1、. .樂山市老年病?？漆t院疾病分類編碼培訓一、 疾病分類國際疾病分類 （ICD）：是 WHO 要求各國成員國在醫療衛生統計中共同采用的對疾病 、 損傷和中毒進行編碼的分類方法 。 目前我國使用的是第十次修訂版 ，即 ：ICD-10 。 其全稱為 “疾病和有關健康問題國際統計分類 ”。按照世界衛生組織的統一標準 ， 將疾病名稱轉換成字母和數字形式的代碼 ， 來實現國際間的交流 、 醫學科研檢索等功能。二 、 疾病分類的目的與意義隨著醫療改革的深入 ， 科學化管理的力度加強 ， 衛生信息標準化的要求越來越強烈 。今天 ， 國際疾病分類與編碼在評估醫療質量與醫療效率 、 設計臨床路徑方案 、 重點科

2、學評價 、 醫院評審 、 疾病診斷分組（DRGs）、 傳染病報告 、 死亡原因的統計 、 醫療付費 、 合理用藥監測方面應用越來越廣泛 、 深入 。 疾病分類與編碼已成為醫院科學化管理的重要依據之一 ， 甚至已經直接影響醫院的社會效益和經濟效益。三 、 疾病分類應用范疇·住院病人病案首頁·臨床路徑表·醫院評審數據統計·醫院重點學科申報·手術分級管理word 完美格式. .·腫瘤報告·傳染病報告·死亡證明·單病種結算 醫保結算四 、 基本編碼規則1、 二級及二級以下的醫院可編碼 2 個疾病診斷和 1 個手術

3、操作名稱 。 負有醫療 、 研究 、 教學任務的醫院或者三級醫院都應盡量將所有影響患者醫療的情況進行編碼 ， 至少要編 5 個疾病診斷和 3 個手術操作名稱 ， 除非患者沒有存在那么復雜的疾病 。 對于不影響治療的已治愈疾病或者某些已知病因的輕微臨床表現可以不進行編碼 。2、 我院多使用六位數編碼 ， 一個字母和五個數字 。如： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 I25.105 。3、 慢性疾病的急性發作 ， 原則上是按急性編碼 ， 例如慢性闌尾炎急性發作 ， 按急性闌尾炎編碼 。 但對于一些在治療中沒有其他特異性治療的 ， 仍按慢性病編碼 ， 例如慢性腎炎急性發作 ， 按慢性腎炎編碼。4、 疾病診斷

4、在患者出院仍不能作出肯定診斷時 ， 有兩種處理方式：·只有一個懷疑診斷 ， 這里要假定為實際情況編碼·當某一個癥狀或體征后 ， 跟隨一個或多個懷疑診斷時 ， 只編碼癥狀 ， 懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼 。5、 晚期效應 （ 后遺癥 ） 編碼不強調那個不復存在的情況 ， 而要優先編碼后遺癥 。word 完美格式. .五 、 疾病診斷的填寫影響疾病分類編碼的準確性疾病診斷名稱是分類的基礎 ， 沒有診斷名稱就沒有疾病分類 ，診斷名稱填寫不好 ， 疾病編碼也必然好不了 。因此 ， 臨床醫師填寫診斷是疾病分類工作的一個關鍵步驟 。（一） 疾病診斷的構成疾病診斷的完整性是最為重要的

5、 ，根據 ICD 的編碼情況 ， 影響疾病編碼的因素有 ：病因 、部位 、 臨床表現 （包括 ：癥狀 、體征 、分期、分型 、性別 、年齡 、急慢性 、 發病時間等 ）和病理 。 醫師在填寫診斷名稱時 ， 一定要盡量將上述的成分描述清楚 ， 不能只寫類似 “心肌梗死 ”這樣的診斷 ，因為“急性”、慢“性”、“復發性 ”、“透壁性 ”、“心內膜下 ”和具體部位都直接影響編碼的結果 。當然 ， 在無法確診的情況下 ，“心肌梗死 ”也是可以編碼的 ， 只是編碼的特異性差 ， 今后在資料利用時的價值也就低 。注：ICD-10 不是疾病命名的標準 ， 因此 ， 臨床醫師書寫疾病診斷時可參考 ICD-10

6、 中的疾病分類 ， 但不能完全按 ICD-10 書寫診斷 。即 ： 對出院病案首頁中出院診斷的書寫 ， 應書寫規范的疾病名稱 ，決不能按編碼找疾病名稱 。（ 二 ） 臨床工作中經常遇到的不利于分類的情況 ：1、 一種疾病有幾種不同的名稱 ， 需先判斷這些不同的名稱是否屬于同一種疾病 。 如 ： 老年性白內障又稱年齡相關性白內障2、 以人名或地名命名的疾病3、 與國際上命名有沖突的特定含義命名 ，如 ： 頸椎病 M47.9214、 醫師隨意命名的疾病 ， 是最為常見的一種情況word 完美格式. .建議 ： 科室醫師書寫規范的疾病名稱（三 ） 主要診斷的選擇主要診斷 ： 經研究確定的導致患者本次

7、住院就醫主要原因的疾?。?或健康狀況 ）注意 ： 患者一次住院只能有一個主要診斷1、總則 ： 在本次醫療事件中 ， 選擇對健康危害最嚴重 ， 花費醫療精力最多 ， 住院時間最長的診斷作為患者的主要診斷 。2、 對于復雜診斷的主要診斷選擇·如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現 ， 則選擇病因診斷 ；·如果出現的臨床癥狀不是病因的常規表現 ， 而是疾病某種嚴重的后果 ， 是疾病發展的某個階段 ， 那么要選擇這個重要的臨床表現為主要診斷 ， 但不選擇疾病的終末情況 ， 如呼吸循環衰竭作為主要診斷例 ： 高血壓動脈硬化性心臟病心律不齊選擇 ： 高血壓動脈硬化性心臟病3、 對已治和未治

8、療的疾病 ， 選擇已治的疾病為主要診斷4、 患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結果而住院 ， 治療結束時仍未能確診 ， 那么癥狀 、 體征或異常發現可作為主要診斷5、 因懷疑診斷住院 ， 在住院時仍沒有確診 ， 懷疑診斷要按肯定診斷編碼 ， 而且可作為主要診斷 。 而經檢查后排除的可能情況要分類到Z03.- （對可疑疾病和情況的醫療觀察與評價 ）6、 若主要診斷只是個籠統的術語 ， 而其他診斷對性質有更為具體的描述 ， 選擇后者為主要診斷 。word 完美格式. .例 ： 主要診斷 ： 腦血管意外其他診斷 ：2 型糖尿病腦出血選擇 ：腦出血7、 多處損傷主要診斷的選擇 （ 常見于骨科 ）多處損傷

9、如果能確定哪一個最嚴重 ， 則以最嚴重的損傷作為主要編碼 ， 否則要以綜合編碼為主要編碼 。·內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時 ， 內部損傷作為主要編碼·顱骨和面骨骨折伴隨有顱內損傷 ， 以顱內損傷作為主要編碼·顱內出血伴隨有頭部其他損傷 ， 以顱內出血為主要編碼·骨折伴隨有同一部位的開放性傷口 ， 以骨折為主要編碼六 、 常用疾病編碼word 完美格式. .內科常用疾病編碼疾病編碼 疾病名稱 疾病編碼 疾病名稱I63.901 多發性腦梗死 G44.101 神經性頭痛I63.902 腦梗死 G45.001 椎基底動脈供血不足I63.903 腔隙性腦梗

10、死 G45.003 后循環缺血I63.906 腦干梗死 G45.901 短暫性腦出血I69.301 腦梗死后遺癥 G50.002 三叉神經痛word 完美格式. .I61.902 腦出血 G50.803 三叉神經炎I69.101 腦出血后遺癥 G31.906 腦萎縮I61.005 基底節出血 G04.916 腦炎I61.301 腦干出血 F03.X01 癡呆I61.303 丘腦出血 F32.902 抑郁狀態I64.X04 腦卒中 F48.002 神經衰弱I67.202 腦動脈硬化I67.204 大腦動脈粥樣化I67.802 腦動脈供血不足G20.X02 帕金森氏病G31.102 老年性腦萎縮G

11、31.202 酒精性腦病G04.907 脊髓炎G30.901 阿爾茲海默病心內科常用疾病編碼疾病編碼 疾病名稱 疾病編碼 疾病名稱I10.X02 高血壓 I49.001 心室撲動I10.X03 高血壓 I I49.002 心室顫動I10.X04 高血壓 II I50.902 心功能不全I10.X05 高血壓 III I51.403 心肌炎I110.X11 原發性高血壓 I51.603 心血管硬化word 完美格式. .I49.904 心律失常 R00.001 心動過速I50.004 右心衰竭 R00.003 竇性心動過速I50.106 左心衰竭 R00.102 心動過緩I25.105 冠狀動脈

12、粥樣硬化性心臟病 R00.201 心悸I49.811 冠心病心律失常型I25.501 缺血性心肌病I24.901 急性心肌缺血I09.901 風濕性心臟病I11.901 高血壓性心臟病I25.902 缺血性心臟病I27.902 肺源性心臟病I51.402 老年性心臟病綜合征I25.105 陳舊性高側壁心肌梗死I25.202 陳舊性后壁心肌梗死I25.213 心肌梗死恢復期其他常用疾病編碼 ：疾病編碼 疾病名稱 疾病編碼 疾病名稱E10.951 胰島素依賴 I 型糖尿病 B16.903 急性乙型病毒性肝炎E11.952 非胰島素依賴型 II 型糖尿病 K75.901 肝炎J06.902 急性上呼

13、吸道感染 R55.X04 暈厥J81.901 肺炎 R57.801 休克word 完美格式. .J43.904 老年性肺氣腫 J44.002 哮喘性肺炎K25.903 胃潰瘍 J44.901 慢性阻塞性肺病K25.552 胃潰瘍穿孔 J44.003 慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道J96.103 慢性呼吸衰竭 J44.102 慢性支氣管炎合并肺部感染J96.901 呼吸衰竭 R04.201 咯血J98.402 肺部感染K29.703 胃炎E16.201 低血糖癥E46.X01 營養不良G47.001 失眠D51.002 重度貧血K59.101 功能性腹瀉E43.X01 嚴重營養不良D50.902 缺鐵性貧血D53.901 營養性貧血B18.106 慢性乙型病毒性肝炎歡迎您的 光臨 ， Word 文 檔下載 后可修 改編輯 雙 擊可刪 除頁眉 頁腳 謝 謝！ 希望您提 出您寶 貴的意 見， 你 的意見 是我進 步的動 力。 贈語 ； 、如 果我們 做與不 做都會 有人笑 ，如果 做不好 與做得 好還會 有人笑 ， 那么 我們索 性就做 得更好 ， 來給 人