1、山西省職業健康檢查機構資質審批申 請 表申請機構名稱（公章）：填表日期：年月日山西省衛生和計劃生育委員會制填表說明1、要求用A4紙打印一式二份。2、科室名稱：職業健康檢查專門科室的名稱。3、申請級別：省管、市管一類、市管二類。4、申請職業健康檢查項目：按職業病分類和目錄填寫，凡 擬申請項目請在項目表旁打“”。5、呈報申請表時，須提交下列材料：(1) 法人資格證明(復印件)；(2) 醫療機構執業許可證正副本(復印件)；(3) 從事職業健康檢查的執業醫師和檢驗技術人員名單及醫師 執業證書復印件；(4) 職業健康檢查的儀器、設備清單；(5) 能開展的職業病臨床檢驗項目；(6) 職業健康檢查管理制度；

2、申請機構名稱申請機構地址電話傳真郵政編碼電子郵件法定代表人職 務聯系人電 話申請級別申請職業健康檢查的類別及項目1、 職業性塵肺病及其他呼吸系統疾病口2、 職業性皮膚病口3、職業性眼病口4、職業性耳鼻喉口腔疾病口5、職業性化學中毒口6、物理因素所致職業病口7、職業性放射性疾病口8、職業性傳染病口9、職業性腫瘤口10、其他職業病口需附資料清單（1）法人資格證明（復印件）；（2）醫療機構執業許可證正副本 （復印件）；（3）從事職業健康檢查的執業醫師和檢驗技術人員名單及醫師執業證 書復印件；（4）職業健康檢查的儀器、設備清單；（5）能開展的職業病臨床檢驗項目；（6）職業健康檢查管理制度；（7）其他有

3、關資料（詳細列出）：申請理由:申請機構：（公章）申請機構法定代表人： （簽章）序號姓名性別出生年月職稱/職務從事專業專業工作年限序號儀器設備名稱型號計量鑒定編號生產廠家用途數量狀態危害因素或作業危害因素或作業危害因素或作業一、粉塵類汽油溴甲烷、磷化鋅、磷化鉛二、放射性物質類（電離 輻射）二氯乙烷其他外照射四氯化碳（九）相關診斷標準涉及的化學物質內照射甲醇GBZ59-2002 （中毒性肝病）三、化學物質類其他GBZ73-2002 （中毒性呼吸系統疾病）（一）金屬及類金屬（五）高分子化合物GBZ74-2002 （中毒性心臟病）鉛及其化合物有機氟聚合物單體及 其熱裂解物GBZ75-2002 （中毒性

4、血液病）汞及其化合物氯乙烯GBZ76-2002 （中毒性神經系統疾病）錳及其化合物三氯乙烯GBZ79-2002 （中毒性腎病）鎘及其化合物氯丙烯GBZ94-2002 （職業腫瘤）鈹及其化合物氯丁二烯四、物理因素鉈及其化合物其他高溫釩及其化合物（六）苯的氨基及硝基 化合物高氣壓砷及其化合物（不包括砷 化氫）苯胺局部振動其他硝基苯五、生物因素（二）刺激性氣體三硝基甲苯炭疽桿菌氯氣其他森林腦炎病毒二氧化硫（七）其他化學物質布氏桿菌光氣酚六、導致職業性皮膚病的危害因素氨砷化氫七、導致職業性眼病的危害因素氮氧化合物五氯酚八、導致職業性耳鼻喉口腔疾病的危 害因素甲醛丙烯酰胺導致噪聲聾的危害因素硫酸二甲酯磷

5、化氫導致鉻鼻病的危害因素其他氟及其化合物導致牙酸蝕病的危害因素（三）窒息性氣體四乙基鉛九、其他職業病危害因素一氧化碳有機錫微波硫化氫羰基鎳視頻作業氰及腈類化合物（氰化氫）磷及其化合物（不包括 磷化氫、磷化鋅、磷化 鉛）電工作業（四）有機溶劑（八）農藥壓力容器作業二硫化碳有機磷農藥高處作業苯氨基甲酸酯類農藥機動車駕駛作業甲本、二甲本殺蟲脒正己烷擬除蟲菊酯類職業健康檢查機構資質變更申請表機構名稱法人代表地址郵編聯系人電話、傳真單位總人數職業健康檢查人數變更內容變更理由提交材料 1.變更法人或負責人身份證復印件； 2.有關部門批準的變更證明文件； 3.變更理由； 4.變更場所、項目的需提供醫療機構執

6、業許可證（復印件）、職業健康檢查機構技術人員情況表、職業健康檢查儀器、設備清單、能開展的職業病臨床檢驗項目；職業健康檢查管理制度； 5.其他資料：申請單位法定代表人（簽字）：申請單位（公章）年月日年月日審核機關意見經辦人（簽字）：年月日審核機關（蓋章）衛生計生行政部門審批意見衛生計生行政部門年月日變更后資質證的發證日期及編號發證日期：年月日編號：晉衛職健檢字（）第號有效期限：年 月曰至 年 月曰山西省職業健康檢查機構續展申請表申請單位：（公章）法定代表人：填表日期：山西省衛生和計劃生育委員會制填寫說明1、本申請表由申請續展的職業健康檢查機構填寫。2、 填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以無”

7、字填寫，并用A4紙打印。3、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。4、 呈報申請表時，須同時提交下列材料一式兩份（必須用A4紙打印或復印,中文使用宋體小4號字，英文使用12號字）：（1）山西省職業健康檢查機構批準證書正本、副本原件及復印件；（2）醫療機構執業許可證正副本復印件（3）既往職業健康檢查工作總結；（4）從事職業健康檢查的執業醫師和檢驗技術人員名單及醫師執業證書復印件；（5）職業健康檢查主要儀器、設備清單；（6）現行職業健康檢查質量管理文件；（7）四年來開展的職業健康檢查項目清單。申請機構名稱地址法定代表人聯系人聯系電話/傳真電子郵箱申請續展項目原批準檢查項目批準證書文號有效期年月日至年月日提交資料（ 1）山西省職業健康檢查機構批準證書正本、副本原件及復印件；（ 2）醫療機構執業許可證正副本復印件。（ 3）既往職業健康檢查工作總結；（ 4）從事職業健康檢查的執業醫師和檢驗技術人員名單及醫師執業證書復印 件；（ 5）職業健康檢查主要儀器、設備清單；（ 6）現行職業健康檢查質量管理文件；（