1、甲狀腺相關性眼病的診治( thyroid associated ophthal-mopathy，TAO)2013-08甲狀腺相關性眼病TAO TAO是器官特異性自身免疫性疾病 又名Graves 眼病( Graves ophthalmopathy，GO) 、內分泌突眼、浸潤性突眼、甲狀腺眼病、惡性突眼、甲狀腺相關性免疫眼眶病等。 1991年，Wall和Weetman提出GO應稱為TAO ，因眼病可發(fā)生于不同甲功狀態(tài)：甲亢，亦可見于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能減退和甲狀腺功能正常者，后者在眼病隨診過程中可出現(xiàn)甲功異常。 眼科稱甲亢伴眼病為GD眼病型，甲功正常僅有眼病者稱為眼型GD。 TAO這

2、一命名強調了眼病與多種甲狀腺疾病的關系，已逐漸被接受。 TAO的表現(xiàn)的表現(xiàn)眼球運動障礙眼球運動障礙角膜外露角膜外露軟組織炎癥軟組織炎癥視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷突眼突眼眼瞼攣縮眼瞼攣縮Courtesy of Dr. Petros Perros內容內容 1 1、概述、概述 2 2、TAOTAO的發(fā)病機理的發(fā)病機理 3 3、TAOTAO病程和活動性評判病程和活動性評判 4 4、治療、治療TAOTAO的流行病學的流行病學 GDGD患者中患者中30%-45%30%-45%有眼征或眼部的癥狀，但有眼征或眼部的癥狀，但多為亞臨床型。多為亞臨床型。 臨床明顯的臨床明顯的TAOTAO僅占僅占GDGD甲亢的甲亢的5%

3、-10%5%-10%。GravesGraves眼病在眼病在GravesGraves病中的發(fā)病率病中的發(fā)病率% Gravs% Gravs病患者病患者TAOTAO的流行病學的流行病學 據(jù)統(tǒng)計據(jù)統(tǒng)計GDGD女性的發(fā)病遠高于男性，女女性的發(fā)病遠高于男性，女/ /男之男之比約為比約為4-64-6：1 1。 TAOTAO的女的女/ /男比率下降，約為男比率下降，約為1.8-2.51.8-2.5：1 1。 BartleyBartley等報道等報道TAOTAO的診斷年齡最小為的診斷年齡最小為8 8歲，歲，最大最大8888歲，平均歲，平均4343歲。歲。 DallowDallow等報道，等報道，TAOTAO的發(fā)

4、病年齡在的發(fā)病年齡在15-8615-86歲歲（平均（平均5252歲）。歲）。TAOTAO與不同甲狀腺功能狀態(tài)的關系與不同甲狀腺功能狀態(tài)的關系 TAOTAO可伴不同的甲狀腺功能狀態(tài)可伴不同的甲狀腺功能狀態(tài) 文獻報告：文獻報告： 90%90%為甲亢；為甲亢；0.8%0.8%為甲減；為甲減； 3.2% 3.2%為橋本；為橋本；6%6%甲狀腺功能正常。甲狀腺功能正常。發(fā)病機理 TAO 是一種器官特異性的自身免疫性疾病，主要的病理改變是眼眶軟組織和眼外肌的免疫炎性反應，確切的發(fā)病機制尚不清楚，涉及遺傳、環(huán)境、自身免疫紊亂等多種因素。 眼外肌及眼眶結締組織的炎癥反應及纖維化導致眶內容物體積增大，臨床表現(xiàn)為

5、突眼、眼瞼退縮、球結膜水腫，眶周水腫和眼球運動障礙等，嚴重時會導致暴露性角膜炎、復視、及視神經(jīng)受壓等，成為主要致盲原因之一。 TAO 患者眼球在原位及向上轉時，均發(fā)生眼壓升高和不同程度的視神經(jīng)損害，眼外肌受累以上轉運動受限頻率最高（69.6）TAOTAO眼病的發(fā)病機理眼病的發(fā)病機理 遺傳易感性：遺傳易感性：HLA-DPBlHLA-DPBl* *201201，細胞毒性，細胞毒性T T淋淋巴細胞抗原巴細胞抗原(CTLA-4(CTLA-4基因多態(tài)性），基因多態(tài)性），TNF-aTNF-a。 環(huán)境因素（感染，吸煙等）環(huán)境因素（感染，吸煙等） 免疫抑制機制：細胞免疫，體液免疫免疫抑制機制：細胞免疫，體液免

6、疫 脂肪沉積與組織纖維化脂肪沉積與組織纖維化 通過hTSHR特異性抗血清和 Graves 病患者的血清免疫雜交試驗證實，hTSHR或相關蛋白的免疫反應導致TAO發(fā)生。研究證實，TSHR 活化可調節(jié) TAO 中成纖維細胞的透明質酸合成。在 TAO 患者眼眶脂肪細胞中也表達TSHR，且眶內前脂肪細胞分化為成熟的脂肪細胞后，其TSHR 的表達量增加。TAO 患者 TSHR 的mRNA 水平與 TAO 患者疾病活動度的評分成正比。TSHR作為一種自身抗原在眼眶組織中表達，經(jīng)表達 HLA-類分子的局部抗原遞呈細胞吞噬加工后，遞呈給 T 細胞，導致 T 細胞活化，產(chǎn)生各種細胞因子和黏附分子，并激活CD8T

7、淋巴細胞或B細胞，最終產(chǎn)生各種自身抗體，參與 TAO 發(fā)病。促甲狀腺素受體抗體（thyroid stimulating hormone receptor，TSHR）TAOTAO主要病理變化：主要病理變化：1 1、眼球后脂肪和結締組織水眼球后脂肪和結締組織水腫、浸潤、體積增大；腫、浸潤、體積增大；2 2、眼外肌肌炎，淋巴細胞浸、眼外肌肌炎，淋巴細胞浸潤、肌纖維水腫、斷裂、潤、肌纖維水腫、斷裂、壞死，眼外肌體積增大；壞死，眼外肌體積增大；3 3、球后組織和眼外肌體積增、球后組織和眼外肌體積增大使眼球突出，以緩沖球大使眼球突出，以緩沖球后壓力，但緩沖受眼外肌后壓力，但緩沖受眼外肌和眶膈的限制。和眶膈

8、的限制。* * 眼眶炎癥及眶引流障礙，眼眶炎癥及眶引流障礙，引起球結膜水腫和眶周引起球結膜水腫和眶周水腫。水腫。* * 眼肌增大及纖維化使眼肌眼肌增大及纖維化使眼肌自身的活動障礙，引起自身的活動障礙，引起復視。復視。* * 眼瞼攣縮和眼球凸出共存，眼瞼攣縮和眼球凸出共存，引起暴露性角膜炎。引起暴露性角膜炎。* * 球后組織增生，壓力增高，球后組織增生，壓力增高，壓迫視神經(jīng)引起視神經(jīng)壓迫視神經(jīng)引起視神經(jīng)病變。病變。Graves眼病的診斷是不是 1997年美國甲狀腺學會（ATA）的Graves眼病分級標準是否活動 2008年GO歐洲研究組（EUGOGO）提出的判斷GO活動的評分方法（clinica

9、l activity score,CAS）嚴重程度 2008年EUGOGO提出GO病情嚴重度評估標準Bartalena L, et al. Thyroid 2008, 8(3):333-347Graves眼病分級標準（ATA）NO SPECS*需達到需達到3級以上可以診斷為級以上可以診斷為TAO NO X SPECS * 不是所有的不是所有的GO 病程都是病程都是 由由0級向級向6級順序典型發(fā)展級順序典型發(fā)展TAO的活動度評估Clinical Activity Score（CAS） 自發(fā)性球后疼痛 眼球運動時疼痛 眼瞼紅斑 結膜充血 結膜水腫 淚阜腫脹 眼瞼水腫以上7項各為1分， CAS4分為

10、TAO活動積分越多，活動度越高EUGOGOEUGOGO推薦的推薦的GOGO嚴重度的分級嚴重度的分級 (IV,C) (IV,C)Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008TAOTAO的自然病程的自然病程 TAOTAO與所有自身免疫性疾病一樣可自發(fā)緩解或加重。與所有自身免疫性疾病一樣可自發(fā)緩解或加重。 活動期進入靜止期，眼征趨于好轉，但難于完全恢復活動期進入靜止期，眼征趨于好轉，但難于完全恢復正常。正常。 活動期靜止期的間期個體間有差別，為數(shù)月至活動期靜止期

11、的間期個體間有差別，為數(shù)月至5 5年。年。甲狀腺眼病病程和活動性評判甲狀腺眼病病程和活動性評判 TAOTAO病程經(jīng)歷病程經(jīng)歷2 2個階段：個階段： 炎性活動期：炎性活動期：早期組織學變化為大量淋巴細胞浸潤，早期組織學變化為大量淋巴細胞浸潤，成纖維細胞活化，氨基葡聚糖成纖維細胞活化，氨基葡聚糖(GAG)(GAG)沉積和水腫；沉積和水腫； 靜止期：靜止期：晚期為眼球后組織纖維化及脂肪沉積。晚期為眼球后組織纖維化及脂肪沉積。 不同病變時期對免疫抑制治療或放療的效果不同，因不同病變時期對免疫抑制治療或放療的效果不同，因此疾病病程的判斷對治療時機的選擇和估計預后有重此疾病病程的判斷對治療時機的選擇和估計

12、預后有重要意義。要意義。特殊檢查 超聲檢查超聲檢查 B超對眼外肌肥大敏感, A超測量眼外肌的厚度較B超精確, 但超聲檢查不能反映眶內病變與周圍機構的關系及眶內組織全貌,尤其是眶后部的改變。影像學檢查影像學檢查 CT能清晰顯示肌肉、軟組織及眶骨,已作為診斷GO的常規(guī)檢查方法,但不能鑒別眼外肌的水腫和纖維化。MRI彌補了CT的不足,可判斷GO的活動性。血清學指標血清學指標 GAG: 有助于判斷GO是否處于炎癥活動期,并可預測患者對激素治療的反應, Woeber發(fā)現(xiàn), GO病人GAG測值的中位數(shù)為01097 g/L,新發(fā)現(xiàn)而未經(jīng)治療的GO患者可高達0114 g/L,而正常人只有01046 g/L,激

13、素治療療效好者, GAG水平較治療前明顯下降。 血中可溶性白介素受體拮抗因子血中可溶性白介素受體拮抗因子(soly interleu-kin-receptor antagonism, SIL-RA):對治療敏感者的SIL-RA水平相對較高。 甲狀腺刺激抗體甲狀腺刺激抗體(thyroid-stimulating antibody, TSAb): GO患者的TSAb水平明顯高于GD患者。 其他細胞因子其他細胞因子:如白介素-6、白介素-10、可溶性細胞間黏附分子-1(soly intercellular adhesion molecule-1, sICAM-1)等,均可用作判斷活動性及預測療效。相

14、關CT表現(xiàn)相關MR表現(xiàn)圖 1 橫軸位 T1WI 顯示右眼內直肌增粗，邊界清楚，呈等信號，信號均勻 圖 2 橫軸位 T2WI 顯示，右眼內直肌增粗，邊界清楚，呈等信號，信號均勻 圖3 冠狀位 T1WI 抑脂增強顯示 ，雙眼內直肌、下直肌均勻強化高信號，呈梭形，邊界清楚治療 國際上針對 TAO 的診療指南僅有 EUGOGO 在2008 年形成的專家共識。美國甲狀腺協(xié)會及美國臨床 內 分 泌 醫(yī) 師 協(xié) 會 ATA有關 TAO 的診療指南側重于 TAO 患者控制甲亢方式的選擇而缺少針對 TAO 的具體治療建議。EUGOGO EUGOGO 關于甲狀腺功能和關于甲狀腺功能和GOGO的推薦的推薦Barta

15、lena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008EUGOGO EUGOGO 關于甲狀腺功能和關于甲狀腺功能和GOGO的推薦的推薦TAOTAO治療原則治療原則 1 1非重度活動性非重度活動性TAO (CAS4TAO (CAS4分分) )，一般只需對癥治療，一般只需對癥治療，不需要藥物或手術治

16、療；不需要藥物或手術治療；2 2活動性活動性TAOTAO病人病人(CAS4(CAS4分分) )，則需藥物治療（包括糖，則需藥物治療（包括糖皮質激素）和皮質激素）和/ /或眼眶放療；或眼眶放療；3 3重度非活動性重度非活動性TAOTAO，眼球活動嚴重受限或嚴重突眼引，眼球活動嚴重受限或嚴重突眼引起視功能障礙，藥物治療或放療療效甚微或幾乎無效，起視功能障礙，藥物治療或放療療效甚微或幾乎無效，需行手術治療（眼眶減壓術或整復手術）。需行手術治療（眼眶減壓術或整復手術）。 GOGO患者患者改善甲狀腺功能改善甲狀腺功能力勸戒煙力勸戒煙專科醫(yī)院就診專科醫(yī)院就診局部檢查局部檢查鼓勵患者鼓勵患者 輕度輕度中至重

17、度中至重度威脅視力威脅視力局部檢查局部檢查等待等待- -觀察觀察康復手術康復手術 ( (必要時必要時) )穩(wěn)定無活動穩(wěn)定無活動有活動有活動無活動無活動糖皮質糖皮質激素治激素治療療(+/- (+/- 眶眶放療放療) )立即減壓手術立即減壓手術療效欠佳療效欠佳 (1-2 (1-2 周周) )仍有活動仍有活動病情進展病情進展穩(wěn)定無活穩(wěn)定無活動動穩(wěn)定無活動穩(wěn)定無活動康復手術康復手術康復手術康復手術糖皮質激素治療糖皮質激素治療糖皮質糖皮質激素治激素治療療(+/- (+/- 眶眶放療放療) ) Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE Bartalena &

18、; EUGOGO, Thyroid & EJE 20082008輕度輕度GOGO的治療的治療 輕度輕度GOGO很少應用糖皮質激素，風險大于療效很少應用糖皮質激素，風險大于療效(IV, C)(IV, C) 輕度輕度GOGO患者大多數(shù)更適合繼續(xù)密切觀察病情變化患者大多數(shù)更適合繼續(xù)密切觀察病情變化 (IV, C)(IV, C) 少數(shù)輕度少數(shù)輕度GOGO患者生活質量會被深深影響，從而證明患者生活質量會被深深影響，從而證明應用中重度應用中重度GOGO治療方法是有必要的治療方法是有必要的 (IV, C)(IV, C)Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE

19、 2008Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008中重度中重度GOGO的治療的治療 已確立的治療方法已確立的治療方法 糖皮質激素糖皮質激素 眶部放射線治療眶部放射線治療 糖皮質激素聯(lián)合眶部放射線治療糖皮質激素聯(lián)合眶部放射線治療 非公認的治療方法非公認的治療方法 環(huán)孢菌素環(huán)孢菌素 免疫球蛋白靜點免疫球蛋白靜點 生長抑素類似物生長抑素類似物 抗氧化劑抗氧化劑 細胞抑制因子細胞抑制因子 利妥昔單抗利妥昔單抗威脅視力威脅視力GO GO (DON)(DON)的治療的治療 糖皮質激素糖皮質激素(GCs)(GCs)治療與外科眶內減壓手術是唯一被證實治療與外

20、科眶內減壓手術是唯一被證實治療治療DONDON有效的有效的 方法方法(III, B)(III, B) 靜脈糖皮質激素靜脈糖皮質激素( (iv GCs)iv GCs)是治療是治療DONDON的一線用藥的一線用藥(III, B)(III, B) 如果糖皮質激素治療如果糖皮質激素治療1-21-2周后效果欠佳，或出現(xiàn)了明顯的周后效果欠佳，或出現(xiàn)了明顯的副作用，應及時行眶內減壓手術副作用，應及時行眶內減壓手術 (IV, C) (IV, C) 糖皮質激素治療與減壓手術均應在專科治療中心由專業(yè)人糖皮質激素治療與減壓手術均應在專科治療中心由專業(yè)人員進行員進行 (IV, C) (IV, C)Bartalena

21、& EUGOGO, EJE & Thyroid 2008Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008 糖皮質激素治療糖皮質激素治療* * 主要作用機制：主要作用機制： 抗炎、免疫抑制作用；抗炎、免疫抑制作用； 抑制眼眶成纖維細胞的增殖；抑制眼眶成纖維細胞的增殖； 抑制抑制GAGGAG的合成和釋放。的合成和釋放。 對對TAOTAO治療：治療： 1.1.迅速改善眼眶軟組織炎性病變的癥狀和體征如疼痛、迅速改善眼眶軟組織炎性病變的癥狀和體征如疼痛、充血和水腫等，迅速使視神經(jīng)病變好轉。充血和水腫等，迅速使視神經(jīng)病變好轉。 2.2.對眼外肌病

22、變及眼球突出的療效緩慢，相對較差。對眼外肌病變及眼球突出的療效緩慢，相對較差。聯(lián)合放療聯(lián)合放療聯(lián)合眶內聯(lián)合眶內減壓手術減壓手術聯(lián)合其他聯(lián)合其他免疫抑制劑免疫抑制劑全身用藥全身用藥靜脈或口服靜脈或口服球后注射球后注射局部治局部治療療糖皮質糖皮質激素激素糖皮質激素治療的方法糖皮質激素治療的方法 臨床效果最佳的是大劑量醋酸甲潑尼龍脈沖療法。Kahaly等2005年提出了脈沖治療12周的靜脈給藥方案,患者先接受甲潑尼龍500 mg/周, 6周后再接受半量的激素即250 mg/周繼續(xù)治療6周,藥物的總劑量為4.5 g。 球旁注射曲安奈德：(昆明積大制藥股份有限公司生產(chǎn),40 g/L)20 mg/次,每3

23、周1次。曲安奈德是一種在中效糖皮質激素去炎松的結構基礎上合成的長效糖皮質激素,不溶于水,局部作用效果更好。曲安奈德藥效持久但起效相對較慢,注射后數(shù)小時內生效,經(jīng)12 d達最大效應,作用時間可維持23周。放療60Co和9Mev-電子束混合線治療。單一用 6Mv-X 線治療。照射野：前界：在眼外眥后方，后界：達蝶鞍前方，上界：至眼眶上緣，下界：達上頜竇。照射野面積：4 cm4 cm4 cm6 cm。左、右野各向背部方向后斜5。此野僅包括眼球后區(qū)和眼眶周圍區(qū)域，但不累及角膜、水晶體、垂體和下丘腦等組織。用60Co照射時，因半影問題，需用鉛塊屏蔽晶體和角膜。常規(guī)分次放療，各眼球后總劑量為20Gy/2w

24、。單側突眼患者，僅照射患側眼球后眶區(qū)即可。一般放射治療中急性炎癥，如眼瞼水腫、眼痛等癥開始好轉，放療后23周，最長3個月左右，癥狀仍會近一步改善。病程越早，放射治療效果越好。有效率為6590。其中眼球水腫、眼痛等炎性癥狀改進最為明顯，眼球突出和眼球運動障礙次之。隨著水腫的好轉，眼張力下降、眼球脹痛和眼瞼閉合不全等癥狀也隨之有所改善。但約 29的患者放療后還需做手術，以校正復視或整容。劑量以20 Gy/2周為宜，此劑量是安全而有效的。劑量過低，療效差；劑量再高，也不能進一步提高療效，反而可能引起放射性視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)損傷等不良反應手術治療手術治療1 1眼眶減壓術：眼眶減壓術： 骨性減壓術：去除骨

25、壁和骨膜，擴大眼眶內空間，使腫脹的骨性減壓術：去除骨壁和骨膜，擴大眼眶內空間，使腫脹的軟組織進入鄰近空間，解除視神經(jīng)和眼球的壓力。可使眼球軟組織進入鄰近空間，解除視神經(jīng)和眼球的壓力。可使眼球最大回縮最大回縮15mm15mm，但過度回縮會產(chǎn)生某些并發(fā)癥，一般眼球回，但過度回縮會產(chǎn)生某些并發(fā)癥，一般眼球回縮縮5-6mm5-6mm較為安全。較為安全。 脂肪取出術：眼眶脂肪取出減壓術是通過內上和外下前眶切脂肪取出術：眼眶脂肪取出減壓術是通過內上和外下前眶切開取出眶內脂肪，減輕開取出眶內脂肪，減輕TAOTAO病人的眼球突出，改善癥狀和恢病人的眼球突出，改善癥狀和恢復美容。可平均減少眼球突出度復美容。可平

26、均減少眼球突出度1.8mm1.8mm（0-6mm)0-6mm)，比骨性減，比骨性減壓術損傷小，并發(fā)癥少，適合病情已穩(wěn)定，眼球突出明顯而壓術損傷小，并發(fā)癥少，適合病情已穩(wěn)定，眼球突出明顯而無明顯視神經(jīng)病變的病人。無明顯視神經(jīng)病變的病人。手術治療手術治療2.2.斜視的眼肌手術：斜視的眼肌手術： 眼外肌纖維化造成的復視多為非對稱性眼球運眼外肌纖維化造成的復視多為非對稱性眼球運動障礙，藥物和放療無效，需要眼外肌手術治療。動障礙，藥物和放療無效，需要眼外肌手術治療。臨床病情分期并非界限分明，往往眼外肌炎性腫臨床病情分期并非界限分明，往往眼外肌炎性腫脹和纖維化同時存在，復視的程度可隨病程及藥脹和纖維化同時

27、存在，復視的程度可隨病程及藥物或放療出現(xiàn)較大變化，在斜視手術前應對癥治物或放療出現(xiàn)較大變化，在斜視手術前應對癥治療，待病情穩(wěn)定療，待病情穩(wěn)定6 6個月個月1 1年再手術。年再手術。 手術治療手術治療3.3.眼瞼手術：眼瞼手術： 眼險退縮是眼險退縮是TAOTAO最常見，影響外觀，眼部不適，嚴重眼最常見，影響外觀，眼部不適，嚴重眼險退縮可因眼險閉合不全導致角膜潰瘍。險退縮可因眼險閉合不全導致角膜潰瘍。早期活動期的眼險退縮經(jīng)局部處理、糖皮質激素或眼眶放療早期活動期的眼險退縮經(jīng)局部處理、糖皮質激素或眼眶放療大多可得到改善。大多可得到改善。晚期肌肉已纖維化的病人需要手術治療，手術目的在于減輕晚期肌肉已纖

28、維化的病人需要手術治療，手術目的在于減輕暴露引起的癥狀，保護角膜及改善美容。暴露引起的癥狀，保護角膜及改善美容。實施眼瞼退縮手術的時間要求在病情穩(wěn)定實施眼瞼退縮手術的時間要求在病情穩(wěn)定6 6個月以上，如果個月以上，如果病人需要行眼眶減壓或眼肌手術，則應在這兩種手術以后病人需要行眼眶減壓或眼肌手術，則應在這兩種手術以后進行。進行。其它治療其它治療免疫抑制劑：免疫抑制劑： B B淋巴細胞單抗：利妥昔淋巴細胞單抗：利妥昔 細胞因子調節(jié)劑：細胞因子調節(jié)劑：甲磺酸伊馬替尼，阿達木單抗，甲磺酸伊馬替尼，阿達木單抗， 己酮可可堿己酮可可堿 阻斷阻斷PPAPPPAP途徑：途徑：沙利度胺，塞來昔布，雙氯酚酸沙利

29、度胺，塞來昔布，雙氯酚酸 鈉鈉 硒鹽硒鹽 靜脈注射免疫球蛋白靜脈注射免疫球蛋白(IVIGs)(IVIGs)生長抑素生長抑素血漿清除法血漿清除法 利妥昔單抗利妥昔單抗 嵌合體單克隆抗體抗嵌合體單克隆抗體抗CD20CD20抗原抗原 ( (主要在主要在B B細胞表面表達細胞表面表達) ) 影響影響: CD20+ B: CD20+ B細胞減少細胞減少 可能的機制可能的機制: : 補體依賴的細胞毒性補體依賴的細胞毒性; ; 抗體依賴的細胞毒性抗體依賴的細胞毒性; ; 誘導凋亡誘導凋亡 應用應用: B-cell CD20+: B-cell CD20+非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤, , 自身免疫性血細胞自身

30、免疫性血細胞減少癥減少癥, , 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡, Wegener, Wegeners s肉芽腫病肉芽腫病, , 特發(fā)性特發(fā)性膜性腎小球腎炎膜性腎小球腎炎, , 風濕性關節(jié)炎風濕性關節(jié)炎, ,天皰瘡天皰瘡, , 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化利妥昔單抗治療利妥昔單抗治療GOGO: : 一例開放的非隨機試驗一例開放的非隨機試驗P P (ANOVA) (ANOVA) 利妥昔單抗利妥昔單抗vsvs 糖皮質激素糖皮質激素: : * *NS, NS, * * *0.050.05Salvi, EJE 2007Salvi, EJE 2007皮下注射皮下注射OcterotideOcterotide治療治療 OcterotideOcterotide是一種長效的生長激素類似物，其治療是一種長效的生長激素類似物