1、. 護 理 學(xué) 院 畢 業(yè) 設(shè) 計 題 目 功能失調(diào)性子宮出血的護理計劃 姓 名： 專 業(yè)：護理 學(xué) 號：201308010501 班 級：GH13305 指導(dǎo)老師：王萍、李麗婷 日 期：2015.09-2015.12 二零一六年三月制學(xué)生姓名專 業(yè)護理學(xué) 號201308010501性 別男班 級GH13305畢業(yè)設(shè)計時間2015.092015.12電 話QQ號指導(dǎo)老師王萍、李麗婷畢業(yè)設(shè)計題目功能失調(diào)性子宮出血的護理計劃患者基本情況姓名性別年齡職業(yè)民族婚姻文化程度馬某女30歲無苗族已婚小學(xué)家庭住址海口省萬寧市三更羅鎮(zhèn)案例陳述1、 主訴：月經(jīng)絮亂16年，陰道不規(guī)則流血4+月。2、現(xiàn)病史：患者16

2、年前月經(jīng)來潮后周期12月，經(jīng)期830天，經(jīng)量時多時少，多時如正常經(jīng)亮的23倍，少時呈點滴狀，未予處理。頭暈、乏力，平素?zé)o發(fā)熱，無胸悶、氣促，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。五年前在我院行宮腔鏡檢+診刮術(shù)+宮頸新生物摘除術(shù)，術(shù)后病理回報：子宮頸管內(nèi)膜息肉，腺上皮增生活躍，子宮內(nèi)膜單純性增生細(xì)胞生長活躍。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予藥物治療（具體不詳），此后月經(jīng)周期56月，經(jīng)期1030天，量時多時少。4月前無明顯誘因出現(xiàn)陰道持續(xù)流血，無頭暈、乏力，無腹痛、腰酸，無白帶異常等。12天前就診瓊中縣人民醫(yī)院查彩超提示子宮內(nèi)膜增厚約28mm，雙側(cè)附件未見明顯異常。血常規(guī)提示血紅蛋白71g/L。1天前就診瓊中縣人民

3、醫(yī)院，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。逐今就診我院門診，門診擬“功能性子宮出血”收住我科。患者自發(fā)病以來，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常。3、既往史：2010年6月30日住院我院行宮腔鏡檢+診刮術(shù)+宮頸新生物摘除術(shù)。否認(rèn)結(jié)核菌痢、傷寒傳染病史，否認(rèn)外傷史，無輸血及血制品史，無藥物、食物過敏史，否認(rèn)患有高血壓，否認(rèn)患有糖尿病，否認(rèn)患有冠心病。4、過敏史：無。5、個人史：原地出生，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，否認(rèn)吸煙，否認(rèn)飲酒，否認(rèn)有特殊化學(xué)品及放射線接觸史。6、婚姻史：已婚，孕產(chǎn)，丈夫體健，有生育要求，未避孕未孕7年。7、月經(jīng)史：14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)絮亂，詳見現(xiàn)病史。8、家族史：父母體

4、健，兄弟姐妹體健。否認(rèn)傳染病、遺傳病、腫瘤及類似病史。9、體格檢查：T 36.8 P 86次/分 R20次/分 BP121/79mmHg10、生活與自理能力：生活良好，無酗酒抽煙，能自行下床緩慢活動。11、身體評估：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，貧血貌，自主體位，查體合作。皮膚黏膜蒼白，皮膚彈性好，無水腫，無黃疸，無皮疹，無出血點，毛發(fā)分布正常。淺表淋巴結(jié)無腫大，無壓痛。頭顱五官無畸形，無腫塊。臉結(jié)膜蒼白，無充血，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側(cè)瞳孔等圓等大，雙側(cè)對光發(fā)射存在。耳無畸形，外耳道無分泌物。雙側(cè)乳突無壓痛，雙耳聽力正常。鼻無畸形，通氣順暢，無分泌物，各副鼻竇均無壓痛。口唇蒼白，無發(fā)見，

5、齒齦無出血、無溢膿。口腔黏膜無出血點、無潰瘍，咽無充血，雙側(cè)扁桃體正常。頸軟對稱，無頸靜脈怒張、無異常搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廊兩側(cè)對稱，無局部突出、無凹陷，無胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動度相等，肋間隙無增寬、無變窄。語音震顫雙側(cè)正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診音清，無干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心濁音界正常，心率88次/分，心律整齊。心臟各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹部膨隆，對稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、無腸型、無胃型、無局限性叩擊痛。11、專科檢查： 外陰：正常 陰道：暢，見暗紅色血跡 宮頸：宮頸管內(nèi)見一大小約1cm*1cm的贅生物，暗紅色，質(zhì)軟，觸之出血 宮體：前位，飽滿，質(zhì)中，

6、活動，無壓痛 附件：雙側(cè)附件區(qū)未扣及包塊，無壓痛。12、輔助檢查： 1彩超（瓊中縣人民醫(yī)院20151007）；子宮內(nèi)膜增厚約28mm，雙附件未見明顯異常。 2 血常規(guī)（瓊中縣人民醫(yī)院20151007）；HGB71g/L，PLT508*10九次方/L。13、初步診斷：1、功能失調(diào)性子宮出血 2、宮頸贅生物 3、中度貧血14、最后診斷：1、功能失調(diào)性子宮出血 2、中度貧血主要健康問題1.出血：陰道出血2.營養(yǎng)失調(diào)：與未得到及時的營養(yǎng)補充有關(guān)3.知識缺乏：與未接受相關(guān)疾病知識有關(guān)角色關(guān)系4.焦慮5.活動無耐力護理計劃健 康 問 題護 理 目 標(biāo)護 理 措 施出血患者在住院期間保持陰道清潔1. 評估患

7、者年齡、受教育程度、體型、體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、自理能力。2. 評估患者異常子宮出血的表現(xiàn)。3. 每日保留會陰墊，觀察出血及治療情況。保持床單清潔，每日流動水沖洗外陰，防止逆行感染4. 告知患者家屬，治療期間若有不規(guī)則陰道出血，及時就診、回報值班護士或醫(yī)生。5. 記錄出血量，隨時觀察出血情況，如有異常及時告知醫(yī)生；對于嚴(yán)重失血的患者要密切觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量，并囑其臥床休息、不能單獨起床，以防暈倒受傷。營養(yǎng)失調(diào)患者住院期間保持身體營養(yǎng)充足1 飲食為高蛋白、高維生素C、高鐵劑飲食 2 密切觀察生命體征 3 按時吃飯，多吃谷物知識缺乏患者在三天之內(nèi)能自述功能失調(diào)性子宮出血的相關(guān)健康知

8、識及合理正確飲食1：入院宣教：注意飲食習(xí)慣，忌食高膽固醇、高脂肪、辛辣食物、自身保持干凈清潔。生活起居要有規(guī)律，不要過度勞累，心情要舒暢。2：出院宣教：出院后6個月、12個月返院復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次注意飲食及生活規(guī)律。 3：可以給患者介紹相關(guān)的容易記住的知識，在平時生活中就可以注意到的小細(xì)節(jié)。 焦慮患者在住院期間情緒穩(wěn)定、無焦慮、能保持舒適狀態(tài)1、 與家屬溝通講解病人情況2、向病人介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生和護士，消除陌生感。2、 防止家屬之間的爭吵3、 加強護患溝通，了解患者顧慮，適時進行有關(guān)功血知識的宣教。向青春期功血患者及家屬，強調(diào)盡早治療有利于月經(jīng)恢復(fù)正常周期。育齡期功血患者中未育者用促排卵藥后妊娠生育可能性很大，已育者要定期到醫(yī)院隨診。絕經(jīng)過渡期的功血患者在除外惡變后可定期隨診觀察