1、評審標準評價要點自評結果支持材料4.19.1.1依據醫院感染管理 辦法建立醫院感染 管理組織，負責醫 院感染管理工作。011 .有醫院感染管理部門，配備專兼職人員，負責醫 院感染管理工作。2 .有醫院感染管理組織。至少每年召開兩次工作 會議，有會議記錄或會議簡報3 .科室有兼職的醫院感染管理質量控制人員。4 .有上述組織的工作制度與職責。5 .醫院感染管理納入醫院總體工作規劃和質量與 安全管理目標。并依據上級部門與醫院感染的有關 要求，制定工作實施計劃并落實。6 .相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行。支持材料目錄：1.xxx任職紅頭文件及人事部的2011職稱通知2.2010、2012院感委員

2、會，2010、2011、2012年院感管理委員會會議記錄3 .醫院感染管理兼職人員名單4 .醫院感染管理制度、醫院感染管理委員會工作制度，醫院感染管理職責等5.2010醫院工作報告，2011醫院工作要點6.2011、2012年工作計劃，2010、2011工作總結、7、醫院感染管理5年規劃8、醫院感染管理組織體系B符合“C；并1.有對院科兩級醫院感染管理組織工作及制度落實情況的監督檢查， 定期召開專題會議， 對感染管支持材料目錄：1、科室醫院感染管理手冊或反饋表、科室督查原始記錄2、2010.2011.2012醫院感染委員會會議記錄理現狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。2.對上級主管檢查中

3、發現的問題，及時整改，并調整完善工作計劃和內容。3、醫療廢物管理會議記錄4、手術部位感染分析改進會議記錄5、2011.2012衛生監督所、防疫站檢查、行政服務大廳、省衛生廳檢查整改材料6、每月對科室院感督導檢查匯總及原始記錄7、院感科對各科室考核績效8、院領導提問院感科科長職責簡報9、提問各科室兼職人員職責匯總。A符合B；并1 .院科兩級醫院感染組織機構健全，人員配置滿 足臨床需求，由院長/或業務副院長任主任。2 .尢重大醫院感染責任事件。支持材料目錄：1、院感科工作人員基本信息 2、醫院感染管理委員會名單011 .有根據相關法律法規不斷修訂和完善醫院感染 的預防與控制制度。2 .有針對醫院所

4、用醫療活動和工作流程而制定的 具體措施，并落實。3 .醫院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流 程及所管轄部門院感特點。4 .全體員工熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理 相關制度及要求，并執行。支持材料目錄：1、醫院感染制度、職責、預防措施流程、應急預案部分，醫院感染管理制度、法律法規基本知識2、專、兼職人員熟知職責B符合"0：并1.職能（醫務處、護理部等）部門有計劃和相關制支持材料目錄：1、醫院感染管理質控原始記錄及2011、2012年醫療質量管理通訊2、科室醫院感染管理手冊質量持續改進、督導單部分（科室提供）3、多重耐藥菌督察記錄4.19.1.2有相應的規章制 度，將醫院感染的

5、預防與控制貫徹于 所用醫療服務中。度對科室醫院感染管理工作進行指導，保障醫院感染管理工作落實。2.院科兩級醫院感染管理組織對相關制度落實情況有監督檢查，對發現問題及缺陷及時反饋，有持續改進措施。4、2011、2012工作計劃、工作總結5、科室質量改進由科室提供6、院領導提問院感科科長職責簡報7、提問各科室兼職人員職責匯總A符合B；并持續改進有成效，2年內無重大院內感染暴發責任事件。支持材料目錄：1、科室醫院感染管理 手冊及重點科室督查結果反饋、分析、改進2、手衛生、多重耐藥菌管埋督查結果分析、改進3、供應室改建總結4.19.2.1啟醫院感染管理培 訓計劃、培訓大綱 和培訓教材，實施 全員培訓。

6、011 .有針對各級各類人員制定的醫院感染管理培訓 計劃、培訓大綱和培訓教材。2 .有培訓責任部門，根據不同人員設計相關知識 與技能等培訓內容，并有考核。3 .相關人員掌握相關知識與技能。支持材料目錄：1、材料目錄：1.2011、2012培訓計劃2. 2011、2012培訓課件、簽名及考核原始試卷3、醫院感染知識考核成績B符合“C；并支持材料目錄：除達到匕”要求外，還應1 .落實培訓計劃，足完善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整。2 .鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中。材料目錄：1、醫院感染培訓管理考核標準2.院感科績效考核方案A符合B；并除達到B”要求外，還應對培訓效果進行追蹤與

7、成效評價，培訓后的醫務人員醫院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求。支持材料目錄：1科室醫院感染管理手冊及重點科室督查結果反饋、分析、改進2落實手衛生設施改造3手衛生檢查反饋與改進4.19.3.1醫院感染專職人員 和監測設施配備符 合要求，開展目標 性監測、全院綜合 性監測。011 .醫院感染管理專職人員和監測設施配備符合要 求。2 .后醫院監測計劃，有目標性監測、全院綜合性 監測，監測的目錄/清單范圍符合醫院感染監測 規范要求。3 .每年開展現患率調查，調查方法規范。4 .科室能按照制度和流程要求，監測醫院感染監測規范要求的全部項目，并有記錄。5 .室內質控覆蓋全部醫院感染監測項目及/、同標

8、支持材料目錄：1.院感科工作人員基本信息表。2、醫院感染監測規范3、檢測設施與微生物室共用4、2011、2012監測計劃及監測目錄清單5、醫院感染監測小組職責、組織、成員6、2011、2012年現患率調查方法及調查總結7、2012年細菌耐藥監測方法、分析、反饋（每季）8、科室監測記錄由科室提供9、手術部位、I0U目標監測方法10、室內質控由微生物室提供B符合«0：并支持材料目錄：1 .有醫院感染監測記錄與分析報告，有失控原 因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進 措施。2 .職能（醫務處、護理部等）部門對數據來源、數 據真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋， 對存在的問題進行

9、督促整改。1、2011、2012環境監測反饋、病例監測反饋（2011.2012年醫療質量管理通信）2、2012年B液透析液超標分析、改進3、2011年尤由物品監測超標分析、改進4、目標監測、現患率調查總結、分析、改進5、2011.7-2012.6I0U目標監測分析、措施改進6、手術部位感染分析、改進A符合'B"，并醫院信息系統能夠提供對醫院感染危險因素監測 及分析，其結果對醫院感染預防及控制決策提供支 持作用，并取得效果。支持材料目錄：1、院感軟件正在調試階段4.19.3.2后重點環節、重點 人群與高危險因素 的監測。對下呼吸 道、手術部位、導 尿管相關尿路、血 管導管相關血

10、流、 皮膚軟組等主要部 位感染有具體預防 控制措施并實施。011 .有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。2 .有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3 .手術部位感染（）按手術風險分類，年手術量， 切口感染率數據來源追蹤。4 .重癥醫學科導管相關性血源感染（ 0RBSI ）千日 感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數支持材料目錄：材料目錄：1、2011、2012年監測計劃及目錄清單。2、重點科室風險評估3、醫院制度匯編重點部門感染防控措施4、手術部位不向風險切口感染率（7-9月份）

11、及原始資料、手術病人切口感染率（2011、2012年）5、I類切口感染率（2011年）6、目標性監測（手術切口、 I0U等）匯總及原始資料7、2011年感染病例匯總（重點）據來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血 管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預 防控制的相關制度與措施，并落實。8、2012年每月感染病例匯總B符合化：并1 .科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2 .職能（醫務處、護理部等）部門對科室監測情況 進行定期核查指導， 對存在的問題，及時反饋，并 提出整改建議。支持材料目錄：材料目錄：1、科室院感質量自查情況及存在問題總結、分析

12、、報告等由科室提供 （科室醫院感染管理手冊）2、2011、2012病例監測反饋A符合B并1 .對重點環節、重點人群、王要部位的特殊感染 控制功效。2 .醫院信息系統定期對重點環節、 重點人群與高危 險因素監測及分析， 滿足臨床工作需要， 對醫院決 策提供支持作用，并取得效果。支持材料目錄：材料目錄：1、I0U目標性監測總結2、2012.9血透B液檢測超標，原因分析、改進措施及效果評價。3、手術部位目標監測總結4.19.3.301支持材料目錄：1、醫院感染暴發應急預案報告、處置后醫院感染暴發報告流程與處置預案。1 .有醫院感染暴發報告流程與處置預案。2 .有多種形式與渠道，使醫務人員和醫院感染的

13、 相關管理人員及時獲得醫院感染的信息。3 .有醫院感染暴發的報告和處置預案控制的有效 措施。4 .按要求上報醫院感染暴發事件。5 .相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案 知曉率達到100%2、獲得醫院感染信息渠道（醫院質量管理通訊、院內網）3、醫院感染應急預案演練腳本4、山東省醫院感染暴發報告處置流程5、衛生部醫院感染暴發報告系統工作平臺我院用戶名B符合化：并1 .根據醫院感染暴發確定、指揮系統、重點科 室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進行 演練。2 .后醫院感染暴發處置演練效果評價報告，對存 在問題有改進措施，相關資料可查詢。3 .有醫院感染暴發報告的信息核查機制。支持材料目錄：材

14、料目錄：1.2012應急演練預案2.2012應急演練方案A符合B并1 .對醫院感染暴發事件上報流程及處置預案及時 更新修訂。2 .有對存在問題采所取的改進措施和成效進行追 蹤。支持材料目錄：1、2012醫院感染應急演練總結2、演練簡報4.19.4.1執行手衛生規范，實施依從性監管。01 .定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記 錄。2 .手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生 用品等符合醫務人員手衛生規范要求。3 .醫務人員手衛生知識知曉率100%。支持材料目錄：1、醫務人員手衛生規范 2、醫務人員手衛生基本原則3、醫務人員手衛生制度 3、醫務人員洗手標準操作規程及圖示（與3.4.1-2標準

15、要求相同）4、醫務人員衛生手消毒標準操作規程5、醫務人員外科手消毒標準操作規程及圖示6、我院手衛生設施匯總7、改建手衛生設施的申請8、2012年8、9、10月全院工作人員手衛生知識及“六部洗手法”培訓B符合化：并有院科兩級對手衛生規范執行情況的監督檢查，有整改措施。支持材料目錄：1、2012手衛生知識檢查匯總2、2012年手衛生依從性調查原始材料3、手衛生操作考核原始試卷4、手衛生質量評價實施方案A符合'B"，并醫務人員手衛生依從性不斷提高，洗手方法正確率用5%。支持材料目錄：1、2012手衛生依從性調查結果逐漸提高，普通科室80%,重點科室95%。2、六部洗手法考核準確率

16、100%4.19.5.101支持材料目錄：后多重耐藥菌醫院1.針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和1、我院感染監測設備設施2、多重耐藥菌感染管理及培訓制度感染控制管理規范控制等各個環節，結合實際工作，制訂并落實多重3、多重耐藥菌感染預防控制措施4、MRSA預防控制措施與程序，實施監管耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。5、VRE感染控制措施6、銅綠假單胞菌感染控制措施與改進。2 .有對多重耐藥菌控制落實的后效措施，包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等。3 .根據細菌耐藥性監測情況， 加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4 .有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球

17、菌（MRSA）或耐萬占毒素腸球菌（VRE）的控制措施。7、接觸、飛沫、空氣隔離措施8、醫務人員手衛生措施9、多重耐藥菌隔離措施10、無菌技術操作原則11、多重耐藥菌環境消毒與保潔制度12、醫院感染標準預防制度13、感染手術應急流程14多重耐藥菌監測報告處置流程15、細菌耐藥監測預警流程16、山東省醫院感染暴發處置流程17、常見多重耐藥菌感染患者隔離措施B符合化：并1 .有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監 測，細菌耐藥性監測報告及時反饋到醫務人員， 并方便查詢。2 .有職能（醫務處、護理部等）部門對多重耐藥菌 醫院感染情況的監督檢查， 根據監管情況采取相應 改進措施。支持材料目錄：1、多重耐

18、藥菌監測方案2、2012多重耐藥菌監測3、多重耐藥菌督察記錄A符合B并1 .多重耐藥菌醫院感染控制后效，抗菌藥物使用 合理。2 .醫院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥支持材料目錄：1、2012年細菌耐藥性監測分析2、多重耐約菌管理、分析、整改菌檢測及抗菌藥物敏感性、 耐藥模式以及同源性分析的需求。4.19.5.2有多部門共同參與 的多重耐藥菌管理 合作機制。011 .有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院 感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協作機 制，并有具體落實方案。2 .微生物室定期為臨床提供耐約菌的趨勢與抗菌 藥物敏感性報告。支持材料目錄：1、多部門協作機制2、多重耐藥管理聯席會

19、制度3、多重耐藥菌感染控制聯席會組織及職責4、多重耐藥菌.目標監測計劃及實施方案5、多重耐藥菌隔離措施6、多重耐藥菌環境消毒與保潔制度7、細菌耐藥性監測分析B符合"0：并1 .有醫院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部 門）、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯 席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2 .各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分 析、反饋，有持續改進措施。支持材料目錄：1、多重耐藥菌聯席會會議2、多重耐藥菌管埋知識督查3、多重耐藥菌感染管理督導檢查結果、分析、改進A符合B并1.多部門合作機制有效，醫院信息系統能夠支持相支持材料目錄：1、2012細菌耐藥性監測

20、分析關信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌 菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥 菌的檢出變化情況和感染趨勢等。2、科室從醫療質量管埋通訊及院內網狀得細菌耐藥監測信息3、前6位細菌耐藥趨勢圖4.19.5.3有預防多重耐藥感染措施培訓。01對臨床醫務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。支持材料目錄：1、衛生部關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知2、多重耐藥菌感染防控措施培訓制度3、2012培訓計劃及落實措施B符合"0：并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資

21、料可查詢。支持材料目錄：1、2012內網防控多重耐藥菌感染具體措施、超級細菌培訓2、2011省立醫院微生物室金炎主任來我院授課A符合B并除達到B”要求外，還應有對培訓效果追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制功效。支持材料目錄：1、2012多重耐藥菌監測趨勢總結2、多重耐藥菌感染追蹤檢查結果、分析、整改3、考核試卷及成績4.19.6.1有抗菌藥物合理使 用的管理組織，有 管理制度。011 .有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2 .有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3 .有職能（醫務處、護理部等）部門與相關部門共 同監管的協作機制，各部門職責分工明確。4 .開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有

22、記錄。5 .相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。支持材料目錄：1、有抗菌素管理組織2、醫院感染制度匯編抗菌素管理相關制度3、抗菌素臨床應用專項整治活動方案4、多部門協作制度相關制度5、2011抗菌素培訓課件B符合“C；并1 .有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、升有促進抗菌藥物合理使用考核機制。2 .職能（醫務處、護理部等）部門對改進情況進行監督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導。支持材料目錄：1、2011、2012醫療質量管理通訊2、2012抗菌藥物病例檢測3、2011、2012抗菌素考核試卷及成績A符合B并支持材料目錄：1.有信息化管理措施，提高管理效率和成

23、效。1、藥事管埋委員會會議記錄（由藥劑科提供）2.抗菌藥物臺埋使用管埋組織， 對抗菌藥物合理使2、藥訊藥品合理使用中提供的信息支持用有追蹤與成效評價持續改進，效果明顯。4.19.6.201支持材料目錄：有細菌耐藥監測及1.有細菌耐藥監測及預警機制，并定期（至少每季1、細菌耐藥監測與抗菌素臨床應用管理的預警機制及制度預警機制，各重點度）進行反饋。2、細菌耐藥監測預警流程部門應了解具前五2.各重點部門了解具前五位的醫院感染病原微生3、多重耐藥菌監測、報告、處置流程位的醫院感染病原物名稱及耐藥率。4、多重耐藥菌.目標性監測方案微生物名稱及耐藥3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年5、抗菌素使用

24、送檢率率。度統計分析。6、2012細菌耐藥性監測分析4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測7、多重耐藥菌管理聯席會制度種類年度統計分析。B符合“C；并支持材料目錄：1.有上述細菌耐藥監測變化趨勢圖。1、2012細菌耐藥趨勢2.職能（醫務處、護理部等）部門、藥事管理組織2、細菌耐約監測和預警、有十預措施聯合對細菌耐藥監測和預警、有干預措施。A符合B；并有多部門對細菌耐約情況聯合干預措施，并有成效事實。支持材料目錄：1、聯席會會議記錄、分析、整改2、無感染暴發發生4.19.6.3圍術期抗菌藥物的預防性使用規范。011 .有圍術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實。2 .有I類手術預防性抗菌藥物使

25、用規范（品種選擇、 用約時機、術后停藥時間等）明示。3 .相關手術人員均知曉并執行。4 .住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定可5%。支持材料目錄：1、醫院感染制度匯編抗菌素管理相關制度2、有圍術期抗菌藥物的預防性使用規定3、有I類手術預防性抗菌藥物使用規范（品種選擇、用藥時機、術后停藥時間等）明示4、住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定85% （醫務科、藥劑科提供）5、抗菌素培訓及考核B符合“C；并1 .手術預防性抗菌藥物選用符合規范要求。（參照第七章第二節）2 .科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。支持材料目錄：1、科室質量控制改進，由科室提供，醫院感染管理手冊2.抗菌藥物

26、點評（藥劑科提供）3、2012年各科室抗菌素使用匯總3 .職能（醫務處、護理部等）部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改措施。4 .住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定區0%。A符合W ,并1 .有多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯合干預措施2 .住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定區5%。達不到要求4.19.7.101支持材料目錄：根據國家法規，結合1.有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。1、醫院消毒隔離技術規范醫院的具體情況，制2.有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術2、醫院感染制度匯編醫院感染管理部分定全院和/、同部門的教育與培訓，有培訓考核記錄。3、20

27、10、2011、2012培訓課件、簽名的消毒與隔離制度。3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫學4、科室隔離用品匯總科、新生兒病房、產房、手術室、導管室、內鏡5、聊城市第三人民醫院廢棄藥品包裝處置管理辦法室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施并執行。4.為醫務人員提供合格的防護用品。5.相關人員知曉上述內容并落實。B符合化：并1 .有多部門與科室協作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結，提出改進措施。2 .職能（醫務處、護理部等）部門進行檢查、分析、 反饋，對存在的問題，進行及時整改。支持材料目錄：1、消毒隔離多部門協作制度及消毒隔離工作多部門協調機制2、與護

28、理部共同對消毒隔離進行管理（見醫療質量管理通訊）3、2012藥劑科、護理部共同下發的文件醫療管理文件4、各科室院感質控標準A符合B并醫院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫務人員防護用品符合國家規定。支持材料目錄：1、現場檢查4.19.7.2有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑。01 .有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑。2 .醫用耗材、消毒隔離相關產品符合國家的有美要求，證件齊全，質量和來源可追溯。支持材料目錄：1、醫用耗材、消毒隔離產品證件由設備科提供2、設備檢測資料有設備科提供3、2012環境監測表3 .定期對有關設備設施進行檢測。4 .定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監測。4、含

29、氯消毒劑、戊二醛由使用科室提供5、我院消毒消毒、設備消毒劑匯總B符合化：并職能（醫務處、護理部等）部門對醫用耗材、消毒 隔離相關產品采購質量有監管，對設備設施及消毒 劑檢測結果進行定期分析，有總結、反饋，及時整 改。支持材料目錄：1、2011、2012招標記錄設備科提供2、證件抽查記錄A符合B并職能（醫務處、護理部等）部門、藥劑科聯合對持續改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。支持材料目錄：1、院感科抽查輸液器、透析器、明膠海綿證件記錄、分析、整改4.19.7.3醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求，有清洗消毒及滅01 .有醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作 規范。2 .有消

30、毒供應中心清洗消毒及滅菌效果有監測的 程序與規范，判定標準。支持材料目錄1、供應室清洗消毒及滅菌技術規范2、供應室消毒隔離制度3、供應室清洗消毒滅菌監測制度4、供應室清洗消毒滅菌監測程序與規范、判定標準。6、醫院感染制度匯編菌效果監測的原始記錄與報告。3.消毒供應中心人員知曉相關規范并執行7、消毒供應中心清洗消毒檢測程序及判定標準B符合化：并1 .消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測落實到位，并有原始記錄與監測報告。2 .職能(醫務處、護理部等)部門對落實情況有 監管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。支持材料目錄：1、清洗消毒監測原始記錄由供應室提供2、2011、2012質控督導檢查結果、分析、整改及原始記錄3、2011、2012環境監測表4、供應室改建A符合B并1 .消毒供應中心物流管理實行全程信息化管理。2 .消毒供應中心質量達到相關規范，滅菌合格率100%。支持材料目錄：1、信息系統小支持2、2012火菌物品檢測反饋，合格率 100%4.