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文檔簡介
1、病歷質控制度一、為了進一步提高病案（歷）質量，推動醫院順利通過“二甲醫 院”的評審，根據山西省衛生廳印發的病歷書寫規范，結合我院 實際情況，本著以人為本、患者至上、尊重生命、嚴格要求的精神， 經醫院創二甲辦公室討論，成立病歷質控委員會。目的在于使我院病 歷質量在制度上得到保證，從而提高醫療質量，保障醫療安全，同時 也為了保護醫務人員和醫院。醫院要求各級醫務人員必須高度重視、 嚴格執行，為把我院醫療質量提高到一個新水平， 使醫院能順利上等 達標而努力工作。二、病歷是患者疾病發生、發展、診斷、治療和轉歸等情況的客觀、 系統的記錄。病歷在醫療、教學、科研、醫院管理、法律、疾病預防 及社會保障等諸多方
2、面都有著重要的作用。三、住院病歷質量檢查的重點內容包括：病歷書寫規范357頁359頁，另見附表1。四、病歷質量檢查的組織形式：（一）住院病歷檢查：1、運行病歷檢查：1）各科由科主任指定一名三基過硬，責任心強的主治醫師以上職稱 的醫師作為科內質控人員，負責抓好本科病歷。（為了調動科室質控員的工作積極性，合理體現質控員工作價值，院部結合科室設質控員 津貼。）2）各科質控人員對每份病歷的書寫質量問題，隨時向科主任匯報，通 過科主任抓好質量。3）醫院病歷質控組每月抽查每個科室 3份以上住院病歷，對病歷完 成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進行檢查，按省廳病歷質量標 準評分、獎罰掛鉤。4）醫院質控組負責
3、每月召開一次各科質控人員會議，通報病歷抽查 情況，針對存在問題，研究對策，提高質量。5）由醫院科組織現病歷抽查，發現未完成者登記在案處理，每份罰款50元。（二）出院病歷檢查：1、病人出院當天，由主管醫師整理病歷，并對病歷的完整性進行初 步檢查。2、主管醫生在規定時限內整理完善病歷內容及書寫質量后，由科室 主任質控員再次審核。3、病案室對收回的每份出院病歷進行出院病歷分析。4、由院質控委員會領導對全院出院病歷進行終末質量抽查。（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數量的各科門診 病歷，質控辦每月組織督查。（四）急診病歷檢查（包括留觀病歷）：每月由科主任或科室質控員組 織抽查每位急診醫生書寫的急診病歷；質控辦每月組織督查。（五）麻醉會診單/麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質控員組織每月 抽查；質控辦每月組織督查。（六）護理病歷檢查：具體由護理部組織三級質控。五、病歷質量檢查信息反饋：1、病歷檢查結果通過整改通知書的形式及時反饋給科室及本人，限 期整改，并適時追蹤。2、每次在科主任會上通報病歷質量檢查情況，通報病歷質量檢查的 具體缺陷及獎懲情況反饋給各
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