1、編號：科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才推薦表（樣表）推薦人選：企業(yè)名稱：技術(shù)領(lǐng)域：推薦單位：填報(bào)日期：中華人民共和國科學(xué)技術(shù)部二O四年制填寫說明一、填寫內(nèi)容應(yīng)實(shí)事求是、內(nèi)容翔實(shí)、文字精煉。二、推薦表封面“技術(shù)領(lǐng)域”請從“農(nóng)業(yè)領(lǐng)域” 、“能源領(lǐng)域”、“信息領(lǐng)域”、 “資源領(lǐng)域”、“環(huán)境領(lǐng)域”、“人口與健康領(lǐng)域”、“材料領(lǐng)域”、“先進(jìn)制造領(lǐng)域”、 “其他領(lǐng)域”中選擇填寫（其他領(lǐng)域指前八個領(lǐng)域不能覆蓋的領(lǐng)域） 。三、“學(xué)習(xí)經(jīng)歷”、“工作經(jīng)歷”按時間順序填寫。四、“所在企業(yè)意見”要對公示時間、范圍和結(jié)果情況進(jìn)行說明。五、表中欄目沒有內(nèi)容一律填 “無”。六、附件材料按提綱提供齊全，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。七、在線打印科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)

2、人才推薦表和附件材料，簽字蓋章后報(bào)科技 部。、基本信息（一）推薦人選情況姓名性另y國籍職務(wù)專業(yè)技術(shù) 職務(wù)學(xué)歷證件類型證件號碼出生日期電話/ 傳真手機(jī)電子郵箱推薦人選 類型科技型中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新基金項(xiàng)目承擔(dān)單位的主要創(chuàng)辦人中國創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽入選者中國農(nóng)業(yè)科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽入選者科技特派員其他學(xué)習(xí)經(jīng)歷國家院校專業(yè)學(xué)歷/ 學(xué)位起始 時間結(jié)束 時間工作經(jīng)歷國家單位職務(wù)起始 時間結(jié)束 時間（二）企業(yè)基本情況企業(yè)名稱網(wǎng)站地址注冊資金萬元組織機(jī)構(gòu) 代碼法定代表人住所自動生成所在地區(qū)X省X市X區(qū)通訊地址郵編成立時間發(fā)展階段企業(yè)性質(zhì)所屬行業(yè)控股股東 類型自然人（境內(nèi)海外）法人（投資機(jī)構(gòu)上市公司外資機(jī)構(gòu)其它）控股比例

3、%上市公司 參股是否參股 比例%投資機(jī)構(gòu) 參股是否參股%比例是否獲得 過投資是否已獲得 投資類型已獲投資規(guī)模（萬元）近兩年是 否有融資 需求是否擬融資規(guī)模 <500萬 500-1000 萬 1000-3000 萬 3000 萬-1 億 1億以上聯(lián)系人姓名電話/傳真手機(jī)電子郵箱職工總數(shù)人研發(fā)人員總 數(shù)研發(fā)人 員占職 工總是 百分比%授權(quán)發(fā)明專利項(xiàng)軟件著作權(quán)項(xiàng)2011 年2012 年2013 年企業(yè)總資產(chǎn)（萬元）企業(yè)凈資產(chǎn)（萬元）毛利率（%年度總收入（萬元）年度凈利潤（萬元）主營業(yè)務(wù)收入（萬元）研發(fā)費(fèi)用支出（萬元）研發(fā)投入強(qiáng)度=研發(fā)費(fèi)用支出/主營業(yè)務(wù)收入企業(yè)特性 （請將下列符合情況的代碼填入

4、空格內(nèi)， 最多填5項(xiàng)）創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目名稱申報(bào)人持股比 例%推薦人選是 否為創(chuàng)業(yè)項(xiàng) 目的技術(shù)所有者是否持股排名第_名創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目技術(shù) 來源自有購買合作創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目所 屬技術(shù)領(lǐng)域是否同意將有融資需求的創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目推薦給銀行、投資機(jī)構(gòu)或券商？是 否二、創(chuàng)業(yè)者自我評價推薦人選創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷、創(chuàng)業(yè)進(jìn)展，在企業(yè)中的作用和角色分工，在所從事行業(yè)中的創(chuàng)業(yè)影響力和領(lǐng)軍作用等。（不超過500字）5三、創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)主要成員情況、團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢、各成員在創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目和企業(yè)發(fā)展中的作用和分工。（不超過500字）6四、創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目規(guī)劃書1. 創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目關(guān)鍵技術(shù)來源及知識產(chǎn)權(quán)狀況， 核心技術(shù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用情況，項(xiàng)目亮點(diǎn)及 產(chǎn)品特色，與同行業(yè)同類項(xiàng)目的創(chuàng)新性比較，

5、項(xiàng)目發(fā)展前景等。（不超過500字）創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目商業(yè)模式、發(fā)展階段及運(yùn)營現(xiàn)狀，技術(shù)及產(chǎn)品的市場需求和競爭力、營 銷策略、未來盈利預(yù)測等。（不超過500字）7五、企業(yè)管理1. 企業(yè)股權(quán)結(jié)構(gòu)和治理結(jié)構(gòu)，未來發(fā)展方向及戰(zhàn)略規(guī)劃；2. 企業(yè)創(chuàng)新及研發(fā)策略、產(chǎn)學(xué)研合作計(jì)劃；3. 推薦人選如何在創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目和企業(yè)發(fā)展中發(fā)揮作用，領(lǐng)導(dǎo)企業(yè)做大做強(qiáng)（不超過500字）8六、承諾與推薦意見1推薦人選承諾本人承諾推薦材料中所有信息真實(shí)可靠，若有失實(shí)和造假行為，本人愿承擔(dān)一切責(zé)任。（簽字）年 月 日2.所在企業(yè)意見（說明推薦人選對企業(yè)發(fā)展的作用，推薦材料的真實(shí)性，不存在重大法律糾紛等的承諾，并完成公示無異議，明確是否同意推薦）企業(yè)法定代表人（簽章）：（公章）年 月 日93.推薦單位意見1）推薦單位對推薦人選和所在企業(yè)的已有支持情況；2）推薦單位對推薦人選擬提供的支持保障條件和具體的落實(shí)措施（包括政策扶 持、資金投入、資源共享和創(chuàng)業(yè)服務(wù)等）。（公章）年 月 日10五、附件材料1. 經(jīng)過當(dāng)年年檢的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2. 經(jīng)過當(dāng)年年檢的組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件；2. 公司章程及股權(quán)結(jié)構(gòu)證明（必須能證明其為第一大股東或公司法人） ；3. 入資投資協(xié)議或入資投資證明 ;4. 主要知識產(chǎn)權(quán)或核心技術(shù)來源證明；5. 近 3 年的審計(jì)報(bào)告及申報(bào)之前最近一期的財(cái)務(wù)報(bào)表； （至少提供最近一期