1、幕上腦動靜脈畸形(CAVM)破裂出血的顯微外科治療                     作者：趙曉勇，肖華,王國興,趙振林,黃富,劉康峰【摘要】   目的 通過 總結 腦動靜脈畸形并出血顯微外科 治療 患者的 臨床 資料和術后隨訪，探討腦動靜脈畸形(AVM)并出血的顯微外科治療的手術方法及效果，提高AVM的診治水平。方法 回顧性分析85例腦動靜脈畸形并出血病人的臨床資料，并

2、結合 文獻 進行分析。 結果 本組病例存活85例，死亡0例。療效：優49例，良29例，差7例。隨訪85例，隨訪時間為出院后1個月2年，恢復 工作 68例，自理生活28例，需要他人照顧7例。結論 根據病情選擇合適的顯微外科手術方式能夠改善預后，血腫清除加AVM切除是該病首選治療方法。 【關鍵詞】   腦動靜脈畸形; 顱內出血;顯微外科治療Abstract Objective We summarized the clinical data and follow-up of arteriovenous malformations (AVM) and intracranial hemorrh

3、age patients treated by microsurgical treatment，to explore the microsurgical methods and effects of AVM and intracranial hemorrhage，to raise the diagnosis and treatment of AVM.Methods Retrospective analysis were employed to analyze the clinical data about 85 cases of AVM and intracranial hemorrhage，

4、combined with analysis of the literature.Results In this group，85 cases survived，without death. Superior effect were in 49 cases，general effect in 29 cases，poor effect in 7 cases. We have followed-up 85 cases for one months to two years after discharge from hospital. 68 cases was back to work，28 cas

5、es can live by themselves，7 cases needs to take care of by others.Conclusions According to the patients condition to choose a suitable microsurgical method can improve the prognosis，hematoma cleaning and AVM resection is the preferred treatment for the disease.Key words arteriovenous malformations;

6、intracranial hemorrhage; microsurgical treatment腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)是指腦血管發育障礙引起的腦局部血管數量和結構異常，并對正常腦血流產生影響1。我院自2007年3月-2010年1月對腦AVM并出血的患者進行開顱顯微手術治療85例,現 報告 如下。1 資料與方法 1.1 一般資料 本組85例，男51例，女34例;年齡2166歲，平均47.5歲。58例無明顯誘因，劇烈活動、情緒激動下誘發20例，7例有高血壓病史。病程15天，平均3天。1.2 臨床表現 (1)均為急性起病，主要表現為突發頭痛70例

7、(頭痛加劇伴嘔吐28例)，癲癇15例(均為首次發作)。(2)術前昏迷21例，其中入院時一側瞳孔散大并腦疝形成5例，嗜睡35例，一側肢體癱瘓13例，意識清楚31例，85例患者均有頸抵抗。(3)入院查體：GCS評分：38分13例，911分12例，1214分29例，15分31例。1.3 影像學檢查 所有病例均行頭顱CT掃描檢查。血腫位于幕上85例，其中頂葉32例，顳葉28例，額葉17例，枕葉8例。85例患者中血腫破入腦室13例。根據多田公式 計算 血腫量2：血腫量(m1)=(長×寬×厚)÷2。85例患者顱內血腫量<30ml者31例，3060ml者29例，6180m

8、l者25例。術前除15例因病情不允許未行腦血管造影檢查而改行MRI+MRA檢查，其余70例行腦血管造影檢查，均確診為AVM。Spetzlr Martin分級：級33例，級26例，級15例，級11例。1.4 手術方法 85例患者中31例<3天，血腫量<30ml，生命體征穩定的行期血腫清除加AVM切除術;13例<3天，血腫量3080ml，腦室鑄型者，行期腦室外引流術(引流45天)加大部分血腫清除術，1周內行期AVM切除術;15例<3天，血腫量3080ml，期行血腫清除術，其中12例術中見AVM予以手術切除，另外3例 MRA中見AVM，手術中未尋找到AVM，雙極電凝徹底止血后

9、過度換氣，未見明確出血;16例<3天，血腫量3080ml，期行大部分血腫清除術，1周內行期AVM切除術;10例>3天，血腫量3080ml，期行大部分血腫清除術，1周內行期AVM切除術。1.5 術后隨訪 85例患者均隨訪1個月2年，其中恢復工作68例，生活自理28例，他人照料7例，仍有癲癇發作9例(生活均能自理)，需口服藥物控制，以上病例均無顱內再發出血。 2 結果 2.1 術后診斷 82例AVM畸形血管團切除術后取畸形血管團行病理切片檢查，均證實為AVM，余3例術前行MRI+MRA平掃加增強檢查所示為AVM。2.2 術后效果 療效評價采用ADL(activity of daily

10、life)分級標準2。級：完全恢復日常生活;級：部分恢復或可獨立生活;級：需人幫助，扶拐可走;級：臥床但保持意識;級：植物生存狀態。級為優，級為良,級為差，死亡的患者作為死亡病例。本組85例患者優49例，良29例，差7例，無死亡。見表1。表1 85例AVM并出血手術方式及出血量、部位、結果 統計 3 討論 3.1 診斷 AVM的診斷主要依賴腦血管造影(包括DSA、CTA和MRA)3，4。其中DSA的診斷為金標準，但已有腦疝形成者應采取急診手術，術前可不行DSA檢查5。CT以及MRI能清晰地顯示血腫的大小、位置、血腫擴展方向、時期和可能伴隨的病變如腦積水等。CT圖片上雖然病灶影像常被血腫掩蓋，但

11、部分病人在高密度的血腫影像內或周圍仍可見有條索狀、不規則或圓形的低密度影或高密度影，即所謂的NSS(nidus sparing sign)征6，7。MRI因為有獨特的“流空效應”對顱內AVM 的顯示優于CT。CTA和MRA造影也可以提示病變的大小、范圍，供血動脈和引流靜脈的情況及局部“腦盜血”的程度，而且和DSA相比，CTA和MRA具有無創的優點8。此外，還應結合臨床癥狀及體征及其他檢查手段來全面考慮。3.2 顯微手術方法及預后 對于淺表AVM出血，一般只需剪開硬腦膜即可找到畸形血管團。深部的小AVM可跟蹤主要供血動脈或引流靜脈去尋找畸形血管團9。有出血史的病灶，從局部的黃染或軟化灶部位切入易

12、于找到陳舊性出血腔或瘢痕 組織 ，在其鄰近必有AVM血管團。鄰近側腦室AVM有時可以進入腦室，故術中應打開腦室探查以防遺漏畸形血管團，盡量采用外科顯微技術以減少周圍組織損傷。預后與出血量、出血部位、手術時機及手術方式關系密切：(1)手術時機：腦出血67h后腦實質開始發生壞死等病理改變，并使臨床癥狀不斷惡化。因此，手術宜盡早期進行，85例患者均行顯微外科手術治療，效果滿意。(2)血腫量：本組病例顯示預后與血腫量呈正相關。(3)部位：說明血腫部位較淺者預后較好，深在者預后較差。3.3 手術適應證 由于手術顯微鏡和雙極電凝器的 應用 使不能手術切除的動靜脈畸形越來越少。除了少數巨大腦動靜脈畸形手術的

13、危險性很大以外，其余腦動靜脈畸形全切術的死亡率和致病率小于5%，而且大部分術后癥狀能夠改善。且手術適應證為: (1)動靜脈畸形有大量出血。伴有血腫或者多次小量出血，神經功能障礙日趨嚴重者。(2)頑固性癲癇，保守治療與藥物不能控制者。(3)頑固頭疼不能緩解。(4)精神智力障礙進行性 發展 者。3.4 術中注意事項 AVM并出血形成血腫導致腦疝是患者死亡及術后致殘的主要原因。因此手術前應快速靜注甘露醇125ml以降低顱壓，術中應采用控制性低血壓，收縮壓一般控制在6090mmHg，以減少出血。手術入路與相應部分血腫清除術的手術相同，幕上選擇相應部位骨瓣開顱，幕下選擇枕下正中入路骨窗開顱。血腫量大形成

14、占位效應時盡可能去骨瓣減壓，術中應分清供血動脈及引流靜脈，先處理供血動脈，再切除畸形血管團，方可最后結扎或電凝引流靜脈。發現范圍較小的AVM應盡可能切除，但若術前未能行腦血管造影，術中病灶范圍大，又不能顯示畸形血管團范圍者，不可盲目擴大手術范圍，以免造成難以控制的大出血，導致神經功能障礙，甚至死亡。在清除血腫并阻斷其供血動脈后即可終止手術，待術后病情平穩再行腦血管造影以期期手術。如術中大出血，一方面迅速補充血容量，另一方面常規使用兩個吸引器吸除血液，暴露出血點，予明膠海綿壓迫止血或準確電凝止血。3.5 治療 本組85例患者病灶位于幕上，均以顱內出血為首發癥狀，以往認為AVM出血宜先采取非手術治

15、療12周，待病情穩定后擇期手術，結果大部分重癥病人包括其中一部分經手術能夠搶救生命的病人失去了搶救機會。 文獻 10認為AVM最致命的一點就是血腫對周圍腦 組織 的繼發性損害，血腫周圍腦組織水腫，顱內壓急劇升高，從而導致腦疝形成。為了遏止上述病理演變應盡早手術，若在繼發性腦實質損傷之前盡快清除血腫，大部分病例可轉危為安。從85例患者手術治療效果來看，優良率92%，療效滿意，說明手術對于防止腦繼發性損害有重要意義。應根據病人的意識情況、血腫部位、血腫量、影像結果綜合分析并確定手術治療的方法。對血腫量大于30ml、Spetzlr Martin分級級者宜盡早行血腫清除術加AVM顯微切除術。級者只宜行

16、期血腫清除術，待病情穩定或3周6個月后行期AVM切除術或放射外科治療、血管內治療。對血腫量大，起病至手術時間長，術前腦疝形成者應急診行血腫清除去骨瓣減壓術，對于此類意識障礙重，腦疝形成者由于采取了急診手術、清除血腫、控制出血、降低顱內壓而挽救了不少的患者。如情況允許，畸形血管表淺或較小可同時切除AVM，效果較好。對巨大的腦深部的AVM并出血急診手術時可先清除血腫，待病情穩定后再行期切除AVM。血腫量幕上超過30ml，幕下超過15ml，保守治療中癥狀無緩解，亦宜手術治療。結合文獻和本組 經驗 分析，筆者的治療 體會 是最理想的治療是徹底的顯微外科手術治療，由于病灶血管錯綜復雜，且常常牽涉到腦內的

17、重要結構和主要血管，這使得腦AVM的切除變得比較困難，操作不當可引起難以制止的大出血、永久性神經功能缺失、植物生存甚至死亡。病灶體積較大，尤其是Spetzler分級級以上的腦AVM，波及腦內重要功能區的概率較高，所以一旦破裂出血，將造成嚴重后果。為避免以上的情況出現，要求術者有清晰的解剖概念、正確的判斷及精巧的顯微操作技術。術中能全切的應盡可能全切，但涉及到重要的結構及主要腦血管的AVM，應在力保功能的前提下操作。另外，對腦腫脹較嚴重或術前已出現腦疝的病人，應做去骨瓣減壓術，避免腦疝形成或加重。隨著顯微外科手術技術及器械的進步，腦AVM的病變 應用 顯微外科技術進行治療已經取得顯著的 臨床 效

18、果。腦AVM患者的外科手術死亡率也隨著顯微外科手術技術的不斷 發展 而變得越來越低。在本組的85例患者均為應用顯微外科手術治療的AVM并出血病例，但無1例顱內感染病例，這可能與手術操作過程的正確處理與術后常規聯合應用抗生素相關。另外筆者認為保持術后血壓平穩、控制顱內壓及短期內適當的使用鎮靜劑防止患者躁動，對防止術后再出血有一定的幫助。結合出血預測方程暨YL方程：YL= ( 體積 + 引流靜脈(數目×分型) /高危系數 )2 2。高危系數=Vm供/Vm鄰=直接或間接供血動脈的平均血流速度/其相鄰血管血流的平均血流速度。高危系數>1的不容易出血，<1的容易出血。有無合并動脈瘤

19、;位置：深淺。出血危險因素概率預測方程各指標評分，見表2。表2 出血危險因素概率預測方程各指標評分注：無動脈瘤及位置淺無需平方;有動脈瘤或者位置深二者其一的需平方一次;有動脈瘤及位置深則需在第一次平方的基礎上再次平方一次。YL值越大，出血危險越大，YL值越小，出血風險越小，可得知危險因素，另外筆者考慮在做動靜脈畸形切除手術中有可能發生：(1)難以找到病變，因為有些小型AVM并非位于腦淺表而是在腦深部。(2)在分離的時候過于靠近AVM或者誤入到畸形血管內，可導致出血較多。所以手術時機是比較重要和關鍵的，85例患者手術前完善相應的腦血管造影檢查能夠保證手術的安全性增加。【 參考 文獻】   1 周良輔. 現代 神經外 科學 .上海：復旦大學出版社，2001,149;868-869.2 初明，黃正松.Spetzlr Martinm 級以上腦動靜脈畸形綜合治療的臨床研究.中華神經外科疾病研究雜志，2002，1：300-303.3 Betti OO，Munayl C，Rosier R .Stereotaetic radiosurgery with the linear accelerator：treatment of arteriovenous malformations.Neurosurgeny，19