1、醫(yī)療質(zhì)量控制方案為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè) 素質(zhì)，標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療行為， 確保醫(yī)療平安， 確立“以病人為中心的質(zhì)量理念， 以提高醫(yī)療質(zhì) 量為總體目標(biāo)，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方 案。建立任務(wù)明確、職責(zé) 與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體 系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn) 行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改良， 提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控 體系由醫(yī)院、科室、 醫(yī)務(wù)人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監(jiān)督把關(guān)、 每周隨機 抽查、病歷集中評審等途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點，對全院各科室醫(yī)療 全 過程進(jìn)行質(zhì)量控制。一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體

2、系由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)的院控、科控、自控三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組成 見附件 1。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委 員會由院 領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長是 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理 第一責(zé)任人。其職責(zé)如下：1負(fù)責(zé)全院醫(yī)療工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。2負(fù)責(zé)做好醫(yī)療工作質(zhì)控指標(biāo)評估。3負(fù)責(zé)系統(tǒng)科學(xué)地制定醫(yī)療質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改良方案，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。4監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)。5制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量開展的中長期規(guī)劃及管理方法，并組織實施落實。6及時對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)， 制定改進(jìn)建議與措施。7醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安

3、管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫(yī)務(wù)其職責(zé)如科、質(zhì)控科等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報，研究決定加 強質(zhì)量管理措施，對存在問題提出改良意見和要求。2、院控由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能部門組成，辦公室設(shè)在質(zhì)控科下：監(jiān)控工作1在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量方案與方法。2建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法。 3醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，做好醫(yī)療效勞質(zhì)量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結(jié)合的方式，深 入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù) 人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)的執(zhí)行情況，對 科室和個人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī) 療質(zhì)量的提高。 4質(zhì)控科收集各質(zhì)控

4、委員會的檢查統(tǒng)計、分析結(jié)果及各臨床質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，匯總、分析、總結(jié)，提出整改意見并向 分管院長匯報，根據(jù) ?綜合目標(biāo)管理考核方案?落實獎罰措施并通報。6協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成局部， 成立科 室醫(yī)療質(zhì)量與 平安管理小組， 科主任任組長， 是科室醫(yī)療質(zhì)量與平安第一責(zé)任人， 質(zhì)控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長擔(dān)任即質(zhì)控小組長 ，職責(zé)如下： 1 科主任負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理，負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)科室醫(yī)務(wù)人 員醫(yī)療 行為， 負(fù)責(zé)參照本方案制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案， 包括醫(yī)療質(zhì)量自 查方案。 2結(jié)合本專業(yè)特點及開展趨勢，制定

5、及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標(biāo)準(zhǔn)并組織實施，責(zé)任落實到個人。3定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。4質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)， 對本 組日常工作進(jìn)行自查，自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度 尤其是醫(yī)療核心制度 執(zhí)行情況兩大方面， 嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量 格關(guān)，每月 3 號 前完成書寫本組質(zhì)控自查報告及整改措施。5每月對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查， 于每月 5 號前完成書寫上月 自查報 告及整改措施。的問題，6參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)提出整改措施并落實到位。4、自控 經(jīng)管醫(yī)生對所有病歷的診斷、治療均應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的自控，對醫(yī)囑完

6、成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完 成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應(yīng)按衛(wèi)生部2021 年版?病歷書寫根本規(guī)范?及院內(nèi)制訂的各項規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī) 療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。、質(zhì)控內(nèi)容及方法一個人自查自控管床醫(yī)生每日至少查房兩次，即早查 房、下午下班前或夜查房簡稱夜查房，夜查房除常規(guī)查房之外，重 點檢查當(dāng)日醫(yī)囑完成自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備情 況及醫(yī)療文書完成情況等，一遍，查有無醫(yī)療缺陷。二科室自查科控1、自查方

7、法：科室主任、組長每月對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結(jié)并有記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時整 改；每月一次科內(nèi)醫(yī)療 質(zhì)量評價與醫(yī)療平安會議，發(fā)揚好的做法，對 質(zhì)控檢查反響及科室自查中存在的 問題進(jìn)行原因分析，分析研究不安 全因素，提出整改措施 ; 每月 5 日按時上交上 月科室質(zhì)控小結(jié)。2、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。1組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫(yī)生的工作完成情 況包括 前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn) 備情況及醫(yī)療文書完 成情況等 。 2診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或 有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性

8、、 常規(guī)檢查的及時性與完備性、 特殊檢查的使用 標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反響 報告和處理的及時性與措施 的有效性。3規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療平安和病房正常運行的基本制度， 特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度， 包括首診負(fù)責(zé)制度、 三級醫(yī)師查房制度、 疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制 度、術(shù)前討論制度、死亡病例討 論制度、查對制度、 交接班制度等。 各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。 4臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關(guān)管理方案，自查各項指標(biāo)完成情況。 5 二甲醫(yī)院評審工作完成情況。三 院控1、臨床科室綜合質(zhì)量考核醫(yī)療組由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)， 考核方法如下： 1

9、醫(yī)務(wù)科、 質(zhì)控科負(fù)責(zé)工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運行病 歷完成情況，重點抽 查查房制度。檢查方法：隨機詢問病人；旁聽管床醫(yī)生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情 況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查 結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備 情況及醫(yī)療文書完成情況等； 查運行病歷。 檢查結(jié) 果反響到各組長， 要求限期整改。2每周醫(yī)療質(zhì)量抽查考核， 考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實 情況和醫(yī) 療文書書寫情況等， 主要查運行病歷， 按?臨床科室綜合質(zhì) 量考核表 - 醫(yī)療組? 附件 3 - 病區(qū)臨床科室考核表，附件 4- 非病區(qū)臨 床科室考核表等內(nèi)容要求 進(jìn)行抽查，考核扣分累計入月考核。 3每月首個周五

10、為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室 管理綜合考核時間，分四組大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū) 臨床組考核，每 組 2-3 人，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī) 療組長均核定為院級參加綜合 質(zhì)量目標(biāo)管理考核候選人員名單見附 件 2 ，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科以考核為目的的統(tǒng) 一調(diào)度，具體時間由醫(yī)務(wù)科安 排。 4每月中旬集中評審上月歸案病歷， 從每臨床病區(qū)科室抽 5-10 份已歸 檔病歷進(jìn)行評審， 病案管理委員會成員、 藥事管理委員會成員、 科醫(yī)師、醫(yī)療 組長均核定為院級參評候選人員，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科考核為 目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時 間由醫(yī)務(wù)科安排。5臨床科室質(zhì)量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實施： 醫(yī)務(wù)科每

11、周六前將?考核記錄表?收集匯總，下月第5 個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質(zhì)控科。 抽調(diào)考核人員每參加考核工作半天補助 50 元，由醫(yī)務(wù)科按月 統(tǒng)一核發(fā)。 實行考核結(jié)果追究制度： 要求考核人員按考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄 考核情況， 每份檢查資料不管有無缺陷均應(yīng)記錄，如無缺陷那么記錄資 料名稱，如術(shù)前討論記 錄本、住院號等，如有缺陷者那么詳細(xì)記錄缺陷 內(nèi)容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或 我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與已考核結(jié) 果有明顯誤差，扣考核人員每次 100 元；2、醫(yī)療質(zhì)量考核總分 100 分。1病區(qū)臨床科室總分 200 分，折算成 100 分制；非病區(qū)臨床 科室、醫(yī) 技科室總分 100 分。 2病歷質(zhì)

12、量、 臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量 考核外， 同時按?缺陷管理方法?對應(yīng)條款進(jìn)行考核。3、考核成績與當(dāng)月獎金等掛鉤。 考核成績與當(dāng)月獎金等掛鉤，同時與科主 任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進(jìn)評選資格掛鉤，由質(zhì)控科、審計科完成。三、評價與反響 對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的 科室 和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除平安隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險， 提高 醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況、考核結(jié)果進(jìn)行評價。 對醫(yī)療質(zhì)量重點指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控 制系統(tǒng)的運 行情況等方面進(jìn)行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改 進(jìn)的方法，到達(dá)質(zhì)量的 動態(tài)控制持續(xù)改良。附件： 1、興國縣人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)2、醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單3、病