1、; 壬空疑難病例討論記錄 1 總 3 頁- 本頁僅作為文檔封面，使用時請直接刪除即可；內頁可以檢摳丞吉溷散厶伏 &大一疑難病例討論記錄時間：地點：住院部醫(yī)生辦公室 主持人：李超然醫(yī)務科長參加人員：何建中副主任醫(yī)師、李超然醫(yī)務科長、馮志華主治醫(yī) 師、李 杰深醫(yī)師、鄧偉庭醫(yī)師、朱學鑫醫(yī)生查體配合鄧偉庭醫(yī)師介紹病情：患患者駱澤佳，男， 77 歲, 太平鎮(zhèn)水南村 人，因 “反復咳嗽、咯痰、氣促 5年，再發(fā)并加重 10 天。而于今 天下午收 治入院?；颊哂?5 年前開始出現咳嗽，呈陣發(fā)性咳，每年 咳嗽時間合共 超過 3 個月；伴咯白色痰，痰量時多時少；有氣促， 行走約 500 米即需 休息。無伴

2、發(fā)熱、畏寒，無胸痛，無心悸，無夜 間陣發(fā)性呼吸困難及雙 下肢浮腫。曾不規(guī)那么當地衛(wèi)生站治療， 病情 反復。近 5 年氣促逐漸加重， 行走約 200 米即有氣促。 10 天前疑受 涼后上述病癥再發(fā)并加重，咳嗽 頻繁，伴咯大量白色粘稠痰，稍活 動即有氣促，伴雙下肢凹陷性浮腫， 休息后氣促緩解，無夜間陣發(fā) 性呼吸困難及端坐呼吸，無午后潮熱、盜 汗、體重下降。屢次當地 衛(wèi)生站治療，效果欠佳。今到我院求診，經門 診收治入院。 患者自 發(fā)病以來，精神可，胃納可，睡眠可，大小便如常， 體重無進行性 增減。體格檢查：T 37° C P 105次/分R 20次/分BP103/71 mmH發(fā)育正常，形體

3、消瘦；神志清，痛苦面容，自動體位,唇甲無發(fā)纟甘，全身皮膚粘膜無黃疸，各淺表淋巴結未及 腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約毫米，對光反 射靈敏。耳、鼻、口未見異常分泌物，各副鼻竇均無壓痛。頸軟， 頸靜脈怒張。甲狀腺無 腫大，氣管居中。桶狀胸，肋間隙增寬，兩 肺呼吸音粗，雙下肺可聞及 少量濕啰音，未聞及哮鳴音。心前區(qū)無 隆起，心律整齊，心臟各瓣膜聽 診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平 軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝臟、脾 臟肋下未及腫大。 Murphg's 征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙側輸尿管行程 中、下段壓痛點無壓 痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱無畸形， 各椎體棘突無叩 痛，椎旁

4、肌無壓痛。 雙下肢輕度凹陷性水腫。 四肢肌力、 肌張力正 常。各生理反射正常， 病理征未引出。 輔助檢查示：心電圖示： 竇 性心動過速，左前分支傳導阻滯，心肌勞損。腹部 B 超示：雙腎少 量 積水并左腎結石。膀胱下方見一稍強回聲光團，考慮：前列腺 CA 生化 全套示：肝功能：谷草轉氨酶 (AST) L, 谷丙轉氨酶 (ALT) L, 總膽紅素 (TBIL) L, 直接膽紅素 (DBIL) L, 間接膽紅素(IBIL) L,谷氨酰轉肽酶L提示肝功能受損；尿酸(UA) 482umol/L提 示高尿酸血癥；餐后血糖： L, 患者否認有糖尿病病 史，擇期復查。血淀 粉酶：L擇期復查。腎功能、電解質、血

5、脂、心肌酶正常。風濕三項：G反響蛋白(CRP) P0性。血十八項：血型“0型,白細胞計數 (WBC)*10"9/L ；中性細胞比率 %；提示炎癥 感染。 入院診斷為：慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟 病失代償期。入院予監(jiān)測生命體征、吸氧，并予抗 炎、化痰、平喘及強 心、利尿對癥支持治療，今患者仍訴咳痰喘癥 狀及雙下肢凹陷性浮腫。 李杰深醫(yī)師：患者有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源 性心 臟病病史多年，結合患者病史、查體及相關檢查，入院診斷明 確，予止 咳、化痰、平喘、強心、利尿治療，今仍有雙下肢浮腫， 繼加強利尿、消腫、強心治療 馮志華主治醫(yī)師：同意李杰深醫(yī)師診治方案，同時不排除肺結核及 老年 性心臟疾病或者其他心臟疾病致氣促、雙下肢浮腫可能，與患 者家屬詳 細交代，建議上級醫(yī)院進一步檢查心臟彩超，以明確診 斷。今患者咳痰 喘及肢體浮腫病癥明確，應繼續(xù)行針對慢支、肺心 病治療，密切觀察病 情變化。何建中副主任醫(yī)師：上述治療方案已較完善、全面，與家屬進行病 情溝 通情況亦比擬細致，而患者病情屬于慢性