1、電梯自查記錄表設(shè)備注冊(cè)代碼下次檢驗(yàn)日期設(shè)備使用管理 單位設(shè)備使用具體 地點(diǎn)制造（改造）單 位維保單位出廠編號(hào)使用單位設(shè)備 編號(hào)安裝（改造）日 期型號(hào)設(shè) 備技 術(shù)參 數(shù)額定載重量kg額定速度m/s層站數(shù)層站發(fā)現(xiàn)問題和自檢結(jié)論（可另附頁）：整改落實(shí)情況（可另附頁）:使用管理單位自查人員：自查日期：2017年月日記錄編號(hào)：第1頁共2頁序號(hào)抽査項(xiàng)目抽查內(nèi)容自査 結(jié)果處理措施1使用管理1.1安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置或管理人員的 配備12設(shè)備使用登記、變更或停用情況1.3檔案管理及制度建立實(shí)施情況（含 電梯鑰匙管理制度、運(yùn)行故障和事故記錄、 應(yīng)急預(yù)案及記錄、巡檢記錄等）1.4緊急報(bào)警裝宜有效聯(lián)絡(luò)情況1.5維保合

2、同簽訂情況2維保管理2.1定期保養(yǎng)記錄2.2維修、急修記錄3門防夾保護(hù)裝 置3.1功能狀況4門的鎖緊4.1鎖緊型式4.2鎖緊元件嚙合長(zhǎng)度4.3電氣安全裝苣4.4轎門鎖緊裝苣（如有）5門的閉合5.1機(jī)電聯(lián)鎖5.2電氣安全裝巻6門的運(yùn)行和導(dǎo) 向6.1層門和轎門的運(yùn)行和導(dǎo)向7自動(dòng)關(guān)閉層門 裝置7.1自動(dòng)關(guān)閉層門裝置7.2防止重塊墜落的措施（如有）8驅(qū)動(dòng)主機(jī)81主機(jī)固定8.2工作狀況8.3輪槽磨損9制動(dòng)裝置9.1制動(dòng)器工作情況9.2電氣裝垃設(shè)巻10懸掛裝置10.1鋼纟纟繩的磨損、變形10.2其它懸掛裝苣使用情況11緩沖器11.1功能狀況12上行制動(dòng)試驗(yàn)12.1轎廂空載上行制動(dòng)13平衡系數(shù)13.1平衡系數(shù)確認(rèn)14超載保護(hù)裝宜14丄動(dòng)作后的聲光信號(hào)14.2動(dòng)作后的保護(hù)15防超速聯(lián)動(dòng)試驗(yàn)15.1轎廂限速器一安全鉗聯(lián)動(dòng)試驗(yàn)16其它項(xiàng)目在抽查中發(fā)現(xiàn)的明顯的、嚴(yán)重影響電梯 的安全運(yùn)行不符合項(xiàng)目記錄編號(hào)：第2頁共2頁填報(bào)說明：本表適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯。自查結(jié)果欄符合要求的，填“J”：不符合要求的，應(yīng)當(dāng)用簡(jiǎn) 單的文字或數(shù)據(jù)予以說明；對(duì)于要求記錄或測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目，填寫現(xiàn)場(chǎng)實(shí)況或?qū)崪y(cè)的數(shù)據(jù)：不適用的項(xiàng)目, 填“/”：采取的處理措施填寫在“處理措施”欄。