1、職業病案例討論n實驗課時：實驗課時：4學時學時n課程類型：專業實驗課課程類型：專業實驗課n課程要求：必修課程要求：必修n每組人數：每組人數：2人人一、實一、實 驗驗 目目 的的二、預習內容二、預習內容1職業病的概念、分類、診斷及預防原則。2生產性毒物的概念及存在的形態。3.毒物進入人體的途徑及在體內的分布、代謝及排泄。4.影響毒物對機體作用的主要因素有哪些。三、實習內容三、實習內容 【案例一】患者肖【案例一】患者肖，男性，男性，35歲，于歲，于1988年年以來常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全身乏力，以來常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全身乏力，關節酸痛、食欲不振，近二年來上述癥狀加重，并

2、出關節酸痛、食欲不振，近二年來上述癥狀加重，并出現經常性的臍周、下腹部無固定的絞痛，用手壓腹部現經常性的臍周、下腹部無固定的絞痛，用手壓腹部可使其緩解，于可使其緩解，于1993年入院。體查：神志清楚，一年入院。體查：神志清楚，一般情況尚可，體溫般情況尚可，體溫37.2，脈搏，脈搏72次次/min，呼吸，呼吸20次次/ min，血壓，血壓120/70mmHg，心肺（），肝脾不大，心肺（），肝脾不大，腹軟，臍周有輕微壓痛，無反跳痛，四肢痛觸覺未見腹軟，臍周有輕微壓痛，無反跳痛，四肢痛觸覺未見異常，未引出病理反射，血、尿常規正常；肝功能、異常，未引出病理反射，血、尿常規正常；肝功能、心電圖正常。胸部

3、心電圖正常。胸部X線照片未見異常改變。線照片未見異常改變。問題討論問題討論1上述資料中，你認為病史還應補充什么內容？上述資料中，你認為病史還應補充什么內容？2當你遇到腹絞痛患者時，應考慮哪些病癥？當你遇到腹絞痛患者時，應考慮哪些病癥？3引起腹絞痛常見的毒物是什么？哪些工種的工引起腹絞痛常見的毒物是什么？哪些工種的工人可接觸該毒物？人可接觸該毒物？ 進一步追問患者的職業史，發現該人于進一步追問患者的職業史，發現該人于1985年起從事印刷廠的澆板工作，即將一大年起從事印刷廠的澆板工作，即將一大熔鉛鍋融熔的鉛水澆進字模當中，當澆板時有熔鉛鍋融熔的鉛水澆進字模當中，當澆板時有大量的鉛蒸氣逸散到空氣中。

4、工人每天工作大量的鉛蒸氣逸散到空氣中。工人每天工作8h，疑為慢性鉛中毒。，疑為慢性鉛中毒。問題討論問題討論4慢性鉛中毒的臨床表現有哪些？慢性鉛中毒的臨床表現有哪些？5要證實患者是鉛中毒，還應做何臨床檢驗？要證實患者是鉛中毒，還應做何臨床檢驗？6對患者的工作場所應進行哪些職業病危害調對患者的工作場所應進行哪些職業病危害調查？查？ 對患者工作場所進行調查，發現空氣中對患者工作場所進行調查，發現空氣中鉛煙濃度為鉛煙濃度為0.3mg/m30.8mg/m3，根據患，根據患者的職業接觸史和臨床表現，隨即轉至職業病者的職業接觸史和臨床表現，隨即轉至職業病院進行診治。入院時檢查：尿鉛院進行診治。入院時檢查：尿

5、鉛12.5mol/L，尿尿ALA 80.5mol/L，血紅細胞游離原卟啉為，血紅細胞游離原卟啉為3.5mol/L，診斷為慢性中度鉛中毒。，診斷為慢性中度鉛中毒。問題討論問題討論7常用的慢性鉛中毒的解毒劑是什么？其作用常用的慢性鉛中毒的解毒劑是什么？其作用機制是什么？用藥時應注意哪些事項？機制是什么？用藥時應注意哪些事項？8除解毒治療外，還應給以哪些輔助治療？除解毒治療外，還應給以哪些輔助治療？9經驅鉛治療，出院后應注意哪些事項？經驅鉛治療，出院后應注意哪些事項？ 職業病院組織了一個調查組到該印刷廠澆板車間職業病院組織了一個調查組到該印刷廠澆板車間進行調查，發現工人澆板時有一股藍灰色的煙，熔鉛進

6、行調查，發現工人澆板時有一股藍灰色的煙，熔鉛鍋上方有一個排毒罩，但經常不開。防護服、口罩、鍋上方有一個排毒罩，但經常不開。防護服、口罩、手套等防護用品很少用，調查同車間其他工人，大多手套等防護用品很少用，調查同車間其他工人，大多數反映有頭痛、頭昏、記憶力減退、四肢無力、肌肉數反映有頭痛、頭昏、記憶力減退、四肢無力、肌肉酸痛等癥狀，少數人有腹痛。組織該車間工人體檢，酸痛等癥狀，少數人有腹痛。組織該車間工人體檢，發現發現9人中有人中有6人的尿鉛、尿人的尿鉛、尿ALA高于正常值，其中高于正常值，其中4人有肢端麻木，人有肢端麻木，1人有中毒性周圍神經病。人有中毒性周圍神經病。問題討論問題討論10該工作

7、場所中存在哪些問題？怎樣改進？該工作場所中存在哪些問題？怎樣改進？11試述職業病的三級預防范疇，職業病院組織工人體試述職業病的三級預防范疇，職業病院組織工人體驗屬于哪一級預防？驗屬于哪一級預防？案例二：上海市某縣一個皮鞋廠女工俞某，案例二：上海市某縣一個皮鞋廠女工俞某，21歲，因歲，因月經過多，于月經過多，于1985年年4月月17日至衛生院門診，診治無日至衛生院門診，診治無效。效。4月月19日到縣中心醫院就診，遵醫囑于日到縣中心醫院就診，遵醫囑于4月月21日日又去該院血液門診就醫，因出血不止，收入院治療。又去該院血液門診就醫，因出血不止，收入院治療。骨髓檢查診斷為再生障礙性貧血。骨髓檢查診斷為

8、再生障礙性貧血。5月月8日因大出血死日因大出血死亡。住院期間，曾有一位醫師懷疑該病員的疾病與職亡。住院期間，曾有一位醫師懷疑該病員的疾病與職業有關。但未進一步確診。業有關。但未進一步確診。 問題討論問題討論1、引起再生障礙性貧血的最常見毒物是什么？哪些工種的工人接觸該毒物？2、為什么懷疑該病員疾病與職業有關？應采取哪些步驟證實這種關系？該醫師為什么不采取這些步驟進行病因學診斷？ 5月9日同車間職工聯想到自己也有類似現象，其中兩名女工于5月10日到縣中心醫院就診分別診斷為上消化道出血和白血病（以后也均診斷為再生障礙性貧血）。未考慮職業危害因素。 問題討論問題討論3、如果你在一個月連收三名來自同一

9、小廠的再生障礙性貧血病例，你有何想法？如何證實你的想法？4、該院醫師為什么未考慮職業危害因素？推測其后果如何？上述兩位病員住院后，醫師告訴家屬該病難治好，至此車間工人惶惶不安。工廠領導重視此事，組織全體工人去鄉衛生院檢查身體，發現周圍血白細胞數減少者較多。鄉衛生院即向縣疾病控制中心報告。 問題討論問題討論5、試述職業衛生工作中三級預防的范疇。廠領導組織工人體檢屬哪一級預防？6、鄉衛生院向縣疾病控制中心報告的意義是什么？ 此后，縣疾病控制中心向上海市疾病控制中心報告。由市疾病控制中心、上海第二醫科大學附屬第九人民醫院和上海市勞動衛生職業病研究所等開展調查研究。結果發現：該廠制幫車間生產過程為：鞋

10、幫坯料 用膠水粘合 縫制 制成鞋幫。制幫車間面積56m2，高3m，冬季門窗緊閉。制幫用紅膠含純苯91.2%，每日消耗苯9kg以上，均蒸發在此車間內。用甲苯模擬生產過程，測車間中甲苯空氣濃度為衛生標準（100mg/m3）的36倍。而苯比甲苯更易揮發，其衛生標準比甲苯低2.5倍，為40mg/m3,故可推測生產時，苯的濃度可能更高。經體檢確診為苯中毒者共18例，其中包括生前未診斷苯中毒的死亡者一例。制幫車間14例，其中重度慢性苯中毒者7例。病例分析如下：表1 某皮鞋廠慢性苯中毒患病率分布全廠 制幫車間 配底及其他部門男工 女工 合計 患病 率(%)男工 女工 合計 患病 率(%)男工 女工 合計 患

11、病 率(%)總人 數 37 37 74 6 15 21 31 22 53 慢性苯中毒人數 8 10 18 5 9 14 3 1 4重度中毒人數 2 5 7 2 5 7 0 0 0問題討論問題討論7、簡述慢性苯中毒的主要臨床表現。8、完成實習表1的統計分析。9、如何衡量該事件的嚴重程度？10、欲了解發生此事件中醫療衛生方面的問題，還需作哪些調查？ 對該廠的職業衛生與職業醫學服務情況調查結果如下： 該廠于1982年4月投產，投產前未向疾病控制中心申報，所以未獲得必要的衛生監督。接觸苯作業工人均未獲就業前體格檢查。 該廠無職業衛生宣傳教育，全廠干部和工人幾乎都不知道粘合用的膠水有毒，全部中毒者均有苯中毒的神經系統或血液系統癥狀，但僅7人在中毒死亡事故發生之前就診，其余11人（占61.1%）直至事故發生后由該廠組織體檢時才就醫，致使發生癥狀至就診的間隔時間平均長達半年左右0.680.7