1、正 文 模塊十五/內(nèi)分泌、營養(yǎng)及代謝疾病病人的護理任務(wù)3甲狀腺功能亢進癥病人的護理【案例】 張女士，30歲，怕熱、多汗、多食、體重下降、突眼、脖子增粗、脾氣暴躁、心慌氣短5個多月。近日因勞累后，出現(xiàn)高熱、心悸、急促。體檢：病人消瘦，神志恍惚，煩躁，T:39.1，P:142次/分，R:32次/分，Bp:100/60mmHg，突眼，甲狀腺腫大，可聞及血管雜音。實驗室檢查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步診斷：甲狀腺功能亢進癥思考：1. 甲亢癥患者如何與單純性甲狀腺腫區(qū)別？2目前該患者主要的護理措施是什么？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1專業(yè)職業(yè)能力：具備正確為患者進行眼部護理的能力。2專業(yè)理論知識：

2、掌握甲狀腺功能亢進癥病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護理措施。3. 職業(yè)核心能力：具備對甲狀腺功能亢進癥患者病情評估的能力，正確指導(dǎo)患者用藥的能力，在護理過程中進行有效溝通的能力，具備為甲狀腺功能亢進癥患者制定健康指導(dǎo)方案的能力。【新課講解】一、概念 甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是指由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪姡瑥亩置诩谞钕偌に?TH)過多所致的臨床綜合征。 甲狀腺功能亢進癥的病因包括彌散性毒性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤。其中彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）是甲亢最常見的類型，約占全部甲亢的80%85%，本節(jié)予以重點闡述。 Graves病（簡稱GD），是一種伴TH分泌增多

3、的器官特異性自身免疫疾病。臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征和脛前粘液性水腫等。女性多見，男女之比為1:46，以2040歲多見。老年和小兒病人表現(xiàn)多不典型。 二、病因1.自身免疫：其最明顯的體液免疫特征是在病人血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，即TSH受體抗體（TRAb），TRAb可與TSH受體結(jié)合，產(chǎn)生TSH的生物學(xué)效應(yīng)，即甲狀腺細胞增生、甲狀腺激素合成及分泌增加。2.遺傳因素：Graves病尚有明顯的遺傳傾向。3.誘發(fā)因素：感染、精神刺激、性激素、應(yīng)激和勞累等。 三、臨床表現(xiàn) 多數(shù)起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后急性起病。 （一）甲狀腺毒癥的表現(xiàn) 1.高

4、代謝綜合征：TH分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，病人常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降及低熱等。 2.精神、神經(jīng)癥狀：神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安、記憶力減退及注意力不集中、腱反射亢進、伸舌或伸手向前平伸時有細震顫。 3.心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動過速、在靜息或睡眠時心率仍增快是甲亢的特征性表現(xiàn)之一，第一心音亢進。收縮壓增高、舒張壓降低致脈壓增大，可出現(xiàn)周圍血管征（水沖脈最常見）合并甲亢性心臟病時，可出現(xiàn)心律失常、心臟增大，甚至心力衰竭。心律失常以房性期前收縮和房顫最多見。 4.肌肉骨骼系統(tǒng)：出現(xiàn)不同程度的肌無力、肌萎縮、周圍性癱瘓（與低

5、鉀血癥有關(guān)）多見于青年男性。老年人常引起骨質(zhì)疏松、脫鈣。 5.消化系統(tǒng)：病人食欲亢進、多食消瘦為甲亢的另一特征性表現(xiàn)，胃腸蠕動增快，消化吸收不良而使排便次數(shù)增多或腹瀉。 6.其他：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性有陽痿；周圍血白細胞計數(shù)偏低，淋巴細胞比例增加、單核細胞增多等。 （二）甲狀腺腫：呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽動作上下移動，質(zhì)軟、無壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫或聽到血管雜音，為本病重要體征。 （三）眼征：可分為單純性突眼和浸潤性突眼 1.單純性突眼：與交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌有關(guān)。表現(xiàn)為輕度突眼（突眼度18mm）瞬目減少、上瞼攣縮、瞼裂增寬及眼球集合不良 ，雙眼向下看時上眼瞼不能隨眼

6、球下落，露出白色鞏膜；向上看時前額皮膚不能皺起，兩眼看近物時，眼球輻輳不良。 2.浸潤性突眼：與眶后組織的自身免疫炎癥有關(guān)。眼球突出明顯（突眼度18mm），自訴眼內(nèi)異物感、畏光、流淚、復(fù)視、斜視及視力減退，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，視野縮小，嚴重者眼球固定，角膜外露至潰瘍或全眼球炎，甚至失明。 （四）特殊表現(xiàn) 1.甲狀腺危象 發(fā)病原因:與血甲狀腺激素水平增高、兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強有關(guān)。 誘因:感染、手術(shù)、放射性碘治療、精神創(chuàng)傷、藥物反應(yīng)及嚴重軀體疾病。 表現(xiàn):高熱（體溫39），心動過速（140次/分），常伴心房顫動或撲動，煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厭食、惡心、嘔吐及腹瀉，嚴重

7、者導(dǎo)致虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷。 2.淡漠型甲亢 特點:老年多見，起病隱襲，高代謝征、眼征及甲狀腺腫均不顯。 主要表現(xiàn):明顯消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、腹瀉及厭食等，常易誤診。 3.妊娠期甲亢 妊娠合并甲亢 :高代謝癥狀較一般孕婦明顯。甲狀腺腫大，常伴有震顫和血管雜音。 HCG相關(guān)性甲亢：大量HCG刺激促甲狀腺激素受體而出現(xiàn)甲亢，妊娠終止或分娩后消失。 四、輔助檢查 1.基礎(chǔ)代謝率（BMR）測定：測定應(yīng)在禁食12小時，睡眠8小時以上，靜臥空腹?fàn)顟B(tài)下進行。常用BMR簡易計算公式：BMR=脈壓+脈率-111，這種方法比較簡便，但不適合心律失常的病人。BMR正常值為-10%+15%。輕度甲亢為+

8、20%30%，中度為+30%60%，重度在+60%以上。 2. 甲狀腺攝131I率測定：正常值：3小時及24小時分別為5%25%和20%45%,高峰值在24小時出現(xiàn)。甲亢病人：3小時25%，24小時50%，且高峰前移。 3.血清甲狀腺激素測定：甲亢病人總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）和總甲狀腺素(TT4)均增高，TT3測定對甲亢的診斷較之TT4具有更高的敏感性。血清游離甲狀腺素(FT4)及游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)也增高，且甲狀腺素能直接反映甲狀腺功能，對甲亢的診斷的敏感性和特異性均明顯高于TT4，TT3。 4.促甲狀腺素（TSH）測定：血清TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺功能的敏感指標(biāo)，96

9、%以上的甲亢病人血清TSH降低。 5. 自身抗體測定：未經(jīng)治療的甲亢病人血中TSAb陽性檢出率可達80%100%，可用于判斷病情活動和復(fù)發(fā)，還可作為治療后停藥的重要指標(biāo)。 五、治療原則 （一）一般治療：保證休息及營養(yǎng)，避免情緒波動，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜催眠劑，還可給予受體阻滯劑等。 （二）抗甲狀腺藥物：分為硫脲類（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶）及咪唑類（甲巰咪唑、卡比馬唑）。作用機制為抑制甲狀腺過氧化物酶，阻斷甲狀腺素合成，丙基硫氧嘧啶可抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。藥物治療分初治期、減量期和維持期，劑量依據(jù)病情輕重決定，癥狀緩解或T3、T4恢復(fù)正常后可減量，約每24周減量一次，癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)在減至

10、最小維持量，維持時間1.52年。 （三）放射性碘:利用131I釋放射線，破壞甲狀腺上皮細胞，減少甲狀腺素的合成和釋放。適用于30歲以上，不能用藥物或手術(shù)治療或復(fù)發(fā)者。 （四）手術(shù)：適用于甲狀腺較大、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、懷疑惡變等。 （五）甲狀腺危象的治療 1.將病人安置在安靜低溫的環(huán)境中，密切觀察神志變化，定時測量生命體征并做詳細記錄，昏迷者注意口腔及皮膚護理，預(yù)防壓瘡及肺部感染。 2.對癥治療機處理并發(fā)癥：高熱時可作藥物或物理降溫：必要時使用異丙嗪進行人工冬眠。禁用阿司匹林。補充足量液體持續(xù)低流量給氧 3.抑制甲狀腺激素合成及T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。首選丙基硫氧嘧啶。 4.抑制已合成的甲狀腺激素釋放入血

11、，可選用碘化鈉或盧格碘液。 六、護理診斷 1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與代謝率增高、消化吸收障礙有關(guān)。 2.活動無耐力：與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等因素有關(guān)。 3.有組織完整性受損的危險：與浸潤性突眼有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。 七、護理措施 (一)一般護理 1. 環(huán)境和休息：環(huán)境舒適，避免強光、噪音及精神刺激。依病情指導(dǎo)休息。 2 .飲食護理：甲亢病人能量消耗大，要保持營養(yǎng)供給。應(yīng)提供高熱量、高蛋白、高脂肪、高維生素飲食，限制含纖維素高的食物，主食足量，多攝取新鮮蔬菜和水果，避免刺激性及含碘豐富的食物，多飲水。 （二）病情觀察 觀察病人心率、脈壓、和基礎(chǔ)代謝率的變化，以

12、甲亢嚴重程度。觀察體重、情緒及癥狀的發(fā)展變化，了解治療反應(yīng)，脈搏減慢、體重增加是治療有效的標(biāo)志。監(jiān)測激素水平。觀察甲狀腺危象早期表現(xiàn)。 （三）眼部護理 1.戴深色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。 2.保持眼部濕潤，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。 3.睡眠或休息時抬高頭部，減輕球后水腫。 4.使用免疫抑制劑及左甲狀腺素片控制浸潤性突眼。 5.定期眼科角膜檢查。 （四）藥物護理 1.抗甲狀腺藥物主要的不良反應(yīng)有粒細胞減少和皮疹。應(yīng)注意觀察。粒細胞減少主要發(fā)生在治療開始的23個月內(nèi)，故時需每周檢查血白細胞計數(shù)和分類1次，以后每24周一次，服藥過程中，如病人出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、皮疹等粒細胞減少的癥狀，白細胞低于3&

13、#215;109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L，應(yīng)立即停藥 ；癥狀緩解但甲狀腺反增大或突眼加重，應(yīng)遵醫(yī)囑加服甲狀腺片。 2.放射性131I應(yīng)在空腹時服用，治療前后1個月避免服用含碘的藥物和食物，服藥后2h內(nèi)不吃固體食物，服藥后24h內(nèi)避免咳嗽以減少131I的丟失；服藥后23日，飲水20003000ml/d以增加排尿；服藥后第1周避免用手按壓甲狀腺。服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需單獨存放，待放射作用消失后再做清潔處理。 3.受體阻滯劑如普萘洛爾，可改善病人的心悸、震顫等癥狀，用藥過程中須注意觀察心率，以防心動過緩。有哮喘史的病人禁用。 （五）甲狀腺危象搶救配合

14、 1. 休息與體位: 絕對臥床休息，必要時遵醫(yī)囑給適量鎮(zhèn)靜劑。半臥位，給氧，迅速建立靜脈通路。 2.用藥護理: 遵醫(yī)囑使用丙硫氧嘧啶、碘劑、糖皮質(zhì)激素、阻滯劑。 3.病情監(jiān)測:監(jiān)測生命體征，評估意識狀況和心腎功能。 4.對癥護理: 高熱時先物理,必要時施行人工冬眠降溫。 5.營養(yǎng)支持:維持營養(yǎng)與體液平衡。 6.治療配合:用血透、腹透或血漿置換等措施降低血TH濃度者應(yīng)做好相應(yīng)的護理。 八、健康教育 1.告知疾病知識、學(xué)會自我護理。嚴禁衣物壓迫或用手擠壓甲狀腺，生育女性宜治愈后再妊娠。合理安排工作和休息，保持身心愉快，避免刺激和過勞。 2.告知病人遵醫(yī)囑按劑量、按療程服藥，不隨意減量和停藥，并檢測

15、血象和甲狀腺功能。對妊娠期甲亢病人，應(yīng)指導(dǎo)其積極避免對孕婦及胎兒造成影響的因素，選擇抗甲狀腺藥物控制甲亢，禁用131I治療，慎用普萘洛爾。產(chǎn)后如需繼續(xù)服藥者，則不宜哺乳。 【課堂小結(jié)】 甲亢主要的病因為自身免疫因素。典型臨床癥狀：怕熱多汗、甲狀腺腫大、突眼征，最嚴重的并發(fā)癥是甲狀腺危象：主要表現(xiàn)為高熱（體溫39），心動過速（140次/分）。血清甲狀腺激素測定：FT4及FT3增高，TSH降低。首選治療服用抗甲狀腺素藥，甲狀腺危象首選丙硫氧嘧啶。 飲食護理提供高熱量、高蛋白、高維生素飲食，低纖維素的食物，硫脲類藥物主要的副作用是粒細胞減少，白細胞低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5&

16、#215;109/L，應(yīng)立即停藥 ，放射性131I應(yīng)在空腹時服用，治療前后1個月避免服用含碘的藥物和食物， 【案例分析】 1.兩者主要靠血清甲狀腺激素測定鑒別，單純性甲狀腺腫T3、T4、TSH均正常，而甲亢患者T3、T4增高，TSH下降。 2.該患者目前并發(fā)甲狀腺危象，主要的護理措施為半臥位休息，給氧，給予物理降溫。遵醫(yī)囑使用丙硫氧嘧啶、碘劑、糖皮質(zhì)激素、阻滯劑，密切監(jiān)測生命體征。【護考模擬】（ ）1. Graves病的典型臨床表現(xiàn)描述最正確的是 A基礎(chǔ)代謝率升高，甲狀腺腫 B突眼，甲狀腺腫，心率增快 C突眼，甲狀腺腫，多食，消瘦 D高代謝綜合征，甲狀腺腫，眼征 E交感神經(jīng)興奮性增強，甲狀腺腫

17、，眼征（ ）2以下哪項與甲亢高代謝癥侯群癥狀不符合 A怕熱、多汗 B易激動、記憶力減退 C心率增快 D肌無力、肌萎縮 E便秘 （ ）3. 成人基礎(chǔ)代謝率為+45，其甲狀腺功能為 A輕度甲亢 B正常范圍 C功能低下 D中度甲亢 E重度甲亢（ ）4. 甲亢危象病人不能用哪項措施降溫 A冰袋 B冬眠靈 C氯丙嗪 D酒精擦浴 E口服阿司匹林 （ ）5. 甲狀腺功能亢進癥病人的飲食宜給 A高熱量、高蛋白、高維生素 B高熱量、高蛋白、高鹽 C高熱量、低蛋白、低鹽 D低熱量、低蛋白、低維生素 E低熱量、低蛋白、低鹽（ ）6. 秦女士，26歲，食欲亢進，消瘦，心悸，怕熱，性情急躁，查：突眼， 甲狀腺度腫大，質(zhì)

18、軟，無壓痛，可聞及血管雜音，最可能的診斷為 A單純性甲狀腺腫 B慢性甲狀腺炎 C甲狀腺功能亢進癥 D甲狀腺功能減退癥 E毒性彌漫性甲狀腺腫（ ）7. 許女士，36歲，甲亢病史2年，堅持服用抗甲狀腺藥物。強烈精神刺激 后出現(xiàn)高熱，體溫39.2，心率126次/分，煩躁不安，惡心嘔吐，該病 人最可能發(fā)生了 A甲狀腺危象 B甲亢性心臟病 C周期性麻痹 D重癥肌無力 E甲亢性肌病（ ）8. 杜先生，45歲，確診甲狀腺功能亢進癥，應(yīng)用放射性131I治療，應(yīng)如何 對其進行指導(dǎo) A治療中禁食綠色蔬菜 B治療當(dāng)日禁用碘消毒皮膚 C治療前和治療后1個月禁食含碘的食物及藥物 D治療前2日禁食海帶、紫菜類食物 E治療

19、前1月食用高纖維素食（ ）9.陳女士，32歲，乏力、心悸、怕熱、多汗，每日大便34次，臨床診斷 為甲亢，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，自行停藥。半年后上述癥狀又復(fù)出現(xiàn)，且體 重下降5kg，查：情緒激動，目光炯炯有神，甲狀腺度腫大，質(zhì)軟，可 聞及血管雜音，心率120次/分。該病人最可能是 A甲亢并發(fā)糖尿病 B甲亢并發(fā)心臟病 C甲亢復(fù)發(fā) D甲狀腺功能低下 E亞急性甲狀腺炎（ ）10.林女士，23歲，怕熱、多汗、乏力、消瘦伴月經(jīng)減少半年來診，查： 甲狀腺呈彌漫性腫大，質(zhì)軟，有輕度突眼，頸部聞及血管雜音，基礎(chǔ)代 謝率25，血T3、T4明顯增高。對該病人最適宜的治療措施是 A口服抗甲狀腺藥物 B放射性131I治療 C

20、化療 D手術(shù)治療 E化療+放療 【課后作業(yè)】【唯美句子】 走累的時候，我就到升國旗哪里的一角臺階坐下，雙手撫膝，再閉眼，讓心靈受到陽光的洗滌。懶洋洋的幸福。頂 3 收藏 2【唯美句子】 一個人踮著腳尖，在窄窄的跑道白線上走，走到很遠的地方又走回來。陽光很好，溫暖，柔和。漫天的安靜。頂 7 收藏 7【唯美句子】 清風(fēng)飄然，秋水緩淌。一絲云起，一片葉落，剔透生命的空靈。輕輕用手觸摸，就點碎了河面的臉。落葉舞步婀娜不肯去，是眷戀，是裝點？瞬間回眸，點亮了生命精彩。頂 11 收藏 9【唯美句子】 幾只從南方歸來的燕子，輕盈的飛來飛去，“幾處早鶯爭暖樹，誰家新燕啄春泥，”其樂融融的山林氣息，與世無爭的世

21、外桃源，讓人心曠神怡。頂 0 收藏 2【唯美句子】 流年清淺，歲月輪轉(zhuǎn)，或許是冬天太過漫長，當(dāng)一夜春風(fēng)吹開萬里柳時，心情也似乎開朗了許多，在一個風(fēng)輕云淡的早晨，踏著初春的陽光，漫步在碧柳垂青的小河邊，看小河的流水因為解開了冰凍而歡快的流淌， 清澈見底的的河水，可以數(shù)得清河底的鵝軟石，偶爾掠過水面的水鳥，讓小河蕩起一層層的漣漪。河岸換上綠色的新裝，剛剛睡醒的各種各樣的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，這兒一叢，那兒一簇，好像是交頭接耳的議論著些什么，又好象是在偷偷地說著悄悄話。頂 3 收藏 4【唯美句子】 喜歡海子寫的面朝大海春暖花開，不僅僅是因為我喜歡看海，還喜歡詩人筆下的意境，每當(dāng)夜深人靜時，放一

22、曲純音樂，品一盞茶，在腦海中搜尋詩中的恬淡閑適。在春暖花開時，身著一身素衣，站在清風(fēng)拂柳，蝶舞翩躚的百花叢中，輕吹一葉豎笛，放眼碧波萬里，海鷗，沙灘，還有揚帆在落日下的古船，在心曠神怡中，做一簾紅塵的幽夢。頂 0 收藏 2【唯美句子】 繁華如三千東流水，你只在乎閑云野鶴般的采菊東籬、身心自由，置身置靈魂于曠野，高聲吟唱著屬于自己的歌，悠悠然永遠地成為一個真真正正的淡泊名利、鄙棄功名利祿的隱者。頂 1 收藏 3【唯美句子】 世俗名利和青山綠水之間，你選擇了淡泊明志，持竿垂釣碧泉綠潭；權(quán)力富貴和草舍茅廬之間，你選擇了寧靜致遠，曉夢翩躚姹紫嫣紅。頂 2 收藏 3【唯美句子】 那是一株清香的無名花，我

23、看到了它在春風(fēng)夏雨中風(fēng)姿綽約的模樣，可突如其來的秋雨，無情的打落了它美麗的花瓣，看著它在空谷中獨自凋零，我莫名其妙的心痛，像針椎一樣的痛。秋雨，你為何如此殘忍，為何不懂得憐香惜玉，我伸出顫抖的雙手，將散落在泥土里的花瓣捧在手心。頂 4 收藏 5【唯美句子】 滴答滴答，疏疏落落的秋雨，趕著時間的腳步，嘩啦啦的下起來。聽著雨水輕輕地敲擊著微薄的玻璃窗，不知不覺，我像是被催眠了一樣，漸漸的進入了夢鄉(xiāng)。頂 3 收藏 5【唯美句子】 在這極致的悲傷里，我看到了世間最美的愛，可誰又能明白，此刻的我是悲傷還是歡喜，也許只有那撥動我心弦的秋季，才知道潛藏在我心中的眼淚。頂 4 收藏 3【唯美句子】 看著此情此

24、景，我細細地聆聽。像是聽到了落葉的呢喃，秋風(fēng)的柔軟，在這極短的瞬間，他們一起訴說著最美的愛戀，演繹著永恒的癡纏。當(dāng)落葉安詳?shù)奶稍诖蟮兀冻鲂腋５哪樱憧矗嘞褚粋€進入夢鄉(xiāng)的孩子。突然發(fā)現(xiàn)，秋風(fēng)并非是想象中的劊子手，原來它只是在葉子生命的最后一刻，讓它體會到愛的纏綿，飛翔的滋味。頂 1 收藏 1【唯美句子】 很感謝那些耐心回答我的人，公交上那個姐姐，還有那位大叔，我不知道他們是不是本地人，但我們遇到的一個交警協(xié)管，一位頭發(fā)花白的大姐，她是上海本地人，很和善，并不像有些人說的上海人很排外。事實上，什么都不是絕對的。頂 2 收藏 0【唯美句子】 我嗅到濃郁的香奈爾，卻也被那種陌生嗆了一鼻。也許，我卻不知道，那時的感受了。那里沒有那么美好，沒有安全感，歸屬感。我想要的自由呢，不完全地體驗到了。頂 2 收藏 1【唯美句子】 那些繁華的都市，車水馬龍，燈紅酒綠，流光溢彩，卻充斥著一種悲哀，浮夸。我看到各種奢華，卻也看到各種卑微，我看到友善親和，也看到暴躁粗魯，我看到金光熠【優(yōu)美語句】 踏過一片海，用博識的學(xué)問激起片片微瀾；采過一叢花，正在聰慧的碰碰外送來縷縷清噴鼻；無過一個夢，決定從那里啟程。頂