICU(MICU) 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識（征求意見稿）寬松（寬松（mmol/L）一般（一般（mmol/L）嚴格（嚴格（mmol/L）空腹空腹/餐前餐前8-106-84.4-6.0餐后餐后2h（可進食）或（可進食）或隨機（不進食）隨機（不進食）8-128-106-8中國圍手術(shù)期住院患者血糖目標中國圍手術(shù)期住院患者血糖目標 病病 情情 分分 類類寬松寬松一般一般嚴格嚴格擇期手術(shù)擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后術(shù)后) 大中小手術(shù)大中小手術(shù)術(shù)前術(shù)前HbA1c8.5% 精細手術(shù)（如整形）精細手術(shù)（如整形） 器官移植手術(shù)

18、器官移植手術(shù) 急診手術(shù)急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后術(shù)中、術(shù)后) 大中小手術(shù)大中小手術(shù) 精細手術(shù)（如整形）精細手術(shù)（如整形） 器官移植手術(shù)器官移植手術(shù) 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識（征求意見稿）住院糖尿病患者治療方案的選擇住院糖尿病患者治療方案的選擇低血糖風險高低血糖風險高哪種治療方案更適合住院高血糖患者？哪種治療方案更適合住院高血糖患者？住院糖尿病患者控糖所面臨的挑戰(zhàn)住院糖尿病患者控糖所面臨的挑戰(zhàn)住院時間長住院時間長血糖控制不佳血糖控制不佳1.Umpierrez,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16-38.

19、2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-313. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63住院期間推薦使用胰島素控制高血糖住院期間推薦使用胰島素控制高血糖包含基礎(chǔ)、餐時的胰島素強化治療方案為非重癥患者的首選包含基礎(chǔ)、餐時的胰島素強化治療方案為非重癥患者的首選住院患者高血糖管理住院患者高血糖管理胰島素胰島素(推薦使用推薦使用)皮下胰島素注射皮下胰島素注射(非重癥患者非重癥患者)靜脈給予胰島素靜脈給予胰島素 (重癥患者重癥患者)OADs一般不推薦一般不推薦兩種常用的胰島素強化

20、治療方案各有特點兩種常用的胰島素強化治療方案各有特點基礎(chǔ)基礎(chǔ) - 餐時胰島素方案餐時胰島素方案胰島素泵方案胰島素泵方案優(yōu)勢優(yōu)勢 接近生理性胰島素分泌模式接近生理性胰島素分泌模式 易于平衡強化降糖效果和低易于平衡強化降糖效果和低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生血糖等并發(fā)癥的發(fā)生 目前模擬人體生理胰島素分泌最好的目前模擬人體生理胰島素分泌最好的一種系統(tǒng)一種系統(tǒng) 低血糖發(fā)生的風險更少低血糖發(fā)生的風險更少 減少胰島素吸收變異減少胰島素吸收變異缺點缺點 需要多次注射需要多次注射 需要掌握胰島素泵的使用技巧需要掌握胰島素泵的使用技巧 注射部位皮膚病變注射部位皮膚病變 治療成本高治療成本高中國2型糖尿病防治指南.2010

21、年版.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主編. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2011.5母義明, 等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 北京: 人民軍醫(yī)出版社. 2011年6月第1版2型糖尿病患者應(yīng)根據(jù)個體情況型糖尿病患者應(yīng)根據(jù)個體情況選擇適當?shù)囊葝u素強化治療方案選擇適當?shù)囊葝u素強化治療方案住院期間胰島素的應(yīng)用住院期間胰島素的應(yīng)用起始劑量起始劑量起始劑量：起始劑量： 70歲和歲和/或腎小球濾過率或腎小球濾過率60 ml/min者：者：0.2-0.3U/Kg/日日 其他患者：血糖在其他患者：血糖在7.811.1mmol/L，0.4 U/Kg/日；日； 血糖血糖在在11.222.2mmol/L，0.5 U/Kg/日日

22、 住院前已經(jīng)使用胰島素：對營養(yǎng)攝入差、腎功能減退或入院血糖住院前已經(jīng)使用胰島素：對營養(yǎng)攝入差、腎功能減退或入院血糖5.6mmol/L的患者，胰島素減量的患者，胰島素減量 基礎(chǔ)胰島素占全天總劑量基礎(chǔ)胰島素占全天總劑量50%；餐時胰島素占全天總劑量；餐時胰島素占全天總劑量50%，平均分配至三餐前，平均分配至三餐前 對于禁食的患者，停用餐時胰島素直至開始攝入營養(yǎng)，但在血糖對于禁食的患者，停用餐時胰島素直至開始攝入營養(yǎng)，但在血糖高于目標時可以使用校正胰島素高于目標時可以使用校正胰島素Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1):

23、 1638住院期間胰島素的應(yīng)用住院期間胰島素的應(yīng)用校正胰島素校正胰島素校正胰島素：檢測到某點血糖高于目標值時與該點的餐時胰島素一起注校正胰島素：檢測到某點血糖高于目標值時與該點的餐時胰島素一起注射的短效或速效胰島素射的短效或速效胰島素劑量：劑量： 患者進食，根據(jù)下表患者進食，根據(jù)下表“通常通常”一欄給予，若在睡前則給予一半劑量一欄給予，若在睡前則給予一半劑量 患者不能進食，根據(jù)下表患者不能進食，根據(jù)下表“敏感敏感”一欄給予一欄給予 接受皮質(zhì)醇治療或全天胰島素大于接受皮質(zhì)醇治療或全天胰島素大于80U的患者，根據(jù)下表的患者，根據(jù)下表“抵抗抵抗”一欄給予一欄給予BG(mmol/l)敏感敏感通常通常抵

24、抗抵抗7.8-1024610.1-12.246812.3-14.4681014.5-16.78101216.7-19.410121419.5-22.212141622.2141618Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638住院期間胰島素的應(yīng)用住院期間胰島素的應(yīng)用劑量調(diào)整劑量調(diào)整劑量調(diào)整原則劑量調(diào)整原則根據(jù)之前根據(jù)之前24小時全部的校正胰島素劑量調(diào)整基礎(chǔ)和餐時胰島素小時全部的校正胰島素劑量調(diào)整基礎(chǔ)和餐時胰島素劑量劑量若大部分餐前都需要給予校正胰島素，則需要調(diào)整基礎(chǔ)胰島素的若大部分餐前都需要給予校正胰島素，則

25、需要調(diào)整基礎(chǔ)胰島素的劑量劑量若血糖總在一點升高，則需要調(diào)整該點之前的餐時胰島素劑量若血糖總在一點升高，則需要調(diào)整該點之前的餐時胰島素劑量Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638胰島素強化治療：胰島素強化治療：靈活、安全的達到個體化血糖控制目標靈活、安全的達到個體化血糖控制目標4:0016:0020:00 24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素餐時胰島素餐時胰島素血漿胰島素胰島素強化治療方案胰島素強化治療方案 對所有患者施行非常強化的血糖控制，達到非對所有患者施行非常強

26、化的血糖控制，達到非常低的目標值常低的目標值一旦設(shè)定了個體化的血糖控制目標，基礎(chǔ)一旦設(shè)定了個體化的血糖控制目標，基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案可以更餐時胰島素治療方案可以更為精細、靈活、安全的達到目標為精細、靈活、安全的達到目標Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.*示意圖目錄 關(guān)注院內(nèi)高血糖 院內(nèi)血糖管理的策略 如何控制住院患者血糖：循證證據(jù)回顧 住院患者胰島素治療的選擇：胰島素類物-治療院內(nèi)高血糖安全有效 胰島素的發(fā)展史：

27、走向胰島素類似物胰島素的發(fā)展史：走向胰島素類似物Time豬豬 /牛胰島素牛胰島素1922速效胰島素類似速效胰島素類似物物基礎(chǔ)胰島素類似基礎(chǔ)胰島素類似物物預(yù)混胰島素類似預(yù)混胰島素類似物物1990s2000s基因合成基因合成 人胰島素人胰島素1977動物胰島素動物胰島素人胰島素人胰島素胰島素類似物胰島素類似物更好的模擬生理更好的模擬生理- 更安全、更方便更安全、更方便改善了免疫改善了免疫原性原性- 減少過敏減少過敏反應(yīng)反應(yīng)補充外源性補充外源性胰島素胰島素- 控制血糖控制血糖常用人胰島素的不足常用人胰島素的不足 短效胰島素： 餐后早期高血糖 餐前低血糖 注射時間不方便 中效胰島素（NPH）： 基礎(chǔ)胰島素提供不完全 形成胰島素峰導(dǎo)致低血糖 生物學(xué)利