中國熱射病診斷與治療指南(2025版)演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)宋景春，宋青，張偉，等。中國熱射病診斷與治療指南(2025版)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2025,DOI:10.11855/j.issn.0577-7402.1973.2025.0328。分型01一、概述?熱相關(guān)疾病（HRS）概述?熱損傷因素作用機(jī)體引發(fā)的一系列病理生理變化病情由輕到重包括熱疹、熱水腫、熱痙攣、熱暈厥、熱衰竭和熱射病。熱射病定義?因暴露熱環(huán)境和/或劇烈運動致機(jī)體產(chǎn)熱散熱失衡，以核心體溫>40℃和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（精神狀態(tài)改變、抽搐或昏迷）為典型特征，伴有多器官損傷的致死性綜合征。一、概述?臨床狀況定義癥狀和體征熱疹由于過度出汗導(dǎo)致汗腺堵塞出現(xiàn)皮疹、炎癥、感染熱水腫由于外周血管擴(kuò)張和間質(zhì)液體積聚引起的四肢腫脹在熱環(huán)境中久坐導(dǎo)致的四肢（通常是下肢）腫脹熱痙攣在熱環(huán)境中運動時由于液體和電解質(zhì)耗竭引起的疼痛性肌肉痙攣疼痛性肌肉收縮，受影響的肌肉僵硬且觸診時有壓痛熱暈厥熱環(huán)境導(dǎo)致血管內(nèi)容量不足，在體位改變時發(fā)生眩暈或暈厥全身無力、體位性暈厥，一旦平躺迅速恢復(fù)熱衰竭由于體液大量丟失導(dǎo)致心輸出量減少疲勞、惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、焦慮、大量出汗，但意識狀態(tài)正常熱射病極高的核心體溫(>40°C)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙意識狀態(tài)改變、癲癇發(fā)作、昏迷、多系統(tǒng)器官衰竭二、熱射病分型?經(jīng)典型熱射病（CHS）?病因與易感人群：被動暴露熱環(huán)境，常見于年老、年幼、體弱和慢性疾病患者。?發(fā)病特點：逐漸起病，前驅(qū)癥狀不明顯，1-2d后加重，出現(xiàn)意識模糊等。?癥狀表現(xiàn)：多數(shù)患者體溫40-42℃，部分體溫不明顯，可伴大小便失禁、心衰、腎衰，易誤診為感染性疾病。二、熱射病分型?勞力型熱射病（EHS）?病因與易感人群：常見于健康年輕人（部隊官兵、運動員等），高溫高濕環(huán)境高強(qiáng)度訓(xùn)練或重體力勞動后發(fā)病。?癥狀表現(xiàn)：極度疲勞、持續(xù)頭痛等不適，可大量出汗或無汗，體溫迅速>40℃，嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄等嚴(yán)重中樞神經(jīng)功能障礙，低溫環(huán)境也有發(fā)病案例。三、推薦意見推薦意見1：應(yīng)根據(jù)病史和臨床特點對熱相關(guān)疾病進(jìn)行分型診斷(推薦強(qiáng)度Ⅰ,證據(jù)等級C)。流行病學(xué)02一、熱射病發(fā)病與死亡數(shù)據(jù)?國外數(shù)據(jù)?CHS：夏季熱浪期間人群發(fā)病率為(17.6-26.5)/10萬，住院病死率14%-65%，ICU病死率＞60%。?EHS：軍事訓(xùn)練中發(fā)病率(20-1050)/10萬，長距離公路賽中發(fā)病率(160-213)/10萬，合并低血壓時病死率常＞30%。一、熱射病發(fā)病與死亡數(shù)據(jù)?國內(nèi)數(shù)據(jù)?我國地域性溫差變小，高溫持續(xù)時間延長，熱射病發(fā)病率和死亡人數(shù)逐年增加。2022年熱浪襲擊我國83.64%的城市，因熱射病就診人數(shù)達(dá)53.9萬，較2021年上升180.77%。?2022年我國西南地區(qū)83家醫(yī)院收治873例熱射病患者，總體死亡率32.4%，其中CHS占比73.6%，死亡率33.8%；EHS占比26.4%，死亡率30%。?2022年我國24家軍隊醫(yī)院收治302例中暑患者，熱射病患者占比43.4%，死亡率5.3%。二、發(fā)病率和病死率差異原因?不同時間和地域報道的熱射病發(fā)病率和病死率差別大，不可比，原因包括：環(huán)境因素（如熱浪強(qiáng)度及持續(xù)時間）差異運動強(qiáng)度不同診斷標(biāo)準(zhǔn)不同早期現(xiàn)場處置是否恰當(dāng)CHS病死率更高可能與患者基礎(chǔ)疾病有關(guān)。三、熱射病易感因素?CHS：主要由高溫和(或)高濕環(huán)境引起，無劇烈體力活動體溫調(diào)節(jié)功能不健全個體易發(fā)病，如嬰幼兒、老年人、慢性基礎(chǔ)疾病患者、長期臥床及肥胖患者等。?EHS：易感因素包括脫水、失眠、心理應(yīng)激、基礎(chǔ)疾病、體能不足、肥胖及訓(xùn)練前未進(jìn)行熱習(xí)服高強(qiáng)度訓(xùn)練考核前有感冒、腹瀉等表現(xiàn)且服藥，發(fā)病閾值降低因基礎(chǔ)疾病長期用藥也會增加風(fēng)險，如β受體阻滯劑等多種藥物會加重?zé)嵘洳∠嚓P(guān)風(fēng)險，非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥在熱射病時不僅不能退熱，還會損害肝臟和凝血功能

。三、熱射病易感因素?因素舉例環(huán)境因素高溫高濕環(huán)境(熱浪、桑拿等)、缺乏空調(diào)個體因素運動過度、著裝過多、高齡、肥胖、飲酒、未經(jīng)熱習(xí)服、兒童、遺傳因素(鈣結(jié)合蛋白1、肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶II)社會因素風(fēng)險職業(yè)(軍人、消防員、運動員、高溫環(huán)境作業(yè)者、戶外工作者)、強(qiáng)烈求勝的動機(jī)、流浪者、獨居共病燒傷、脫水、腹瀉、感染、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙、心臟病、心理障礙、汗腺功能障礙、吸毒史藥物治療非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿能藥物、抗精神病藥、β受體阻滯劑、利尿劑、甲狀腺藥物、抗組胺藥、抗帕金森藥、鈣通道阻滯劑、瀉藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鋰四、推薦意見推薦意見2：應(yīng)充分了解熱射病的高危因素，以輔助診斷和預(yù)防熱射病(推薦強(qiáng)度Ⅰ，證據(jù)等

級B)病理生理機(jī)制03一、體溫調(diào)節(jié)障礙散熱機(jī)制：機(jī)體通過蒸發(fā)、對流、傳導(dǎo)、輻射散熱，運動時主要依賴汗水蒸發(fā)。產(chǎn)熱過載：劇烈運動時骨骼肌產(chǎn)熱是基礎(chǔ)代謝率的15~18倍，若無有效散熱，25分鐘內(nèi)核心體溫可從37℃升至42℃。環(huán)境影響：高溫高濕環(huán)境下散熱效率顯著下降，產(chǎn)熱＞散熱引發(fā)急性熱代謝障礙，核心體溫＞40℃可致細(xì)胞/器官損傷。個體差異：熱適應(yīng)訓(xùn)練者可能在40~42℃時無中暑癥狀，機(jī)制待研究。二、急性循環(huán)障礙血流再分布：為散熱和供氧，血流向肌肉、皮膚增加，腸道、腎、脾血流減少大量出汗導(dǎo)致血容量下降，心臟負(fù)荷增加。循環(huán)代償：機(jī)體通過增加每搏輸出量和心率適應(yīng)高代謝狀態(tài)（＞最大耗氧量75%），超過代償極限可致循環(huán)障礙。高危人群：老年人及心臟基礎(chǔ)病患者因心臟儲備功能差，熱射病致死風(fēng)險升高2.5倍。三、腸肝損傷與膿毒癥腸屏障受損：血流再分布導(dǎo)致腸道缺血，腸黏膜屏障破壞，腸道微生物及內(nèi)毒素入門靜脈。肝清除失效：極端熱應(yīng)激下肝損傷，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除內(nèi)毒素能力下降，內(nèi)毒素入體循環(huán)引發(fā)膿毒癥。連鎖反應(yīng)：膿毒癥加重免疫紊亂，加速多器官功能障礙進(jìn)展。四、炎癥失調(diào)與凝血紊亂炎癥級聯(lián)：熱損傷通過損傷相關(guān)分子模式（DAMPs）釋放TNF-α、IL-1β、IL-6等細(xì)胞因子，加劇器官衰竭。細(xì)胞死亡與血栓：細(xì)胞凋亡/壞死釋放DNA、組蛋白等形成胞外誘捕網(wǎng)（ETs），促進(jìn)免疫血栓和凝血障礙。五、中樞神經(jīng)損傷易損部位：小腦最早損傷，24小時后可累及中腦、丘腦、海馬等。損傷機(jī)制：血腦屏障通透性增加→腦血流量減少、顱內(nèi)壓增高；炎癥因子釋放→神經(jīng)細(xì)胞和血管內(nèi)皮損傷、腦水腫；微血栓形成→腦灌注不足；線粒體損傷→能量代謝障礙；腸源性內(nèi)毒素→加重炎癥反應(yīng)和腦損傷。六、橫紋肌溶解與腎損傷損傷原因：核心體溫過高+高強(qiáng)度運動（多見于EHS），酗酒/藥物濫用可加重。病理過程：肌細(xì)胞溶解釋放鉀、肌紅蛋白等→水電解質(zhì)紊亂、惡性心律失常；腎損傷機(jī)制：肌紅蛋白直接腎毒性；尿酸沉淀阻塞腎小管；血紅素誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和腎血管收縮；腎灌注不足（血流再分布、微血栓）及過度炎癥反應(yīng)。七、肺損傷直接損傷：熱應(yīng)激致肺細(xì)胞骨架和細(xì)胞器損傷，引發(fā)肺泡上皮細(xì)胞程序性壞死。炎癥介導(dǎo)：炎性介質(zhì)釋放→肺泡毛細(xì)血管損傷→高通透性肺水腫。氧化應(yīng)激：誘導(dǎo)超氧化物歧化酶等基因表達(dá)，加劇血管炎癥和內(nèi)皮功能障礙。七、肺損傷凝血異常：肺血管內(nèi)皮損傷→微血栓→肺組織缺血缺氧。繼發(fā)膿毒癥：加重肺損傷。八、推薦意見推薦意見3：重視熱射病時腸肝損傷導(dǎo)致的繼發(fā)性膿毒癥反應(yīng)(推薦強(qiáng)度Ⅰ，證據(jù)等級C)臨床表現(xiàn)04一、熱射病臨床表現(xiàn)特點?熱射病以熱代謝障礙引發(fā)的多器官功能障礙為主要特征，典型癥狀為高熱、昏迷、無汗。但因發(fā)病誘因、病史和個體差異，各器官損害程度與特點不同。?一、熱射病臨床表現(xiàn)特點?隱匿性與復(fù)雜性：部分患者神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀隱匿，數(shù)天后才顯現(xiàn)部分體表溫度初測不高，但核心體溫已顯著升高。?分型差異：EHS常伴嚴(yán)重橫紋肌溶解，急性腎損傷、肝損傷和DIC出現(xiàn)早、進(jìn)展快；CHS表現(xiàn)易與基礎(chǔ)疾病混雜，導(dǎo)致誤診。意識障礙患者還可能合并外傷、中毒或誤吸，使病情更復(fù)雜，需動態(tài)監(jiān)測實驗室指標(biāo)評估病情。熱射病患者的實驗室監(jiān)測指標(biāo)及頻次項目監(jiān)測指標(biāo)頻次血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積1-2次/d，出血者檢查頻次視病情而定心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白B、型鈉尿肽1次/d橫紋肌溶解肌酸激酶、肌紅蛋白1次/d凝血功能PT、APTT、D-二聚體、纖維蛋白原；血栓彈力圖(TEG)，或凝血與血小板功能分析儀；凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)、纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復(fù)合物(PIC)早期1次/6h，直至指標(biāo)穩(wěn)定；早期1-2次/d，直至指標(biāo)穩(wěn)定；早期1-2次/d，直至指標(biāo)穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、組織纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物(t-PAIC)早期1次/d，直至指標(biāo)穩(wěn)定腎功能肌酐1次/d肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素早期2次/d，直至指標(biāo)穩(wěn)定炎性指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)1次/d電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣1-2次/d，依異常情況增加頻次血糖葡萄糖1次/4h，直至指標(biāo)穩(wěn)定血氣pH值、氧分壓(PO?)、二氧化碳分壓(PCO?)、碳酸氫根、堿剩余、血乳酸1次/4h，直至指標(biāo)穩(wěn)定感染降鈣素原(PCT)1次/d病原學(xué)血液培養(yǎng)持續(xù)高熱或可疑感染者二、各器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)?中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀特點：早期：譫妄、嗜睡、癲癇發(fā)作、昏迷；行為怪異、幻覺、角弓反張等。后遺癥：注意力不集中、記憶力減退、認(rèn)知障礙、共濟(jì)失調(diào)等。影像學(xué)檢查：CT：早期多無異常，2-5天出現(xiàn)腦實質(zhì)彌漫性水腫（早期水腫提示病情危重），7-10天可逐漸消退；凝血障礙者可見出血灶或梗死灶。MRI：早期顯示小腦、尾狀核、海馬區(qū)異常信號；后期可見基底節(jié)、小腦缺血灶或軟化灶，小腦萎縮為常見長期表現(xiàn)。輔助監(jiān)測：持續(xù)腦電監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)低幅慢波、癲癇、縱向雙極重疊波等非特異性波形，病情改善后多可恢復(fù)正常。二、各器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)?凝血功能?動態(tài)演變：高凝期（早期）：交感興奮、血液濃縮易引發(fā)深靜脈血栓、腦梗死。低凝期（進(jìn)展期）：凝血酶過度活化導(dǎo)致消耗性凝血病，出現(xiàn)皮膚瘀斑、消化道出血、顱內(nèi)出血等。體溫與凝血指標(biāo)關(guān)聯(lián)：39℃時

D-二聚體升高>40℃時血管內(nèi)皮損傷（血栓調(diào)節(jié)蛋白TM、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物TAT升高），凝血酶原時間（PT）延長，纖維蛋白原降低，血小板計數(shù)較基線下降≥30%>41℃時活化部分凝血活酶時間（APTT）延長，血小板絕對減少（<100×10?/L）。二、各器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)?凝血功能?監(jiān)測工具：TEG：凝血反應(yīng)時間（R）延長提示凝血因子不足α角及k時間延長提示纖維蛋白原功能異常最大振幅（MA）減小提示血小板功能障礙。凝血與血小板功能分析儀：活化凝血時間（ACT）延長、凝血速率（CR）降低（纖維蛋白原異常）、血小板功能（PF）降低；低凝狀態(tài)患者病死率較高。二、各器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)?循環(huán)功能心肌損傷：發(fā)病第1天心肌肌鈣蛋白I（cTnI）顯著升高，早期呈高動力狀態(tài)（心指數(shù)CI增高、外周血管阻力SVR降低），后期可轉(zhuǎn)為低動力狀態(tài)（CI降低、SVR增高）。基礎(chǔ)心臟病患者早期即可能出現(xiàn)低動力狀態(tài)，預(yù)后較差。心律失常：竇性心動過速最常見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)室性心動過速、心臟驟停QT間期延長需優(yōu)先排查電解質(zhì)紊亂。遠(yuǎn)期影響：康復(fù)3個月后心臟MRI仍可見心肌水腫和纖維化，機(jī)制待研究。二、各器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)?肝功能臨床表現(xiàn)：乏力、納差、鞏膜黃染。實驗室特征：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）發(fā)病后迅速升高，3-4天達(dá)峰值（最高>10000U/L），2周內(nèi)逐漸下降；膽紅素升高滯后（24-72h開始升高，最高>400μmol/L），以間接膽紅素為主的進(jìn)行性黃疸提示預(yù)后不良。二、各器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)?腎功能病因：熱損傷、腎灌注不足、橫紋肌溶解、DIC共同作用。表現(xiàn)：少尿、醬油色尿，尿常規(guī)見顆粒管型和紅細(xì)胞25%-35%EHS患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭血漿/尿液中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）為靈敏診斷指標(biāo)。二、各器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)?橫紋肌溶解典型表現(xiàn)：肌肉酸痛、僵硬、茶色尿，發(fā)病5-7天肌酸激酶（CK）達(dá)峰值（最高40萬U/L），遠(yuǎn)超運動性橫紋肌溶解血肌紅蛋白（Mb）常>1000ng/mL。隱匿性損傷：即使臨床癥狀緩解且CK正常，MRI仍可顯示肌肉組織長期損傷。二、各器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)?胃腸功能急性期癥狀：72h內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉（水樣便），嚴(yán)重者可致消化道出血、穿孔、腹腔高壓胃腸超聲可見腸壁水腫、腸腔積液。致命風(fēng)險：腸源性感染繼發(fā)膿毒性休克，顯著增加死亡風(fēng)險。二、各器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)?呼吸功能早期表現(xiàn)：呼吸急促、口唇發(fā)紺，60%患者需機(jī)械通氣，10%進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。血氣特征：代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒、高乳酸血癥、低氧血癥。二、各器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)?內(nèi)環(huán)境紊亂電解質(zhì)失衡：大量出汗導(dǎo)致低鉀、低鈉；腎損傷/橫紋肌溶解引發(fā)高鉀血癥。酸堿失衡：高強(qiáng)度運動致乳酸激增（pH可低至6.8），嚴(yán)重酸中毒可誘發(fā)惡性心律失常或心搏驟停。三、推薦意見推薦意見4：推薦應(yīng)用顱腦CT動態(tài)評估熱射病時的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害(推薦強(qiáng)度Ⅰ，證

據(jù)等級C)

推薦意見5：推薦使用血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)或凝血與血小板功能分析

儀對熱射病時的凝血狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)評估(推薦強(qiáng)度Ⅰ，證據(jù)等級C)

推薦意見6：推薦對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的熱射病患者進(jìn)行連續(xù)性血流動力學(xué)監(jiān)測(推薦

強(qiáng)度Ⅱ，證據(jù)等級D)

三、推薦意見推薦意見7：推薦應(yīng)用磁共振評估熱射病患者的腦、心肌和橫紋肌的損傷程度(推薦強(qiáng)度

Ⅱ，證據(jù)等級D)診斷與鑒別診斷05一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足病史+臨床表現(xiàn)，且排除其他病因）：病史（任意一條）：暴露于高溫、高濕環(huán)境高強(qiáng)度運動。臨床表現(xiàn)（任意一條）：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等)現(xiàn)嚴(yán)重器官衰竭）；核心體溫>40℃多器官(>2個)功能損傷表現(xiàn)(循環(huán)、肝、腎、橫紋肌、胃腸、肺等)嚴(yán)重凝血功能障礙或DIC一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足病史+臨床表現(xiàn)，且排除其他病因）：分型要點：EHS（勞力性）：常見于健康年輕人，有劇烈運動史，早期出現(xiàn)橫紋肌溶解、DIC等；CHS（經(jīng)典型）：多見于年老、合并基礎(chǔ)疾病者，癥狀與基礎(chǔ)病混雜，體溫可能不顯著升高。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型熱射病性凝血病（HIC）診斷標(biāo)準(zhǔn)：評分系統(tǒng)（初診時評估，積分≥3分確診）：最高核心體溫（≥42℃=2分，40-42℃=1分）；凝血酶原時間（PT）延長（≥4秒=2分，2~4秒=1分）；D-二聚體升高（≥2.5μg/mL=2分，1.0~2.5μg/mL=1分）。注意事項：早期血小板計數(shù)因血液濃縮可能正常，不作為敏感指標(biāo)；診斷后需盡早啟動抗凝治療。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型危重程度評估：熱射病危重評分系統(tǒng)（HSSS）：評估指標(biāo)（每日評分，總分0-32分）：核心體溫、氧合指數(shù)、血小板計數(shù)、膽紅素、血壓、血乳酸、GCS評分、肌酐（或尿量）。分級標(biāo)準(zhǔn)：輕度：1-10分；中度：11-20分；重度：>20分。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型二、鑒別診斷要點中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管疾病（腦出血、腦梗死等）：特點：有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，發(fā)病早期無發(fā)熱，影像學(xué)可見責(zé)任病灶，無多器官損傷。腦炎/腦膜炎：特點：發(fā)熱、頭痛、抽搐，但與環(huán)境/運動無關(guān)，腦脊液檢查可輔助診斷。癲癇：特點：反復(fù)發(fā)作史，發(fā)作時無發(fā)熱，腦電圖可見異常波，無多器官損害。二、鑒別診斷要點感染性疾病（如膿毒癥休克）鑒別點：有明確感染病灶（如肺炎、尿路感染），感染指標(biāo)（WBC、降鈣素原）顯著升高，影像學(xué)提示感染灶，無高溫暴露史。代謝障礙性疾病低血糖昏迷、高滲昏迷等：特點：無發(fā)熱，血糖、電解質(zhì)、肝腎功能異常可鑒別，糾正代謝紊亂后癥狀迅速緩解。二、鑒別診斷要點惡性高熱鑒別點：遺傳性疾病，接觸麻醉藥物后突發(fā)高熱、骨骼肌強(qiáng)直，降溫措施難以控制，無高溫暴露史。三、推薦意見推薦意見8：推薦使用中國熱射病和熱射病性凝血病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行早期診斷，應(yīng)用熱射病危重評分系統(tǒng)對熱射病的危重程度進(jìn)行每日評價(推薦強(qiáng)度Ⅰ，證據(jù)等級C)

救治生命鏈06一、熱射病救治生命鏈一、快速評估（黃金5分鐘）核心任務(wù)：在接觸患者后5分鐘內(nèi)完成熱射病識別與基礎(chǔ)生命狀態(tài)判斷，避免因誤診延誤治療。病史采集：詢問熱暴露史（高溫高濕環(huán)境作業(yè)、劇烈運動、缺乏通風(fēng)等）、基礎(chǔ)疾病（如心血管病、糖尿病、精神疾病）及用藥史（如抗膽堿能藥物、利尿劑）。關(guān)鍵鑒別點：區(qū)分EHS（勞力性，多為健康年輕人運動中發(fā)病）與CHS（經(jīng)典型，多見于老年人或基礎(chǔ)病患者，癥狀與基礎(chǔ)病混雜）。一、快速評估（黃金5分鐘）體格檢查：意識評估：使用格拉斯哥昏迷評分（GCS），重點關(guān)注是否存在昏迷（GCS≤8分）、譫妄、抽搐等。生命體征初測：體溫：觸摸額頭、腋下初步判斷是否高熱，有條件者用耳溫儀測量（需排除耳垢干擾），但腋溫不可靠（受環(huán)境影響大）。循環(huán)狀態(tài)：觸診橈動脈/股動脈搏動（弱提示休克），指脈氧儀監(jiān)測SpO?（<90%提示缺氧）。呼吸狀態(tài)：觀察呼吸頻率（>24次/分提示呼吸窘迫）、有無發(fā)紺或異常呼吸模式（如潮式呼吸）。一、快速評估（黃金5分鐘）不典型熱射病識別：特征：體溫<40℃、寒冷環(huán)境發(fā)病、低強(qiáng)度運動后出現(xiàn)意識障礙，易漏診，需結(jié)合多器官損傷證據(jù)（如肝酶升高、凝血異常）綜合判斷。處理原則：即使體溫未達(dá)傳統(tǒng)閾值，只要存在意識障礙+任一器官功能異常（如肌酐升高、血小板減少），即按熱射病處理，避免等待體溫測量延誤降溫。二、現(xiàn)場急救（邊降溫邊轉(zhuǎn)運，爭分奪秒）核心原則：以快速降溫為第一優(yōu)先級，遵循“脫、泡、測、補(bǔ)、通、靜”六步法，同時做好轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備。1.脫（立即脫離熱環(huán)境）：立即將患者移至陰涼通風(fēng)處（如樹蔭下、空調(diào)房），解開衣物促進(jìn)散熱，避免人群圍觀影響空氣流通。特殊場景：若為戶外作業(yè)者，可用遮陽傘、濕毛巾搭建臨時降溫區(qū)若為車內(nèi)發(fā)病，立即開窗通風(fēng)并轉(zhuǎn)移至車外。二、現(xiàn)場急救（邊降溫邊轉(zhuǎn)運，爭分奪秒）2泡（快速有效降溫）核心目標(biāo)：發(fā)病10分鐘內(nèi)啟動降溫，30分鐘內(nèi)核心體溫＜39.0℃，2小時內(nèi)＜38.5℃（降溫速率≥0.155℃/min）。首選方法：冰水/冷水（2.0~20.0℃）浸泡軀干，無條件可用室溫水（26.0℃）。注意：保護(hù)呼吸道，防淹溺、誤吸；浸泡9~10分鐘后可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動。二、現(xiàn)場急救（邊降溫邊轉(zhuǎn)運，爭分奪秒）2泡（快速有效降溫）替代方法：蒸發(fā)降溫：涼水噴灑+持續(xù)扇風(fēng)（適用于CHS、EHS）。冰敷降溫：冰帽、冰袋（頸部、腹股溝、腋下）或冷水擦拭，需及時更換材料（效果有限）。體內(nèi)降溫：4.0~10.0℃生理鹽水胃管灌洗（10mL/kg，快速注入+吸出，防誤吸）或靜脈輸注（1000~1500mL/1h，適用于脫水EHS）。禁忌：禁用非甾體類藥物降溫。二、現(xiàn)場急救（邊降溫邊轉(zhuǎn)運，爭分奪秒）3.測（準(zhǔn)確測量體溫）首選直腸溫度（肛溫），插入深度≥15cm；次選耳蝸溫度。腋溫受環(huán)境影響大，不高時不能排除熱射病，需10分鐘后復(fù)測，有條件持續(xù)監(jiān)測。關(guān)鍵：無監(jiān)測條件時，觸摸體表估測并立即降溫，不可因測溫延誤治療。4.補(bǔ)（快速補(bǔ)液）建立靜脈通路（首選外周粗靜脈、雙通路套管針，可備骨髓腔通路）。輸注含鈉液體（生理鹽水/林格氏液），第1小時輸液1500~2000mL。監(jiān)測指標(biāo)：血壓、心率改善，尿量100~200mL/h時調(diào)整速度，避免早期大量輸注葡萄糖（易致低鈉血癥）。二、現(xiàn)場急救（邊降溫邊轉(zhuǎn)運，爭分奪秒）4.補(bǔ)（快速補(bǔ)液）建立靜脈通路（首選外周粗靜脈、雙通路套管針，可備骨髓腔通路）。輸注含鈉液體（生理鹽水/林格氏液），第1小時輸液1500~2000mL。監(jiān)測指標(biāo)：血壓、心率改善，尿量100~200mL/h時調(diào)整速度，避免早期大量輸注葡萄糖（易致低鈉血癥）。二、現(xiàn)場急救（邊降溫邊轉(zhuǎn)運，爭分奪秒）5.通（管理氣道）昏迷患者頭偏向一側(cè)，清除氣道分泌物，保持通暢。意識不清者禁止喂水，嘔吐時及時清理口腔。監(jiān)測SpO?，首選鼻導(dǎo)管吸氧（維持≥90%），不達(dá)標(biāo)者面罩吸氧或氣管插管。6.靜（控制抽搐）抽搐/躁動增加產(chǎn)熱耗氧，加劇神經(jīng)損傷。地西泮：10~20mg靜脈注射（2~3分鐘推完），無效20分鐘后重復(fù)10mg；肌注可作為替代。苯巴比妥：抽搐控制不佳時，加用5~8mg/kg肌內(nèi)注射。二、現(xiàn)場急救（邊降溫邊轉(zhuǎn)運，爭分奪秒）快速降溫（關(guān)鍵措施，貫穿全程）：替代方法（無浸泡條件時）：蒸發(fā)降溫：用涼水噴灑全身，同時用電扇或人力扇風(fēng)，利用蒸發(fā)吸熱原理降溫（環(huán)境濕度越低效果越好）。冰敷降溫：冰袋或冰毛巾包裹干紗布后置于頸部、腋下、腹股溝（大血管走行處），每10分鐘更換一次，避免凍傷皮膚。體內(nèi)降溫：胃管灌洗：插入胃管后，快速注入4-10℃生理鹽水（10mL/kg），保留1分鐘后吸出，可重復(fù)3次（需警惕誤吸）。靜脈輸注：對脫水患者，1小時內(nèi)輸注1000-1500mL4℃生理鹽水（需注意老年人心臟負(fù)荷）。三、后送轉(zhuǎn)運原則：現(xiàn)場降溫效果不理想時，邊降溫邊轉(zhuǎn)運，優(yōu)先選擇有救治經(jīng)驗的附近醫(yī)院。轉(zhuǎn)運過程中持續(xù)降溫，不可中斷。轉(zhuǎn)運指征（滿足任意一項）：體溫>40.0℃；降溫治療（如陰涼處、灑水、浸泡等）30分鐘后體溫仍>40℃；意識障礙無改善；現(xiàn)場缺乏必要救治條件（如無法建立靜脈通路、無監(jiān)測設(shè)備等）。三、后送轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運條件評估：轉(zhuǎn)運前全面評估患者意識、心率、血壓、氧飽和度、有無呼吸道梗阻、心律失常等情況。?醫(yī)院選擇：優(yōu)先選擇附近有救治經(jīng)驗的醫(yī)院。?轉(zhuǎn)運方式?病情危重患者采用快捷、安全交通工具，空中、水面及陸路均可，救護(hù)車后送最常用。三、后送轉(zhuǎn)運人員配備：選派至少1名醫(yī)師、1名護(hù)士且具有重癥患者救治經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員陪同。?轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備：備齊急救設(shè)備及藥物。?轉(zhuǎn)運過程要求?密切監(jiān)測：每0.5-1.0h測量1次體溫，有條件測直腸溫度，做好生命體征監(jiān)測記錄。?持續(xù)降溫：救護(hù)車空調(diào)調(diào)至最低或開窗，冷水全身擦拭配合扇風(fēng)，體表冰敷，靜脈輸注4.0-10.0℃生理鹽水，不因腹瀉、嘔吐、好斗或癲癇發(fā)作中斷降溫。四、醫(yī)院救治救治原則?醫(yī)院內(nèi)救治熱射病遵循

“十早一禁”原則：早降溫、早補(bǔ)液、早鎮(zhèn)靜、早插管、早抗凝、早補(bǔ)凝、早抗感染、早抗炎、早血液凈化、早胃腸管理；出現(xiàn)凝血功能障礙時禁止手術(shù)操作。四、醫(yī)院救治---目標(biāo)溫度管理-早降溫?管理策略?所有入院熱射病患者實施核心體溫<38.5℃的目標(biāo)溫度管理（TTM）策略。若入院時已達(dá)目標(biāo)溫度，仍需持續(xù)監(jiān)測，防止體溫異常變化。核心體溫>40.0℃超2h，提示熱損傷嚴(yán)重、預(yù)后不良。?體溫測量?院內(nèi)通過持續(xù)監(jiān)測直腸溫度、膀胱溫度、食道溫度和血液溫度反映核心體溫，其中直腸溫度獲取方便且無創(chuàng)。四、醫(yī)院救治---目標(biāo)溫度管理-早降溫?降溫治療措施?控溫毯?特點：簡單易行、無創(chuàng)，但效果有限。?操作：啟動溫度設(shè)38.5℃、停機(jī)溫度37.5℃、毯面溫度4.0℃，配合冰帽或冰枕可加速降溫。?連續(xù)性血液凈化治療（CBP）?啟動條件：常規(guī)降溫?zé)o效，患者核心體溫持續(xù)>40.0℃。?原理與效果：將血液引出體外，利用透析/置換液降溫，血液流速與置換液量越大，降溫越快。四、醫(yī)院救治---目標(biāo)溫度管理-早降溫?降溫治療措施?血管內(nèi)熱交換降溫?原理：利用傳導(dǎo)降溫，通過深靜脈血管內(nèi)熱交換導(dǎo)管與血液熱交換。?現(xiàn)狀：降溫速率達(dá)0.08℃/min，常用于心搏驟停后腦復(fù)蘇亞低溫治療，在熱射病救治中的應(yīng)用證據(jù)不足。?藥物降溫?總體原則：不建議使用，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。?具體藥物：非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對中暑高熱無效，還可能加重凝血與器官損傷；丹曲林對熱射病降溫?zé)o效；氯丙嗪雖有降溫效果，但可能加重意識障礙、橫紋肌溶解和呼吸抑制，需謹(jǐn)慎使用

。四、醫(yī)院救治---循環(huán)管理—早補(bǔ)液監(jiān)測項目?連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、SpO?、中心靜脈壓（CVP）、血氣分析、乳酸、每小時尿量及尿液顏色。?監(jiān)測方法?無創(chuàng)監(jiān)測：首選床旁超聲評估容量、心功能和胸腹腔積液情況。?有創(chuàng)監(jiān)測：推薦使用脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）判斷容量負(fù)荷、心臟做功及肺水腫情況

。四、醫(yī)院救治---循環(huán)管理—早補(bǔ)液監(jiān)測項目?連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、SpO?、中心靜脈壓（CVP）、血氣分析、乳酸、每小時尿量及尿液顏色。?監(jiān)測方法?無創(chuàng)監(jiān)測：首選床旁超聲評估容量、心功能和胸腹腔積液情況。?有創(chuàng)監(jiān)測：推薦使用脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）判斷容量負(fù)荷、心臟做功及肺水腫情況

。四、醫(yī)院救治---循環(huán)管理—早補(bǔ)液液體治療?液體選擇：首選晶體液，如生理鹽水和林格氏液。?液體量把控：需在充分液體復(fù)蘇的同時，避免液體過負(fù)荷。?藥物使用?充分液體復(fù)蘇后，患者仍存在組織低灌注表現(xiàn)，應(yīng)盡早使用血管活性藥物，首選去甲腎上腺素。?若使用去甲腎上腺素后仍不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用腎上腺素。?對于需使用升壓藥的患者，推薦以平均動脈壓（MAP）65mmHg作為初始復(fù)蘇目標(biāo)。四、醫(yī)院救治---中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)-早鎮(zhèn)靜治療原則?盡快去除損傷因素、減輕氧耗、保證腦灌注、控制腦水腫和預(yù)防并發(fā)癥。?具體措施?快速有效降溫：除降低核心體溫外，腦水腫患者可用冰帽進(jìn)行頭部亞低溫治療。?充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：控制躁動、抽搐，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少腦組織氧耗。鎮(zhèn)靜藥首選環(huán)泊酚、丙泊酚、瑞馬唑侖、右美托咪定等起效快、作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少的藥物，咪達(dá)唑侖因半衰期長，肝腎功能障礙者慎用。?控制腦水腫：熱射病早期嚴(yán)格控制液體容量，避免液體過負(fù)荷加重腦水腫。明確腦水腫后，在保證腦灌注前提下，可使用白蛋白聯(lián)合速尿脫水，或甘露醇125mL，2-3次/天，療程依腦水腫情況而定。四、醫(yī)院救治---中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)-早鎮(zhèn)靜具體措施?控制癲癇：腦電圖檢查明確癲癇改變或患者出現(xiàn)癲癇、抽搐，可用丙戊酸鈉、左乙拉西坦控制，但需根據(jù)肝腎功能調(diào)整藥物劑量。?呼吸循環(huán)支持：持續(xù)昏迷、誤吸、窒息或咳嗽反射減弱的患者，需氣管插管保護(hù)氣道，并進(jìn)行呼吸和循環(huán)支持，防止腦缺氧加重。?高壓氧治療：生命體征穩(wěn)定但中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復(fù)的患者，可行高壓氧治療，以改善炎癥反應(yīng)，增加腦血流量，減少氧化損傷，促進(jìn)腦康復(fù)。四、醫(yī)院救治---氣道管理與呼吸支持—早插管氣管插管指征?意識障礙，出現(xiàn)譫妄且躁動不安、全身肌肉震顫、抽搐樣發(fā)作等癥狀。?處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)。?氣道分泌物多，且存在排痰障礙。?有誤吸風(fēng)險或已發(fā)生誤吸。?出現(xiàn)呼吸衰竭。?血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對液體及血管活性藥物反應(yīng)欠佳。四、醫(yī)院救治---氣道管理與呼吸支持—早插管操作注意事項?不建議在熱射病救治早期行氣管切開術(shù)，特別是患者合并凝血功能障礙時。?呼吸支持目標(biāo)?SpO?維持在94%-99%。?動脈氧分壓（PaO?）維持在70-90mmHg。?PaCO?維持在35-45cmH?O或基礎(chǔ)水平。四、醫(yī)院救治---氣道管理與呼吸支持—早插管具體措施?嚴(yán)格容量管理，控制肺水腫。?采用機(jī)械通氣改善氧合。?通過纖維支氣管鏡管理氣道。?控制肺部繼發(fā)感染。?使用小劑量激素減輕肺部炎癥。?必要時進(jìn)行體外膜肺氧合支持治療。四、醫(yī)院救治---抗凝治療—早抗凝抗凝時機(jī)?抗凝治療可減少凝血物質(zhì)過度消耗，降低微循環(huán)血栓負(fù)荷，改善器官灌注，且部分藥物兼具抗炎和血管內(nèi)皮保護(hù)作用。?傳統(tǒng)觀點：代表凝血酶活性的標(biāo)志物（如TAT）或纖溶標(biāo)志物（D-二聚體）水平明顯升高，提示血栓負(fù)荷增加，可考慮啟動抗凝。?最新觀點：熱射病一旦符合熱射病性凝血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可啟動抗凝治療。?活動性出血是抗凝治療禁忌證，存在顱內(nèi)出血、消化道大出血等活動性出血時，需在出血基本控制后再評估抗凝指征。四、醫(yī)院救治---抗凝治療—早抗凝抗凝藥物的選擇與劑量?普通肝素（UFH）?優(yōu)點：半衰期短、監(jiān)測方便、可用魚精蛋白中和，建議首選。?用法：靜脈給藥，維持劑量根據(jù)凝血功能和器官功能狀況選擇1-8U/(kg?h)，依據(jù)APTT、TEGR時間、凝血與血小板功能分析儀ACT值較基礎(chǔ)值變化動態(tài)調(diào)整。有條件可進(jìn)行TEG肝素酶對比實驗，以R/Rh比值1.5-2.0倍選擇肝素劑量，過量可用魚精蛋白拮抗。?風(fēng)險：可能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT），應(yīng)用后若血小板計數(shù)下降>基礎(chǔ)值的50%，和(或)出現(xiàn)動靜脈血栓征象，可采用4T’s評分或HIT抗體檢測除外HIT，高度可疑或確診者停用UFH，改用非肝素類抗凝藥。四、醫(yī)院救治---抗凝治療—早抗凝抗凝藥物的選擇與劑量?普通肝素（UFH）?優(yōu)點：半衰期短、監(jiān)測方便、可用魚精蛋白中和，建議首選。?用法：靜脈給藥，維持劑量根據(jù)凝血功能和器官功能狀況選擇1-8U/(kg?h)，依據(jù)APTT、TEGR時間、凝血與血小板功能分析儀ACT值較基礎(chǔ)值變化動態(tài)調(diào)整。有條件可進(jìn)行TEG肝素酶對比實驗，以R/Rh比值1.5-2.0倍選擇肝素劑量，過量可用魚精蛋白拮抗。?風(fēng)險：可能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT），應(yīng)用后若血小板計數(shù)下降>基礎(chǔ)值的50%，和(或)出現(xiàn)動靜脈血栓征象，可采用4T’s評分或HIT抗體檢測除外HIT，高度可疑或確診者停用UFH，改用非肝素類抗凝藥。四、醫(yī)院救治---抗凝治療—早抗凝抗凝藥物的選擇與劑量?低分子肝素?特點：半衰期長，不易調(diào)整和監(jiān)測劑量。?用法：急性凝血功能障礙緩解后作為肝素替代選擇，起始劑量一般0.5-1.0mg/kgq12h靜脈注射或皮下注射，應(yīng)用抗

Ⅹa活性監(jiān)測劑量，控制目標(biāo)范圍0.3-0.5U/mL。?注意：經(jīng)腎臟代謝，腎功能不全者尤需監(jiān)測，應(yīng)用時盡量維持抗凝血酶活性>80%。四、醫(yī)院救治---抗凝治療—早抗凝抗凝藥物的選擇與劑量?阿加曲班?適用情況：患者對肝素過敏或出現(xiàn)HIT時選擇。?用法：直接凝血酶抑制劑，在肝臟代謝，可導(dǎo)致凝血酶時間（TT）明顯延長。推薦起始劑量[0.2-0.5μg/(kg?min)]靜脈滴注，根據(jù)APTT或TEGR時間或凝血與血小板功能分析儀ACT值較基礎(chǔ)值改變調(diào)整劑量，肝功能衰竭者注意使用劑量。四、醫(yī)院救治---抗凝治療—早抗凝抗凝藥物的選擇與劑量?甲磺酸奈莫司他?作用：抑制活化的凝血因子

Ⅱa、Ⅹa、Ⅺa及組織因子TF-Ⅶ

復(fù)合物，同時具有抗血小板聚集、抑制纖溶酶、抗炎及保護(hù)血管內(nèi)皮作用。?特點：在血液中羧酸酯酶可迅速降解，半衰期僅8min，體內(nèi)迅速失活，出血風(fēng)險低，用于體外循環(huán)及DIC的抗凝治療。?用法：通常根據(jù)體內(nèi)APTT調(diào)整劑量，嚴(yán)重凝血功能障礙患者也可根據(jù)TEGR時間調(diào)整。四、醫(yī)院救治---抗凝治療—早抗凝抗凝藥物的選擇與劑量?停藥時機(jī)?當(dāng)血小板計數(shù)可自行維持在正常水平，TAT、D-二聚體、TEG等凝血指標(biāo)基本正常，即表明凝血功能基本糾正，可停用抗凝藥物。?停藥后需持續(xù)監(jiān)測凝血功能變化，若凝血功能再次紊亂，需評估原因并判斷是否再次啟動抗凝治療。患者如合并深靜脈血栓，需專門制定針對深靜脈血栓的抗凝策略。四、醫(yī)院救治---抗凝治療—早抗凝四、醫(yī)院救治---抗凝治療—早抗凝抗凝藥物的選擇與劑量?停藥時機(jī)?當(dāng)血小板計數(shù)可自行維持在正常水平，TAT、D-二聚體、TEG等凝血指標(biāo)基本正常，即表明凝血功能基本糾正，可停用抗凝藥物。?停藥后需持續(xù)監(jiān)測凝血功能變化，若凝血功能再次紊亂，需評估原因并判斷是否再次啟動抗凝治療。患者如合并深靜脈血栓，需專門制定針對深靜脈血栓的抗凝策略。四、醫(yī)院救治---替代治療—早補(bǔ)凝治療原則?利用常規(guī)凝血監(jiān)測指標(biāo)、TEG或凝血與血小板功能分析儀的監(jiān)測指標(biāo)，指導(dǎo)熱射病凝血功能紊亂的替代治療。?治療方式?主要通過補(bǔ)充凝血因子、纖維蛋白原及血小板等，改善患者凝血功能。?輸血原則?熱射病患者替代治療需遵循個體化輸血原則，避免過早、過多輸注血液制品，防止加重血栓栓塞風(fēng)險。四、醫(yī)院救治---替代治療—早補(bǔ)凝四、醫(yī)院救治---防治膿毒癥-早抗感染與早抗炎熱射病患者并發(fā)膿毒癥休克的高危因素?高熱時間過長。?早期降溫效果不佳。?熱射病發(fā)病前發(fā)生感冒、腹瀉。?熱射病發(fā)病后出現(xiàn)明顯腹瀉。?熱射病發(fā)病后出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。?熱射病合并低心排且需大劑量血管活性藥物維持血壓。?熱射病合并肝功能障礙持續(xù)加重。?熱射病發(fā)生后高乳酸血癥長時間不糾正。四、醫(yī)院救治---防治膿毒癥-早抗感染與早抗炎抗感染治療?預(yù)計合并膿毒癥的患者應(yīng)盡早進(jìn)行廣譜抗感染治療。?如合并嚴(yán)重腹瀉，總量>1000mL的水樣便，可考慮使用萬古霉素口服或灌腸進(jìn)行腸道去污治療。?密切監(jiān)測患者血象、血降鈣素原和病原學(xué)指標(biāo)，根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況及時調(diào)整抗感染方案

。四、醫(yī)院救治---防治膿毒癥-早抗感染與早抗炎抗炎治療?小劑量糖皮質(zhì)激素：具體方案為氫化可的松200mg/d或甲潑尼龍40mg/d，使用時長不超過7d[112]。?蛋白酶抑制劑：烏司他丁10-30萬U，3次/d，療程7d[113-114]。四、醫(yī)院救治---肝腎功能支持與橫紋肌溶解癥—早血液凈化概述?熱射病時肝腎功能障礙非常常見，尤其是EHS患者更容易合并橫紋肌溶解。連續(xù)性血液凈化（CBP）是治療橫紋肌溶解和肝腎功能障礙的重要方法，通過人工血管通路將患者血液引出體外，經(jīng)血液凈化裝置去除致病物質(zhì)，調(diào)整內(nèi)環(huán)境。四、醫(yī)院救治---肝腎功能支持與橫紋肌溶解癥—早血液凈化血液凈化治療?常用模式：包括連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）或持續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）。需注意CVVH模式易引起血小板過度消耗，血小板明顯減少的HIC患者慎用。四、醫(yī)院救治---肝腎功能支持與橫紋肌溶解癥—早血液凈化血液凈化治療?治療作用?實現(xiàn)有效的血管內(nèi)降溫。?對合并急性腎損傷的熱射病患者實現(xiàn)精確容量管理。?糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。?清除炎性介質(zhì)和代謝廢物，減輕器官負(fù)擔(dān)和繼發(fā)損傷。四、醫(yī)院救治---肝腎功能支持與橫紋肌溶解癥—早血液凈化血液凈化治療?啟動指征?一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃>2h。?血鉀>6.5mmol/L。?CK>5000U/L，或上升速度超過1倍/12h，出現(xiàn)急性腎損傷表現(xiàn)。?少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷。?血肌酐每日的遞增值>44.2μmol/L或上升至基線值的2倍。?難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。四、醫(yī)院救治---肝腎功能支持與橫紋肌溶解癥—早血液凈化血液凈化治療?停用指征?生命體征和病情穩(wěn)定。?CK<1000U/L。?水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正。?尿量>1500mL/d或腎功能恢復(fù)正常。四、醫(yī)院救治---肝腎功能支持與橫紋肌溶解癥—早血液凈化人工肝治療?適用情況：熱射病合并嚴(yán)重急性肝衰竭，出現(xiàn)短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深、血清總膽紅素快速上升、ALT和AST快速大幅升高、凝血酶原活動度≤40%或國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)≥1.5、TEG提示顯著低凝（排除抗凝藥干擾）等情況時，需考慮人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）治療

。四、醫(yī)院救治---肝腎功能支持與橫紋肌溶解癥—早血液凈化人工肝治療?治療模式?血漿置換：最常用的ALSS治療方式，通過將患者血液引至體外，分離血漿及細(xì)胞成分，棄去血漿，回輸細(xì)胞成分及補(bǔ)充物質(zhì)，以清除致病物質(zhì)。可清除炎性介質(zhì)、膽紅素等毒性物質(zhì)，補(bǔ)充凝血因子，但對血漿需求量大，受條件限制。合并DIC患者進(jìn)行血漿置換時應(yīng)選新鮮冰凍血漿，避免低纖維蛋白原血癥。?血漿透析濾過（PDF）：選擇性血漿濾過與透析一體化治療方式，利用特定血漿成分分離器，完成血漿濾過及透析治療，可丟棄含蛋白結(jié)合毒素的血漿，清除水溶性毒素并補(bǔ)充置換液。可支持肝功能、清除炎性細(xì)胞因子，用于治療熱射病引起的多器官功能障礙。四、醫(yī)院救治---肝腎功能支持與橫紋肌溶解癥—早血液凈化人工肝治療?后續(xù)治療：對于人工肝治療效果不理想且肝衰竭程度嚴(yán)重的患者，可選擇肝移植。四、醫(yī)院救治---胃腸功能保護(hù)—早胃腸管理實施條件?當(dāng)患者血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，且不存在消化道出血和麻痹性腸梗阻時，應(yīng)盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)。?營養(yǎng)途徑?對于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，可通過鼻胃管或鼻空腸管給予營養(yǎng)。管飼時需將患者頭部抬高30°-45°，降低吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險。四、醫(yī)院救治---胃腸功能保護(hù)—早胃腸管理輸注方式與原則?根據(jù)病情、配方種類和輸入途徑?jīng)Q定輸注方式。?遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃循序漸進(jìn)原則，溫度保持在37-40℃。?用鼻飼泵連續(xù)輸注，一般從20mL/h開始，能耐受則逐漸增加速度，不耐受則減速，后續(xù)再逐漸增加。?營養(yǎng)方案制定：根據(jù)患者肝腎功能損傷程度制定營養(yǎng)方案。四、醫(yī)院救治---胃腸功能保護(hù)—早胃腸管理制劑選擇：胃腸道功能障礙者，先選短肽制劑，再逐漸過渡到整蛋白型勻漿膳。?熱量攝入：病情危重時，允許性低熱卡攝入，20-25kcal/(kg?d)。?胃腸功能評估與處理?應(yīng)用床邊超聲評價胃腸功能耐受情況。?患者出現(xiàn)腹脹、腹痛，特別是腹腔壓力增高時，減量或停止腸內(nèi)營養(yǎng)。五、康復(fù)與重返崗位

適用對象與推薦：EHS患者臨床痊愈后，可進(jìn)行熱耐力測試及重建治療（推薦強(qiáng)度

Ⅰ，證據(jù)等級D），熱耐力損傷可持續(xù)數(shù)年，重返崗位需進(jìn)行重建。?重建時機(jī)：在患者結(jié)束醫(yī)院治療至少7d后，經(jīng)生理和心理評估合格方可進(jìn)行熱耐力重建。?訓(xùn)練環(huán)境與設(shè)備設(shè)置?環(huán)境：溫度40℃，相對濕度40%的人工熱室。?設(shè)備：跑步機(jī)坡度設(shè)置為2°，跑步速度設(shè)置為5km/h。五、康復(fù)與重返崗位

測試時長與監(jiān)測?測試時長上限為跑步機(jī)上跑步2h。?實時監(jiān)測核心體溫（肛溫或耳溫）和脈率，當(dāng)受訓(xùn)者出現(xiàn)脈率>150次/min，或直腸（耳鼓膜）溫度>38.5℃，或訴不適時，停止測試。?液體補(bǔ)充與安全保障?測試過程提供2L液體（1.5L礦泉水+0.5L口服補(bǔ)液鹽）補(bǔ)充。?測試期間配備2名醫(yī)護(hù)人員保障安全。五、康復(fù)與重返崗位

結(jié)果判定：測試結(jié)束后計算生理應(yīng)激指數(shù)（PSI），≥5提示熱耐力不良，<5提示熱耐力合格，<4提示熱耐力良好

。?恢復(fù)時長：絕大多數(shù)患者接受訓(xùn)練7-14d可基本恢復(fù)熱耐力。六、推薦意見推薦意見9：衛(wèi)生人員應(yīng)在5min內(nèi)完成熱射病的快速識別與