1、.2急性腦卒中患者醫療救治技術方案一、救護車轉運流程一目標。1.在患者或家屬知情同意下，快速、準確地將患者轉送至可行急診靜脈溶栓的醫院；2.進展院前急救處理；3.預先通知院前信息包括院前卒中評分，比方辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估給目標醫院。二技術要點。 1.對疑心卒中的患者急救調度指揮中心應盡可能在最短時間內派出配有適宜的裝備和人員的救護車； 2.指導患者自救，救護車盡快到達； 3.評估生命體征，施行現場急救； 4.到達后10分鐘內完成院前卒中評分； 5.維持生命體征穩定，監測血壓，測血糖，做心電圖，記錄最后目測評估正常時間，必要時可給予吸氧、心電監護、保持呼吸道通暢、開放靜脈通道

2、給予生理鹽水等； 6.優先轉運至最近的、有急診靜脈溶栓資助的醫院 7.預先通知轉運醫院急診，利用相關的微信公眾平臺，車載系統、彩信等多種形式傳輸院前卒中評分等院前信息至目標醫院； 8.撥打醫院專用，聯系進展確認，通知其估計到達時間及患者根本信息，為預約CT、溶栓藥物及卒中小組會診作前期準備，轉運患者至急診；9.完成患者及資料的交接手續，并簽字確認。三考核要點。 1.患者呼叫至急救系統接聽的時間；2.急救系統接聽呼叫至派出救護車輛的時間；3.救護車組收到出車指令至出發的時間；4.患者呼叫至救護車到達時間；5.院前卒中評分、最后看起來正常時間記錄完成的比例，10分鐘內完成；6.送至可行急診靜脈溶栓

3、治療醫院的比例；二、具備靜脈溶栓醫院急診科處理流程一目標。1.建立院內靜脈溶栓的綠色通道；2.確認/排除卒中診斷；3.及早啟動早期靜脈溶栓治療和完善前期準備。二技術要點。1.完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2.到院后急診接診醫師10分鐘內立即一般評估：生命體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標本查血常規、血型、凝血功能、血糖、電解質、腎功能；心電圖；開立急診頭顱CT；立即通知卒中小組；保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。 3.其他對癥急救處理，維持生命體征穩定，必要時轉入急診搶救室。三考核要點。1.疑似卒中患者就診途徑及比例；2.急診接診到頭顱CT報告時間，及頭

4、顱CT<25分鐘的比例；3.急診接診到化驗報告時間<35分鐘的比例；4.卒中小組到達時間，及卒中小組到達時間<10分鐘的比例；5.平均啟動靜脈藥物溶栓的時間；6.急診室救治時間。三、不可行靜脈溶栓醫院急診科處理流程一目標。1.確認/排除卒中診斷；2.及早啟動轉運需要靜脈溶栓患者的，完善轉運流程。二技術要點。1.完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2.到院后急診接診醫師10分鐘內立即一般評估：生命體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標本查血常規、血型、凝血功能、血糖、電解質、腎功能；心電圖；開立急診頭顱CT；保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。 3.

5、結合頭顱結果：CT及病史提示非卒中，停頓血管神經病學評價；CT提示顱內出血，進入出血性卒中流程；頭顱CT等影像結合病史、病癥提示急性缺血性卒中，評估患者靜脈溶栓的禁忌癥和適應癥，假設適合靜脈溶栓，結合轉運時間轉運至最近的具備靜脈溶栓的醫院。4.其他對癥急救處理，維持生命體征穩定，必要時轉入急診搶救室。三考核要點。1.疑似卒中患者就診途徑及比例；2.急診接診到頭顱CT報告時間，及頭顱CT<25分鐘的比例；3.醫院就診至轉出時間DI-DO；4.適合靜脈溶栓，轉運至最近的具備靜脈溶栓的醫院患者比例；5.與具備靜脈溶栓的醫院的合作的規X的書面流程。四、卒中小組評估流程一目標。1.建立院內靜脈溶栓

6、的綠色通道；2.確認/排除卒中診斷；3.及早啟動早期靜脈溶栓治療。二技術要點。1.卒中小組到達，立即神經功能評估：回憶病史；確定發病時間；一般神經功能評估；神經系統檢查：確定昏迷程度Glasgow 昏迷量表；確定卒中嚴重程度NIHSS評分；急診CTDoor-CT完成：小于25分鐘。 2.根據CT及病癥、病史明確卒中亞型：CT及病史提示非卒中，停頓血管神經病學評價；CT提示顱內出血，進入出血性卒中流程；頭顱CT等影像結合病史、病癥提示急性缺血性卒中。 3.迅速評估靜脈溶栓治療的適應癥和禁忌癥； 4.簽署知情同意書，一鍵啟動靜脈溶栓的綠色通道；5.縮短在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續方面延

7、誤靜脈溶栓的時間，可在急診專用床位開展就地靜脈溶栓，可住院手續同時辦理； 6.收入卒中單元或普通病房或重癥監護室等。三考核要點。1.卒中小組接到急診到接觸患者的時間；2.卒中小組接觸患者到給予靜脈溶栓的比例；3.平均啟動靜脈藥物溶栓的時間，接診到靜脈溶栓小于60分鐘的比例。五、出血性卒中處理流程在急診對出血性卒中進展初步評價，并根據后續體格檢查、病史和檢查檢驗結果判斷出血性卒中的病因具體見以下圖。出血性卒中急診初步評價3.評價是否需要神經外科急行血腫去除術2.評價CT檢查是否存在以下情況1.臨床評價是否存在全身或神經系統的急性并發癥小腦出血3 厘米者，伴神經功能繼續惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻

8、引起腦積水 腦葉血塊距離腦外表1cm年輕患者中大的腦葉出血和神經功能惡化可疑血管畸形AVM/A瘤氣道受阻或呼吸困難心律失常急性心肌缺血高血壓癇性發作急性顱內壓增高腦組織移位中線構造疝腦干變形血腫的占位效應和體積出血性卒中的病因評價1. 尋找病史中未述及的外傷證據，尤其是意識狀態欠佳患者² Battle征，熊貓眼，眶部出血² 面部、顱骨或頸椎骨折² CT示額極、枕極或顳部多灶性出血2. 尋找潛在出血素質的證據² 既往服用溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板聚集藥物史² 既往出血性疾病病史或家族史² 身體其他部位出血證據² 動脈瘤家族史

9、² 臨床表現為嚴重頭痛而無其他病癥² 神經功能缺失病癥：一側動眼神經麻痹、下肢輕癱、輕偏癱或失語² CT示出血：出血僅限于蛛網膜下腔或蛛網膜下腔內的局部血腫² 蛛網膜下腔出血局限于中腦環池可能并非動脈瘤破裂所致² MRI或增強CT可發現大動脈瘤² 考慮行DSA、MRA或CTA² 行TCD監測血管痙攣繼發的血流速度改變3. 尋找顱內動脈瘤的證據² 頭痛或癇性發作史² 顱內或頸部血管雜音聽診，尤其是年輕患者² 出血可位于任何部位，但尤以腦葉白質多見² MRI以及增強CT可見供血/引流血管&

10、#178; 無需立即動脈造影，除非方案行外科血腫去除4. 尋找血管畸形的證據² 高血壓可為顱內出血的重要原因，但血壓升高可繼發于出血性卒中² 尋找高血壓性視網膜病變、腎功能障礙或左室肥厚的證據² 尋找急性重癥高血壓的醫療原因² 對于年輕女性考慮子癇或妊娠，行妊娩試驗5. 尋找高血壓的證據² 老年患者CT見多發腦葉出血提示淀粉樣血管病² 既往阿爾茨海默病史的老年患者腦出血病因通常為淀粉樣血管病² CT顯示矢狀竇旁多發出血提示靜脈竇血栓² 出血周圍大量水腫提示腫瘤6. 尋找其他病因六、靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程一目

11、標。1.確認急性缺血性卒中患者是否具有靜脈溶栓的時機和指征；2.在可行靜脈溶栓醫院中，確認最后看起來正常時間到接診時間小于3.5小時的患者是否適宜溶栓治療并在到院后1小時內給予靜脈溶栓藥物治療；3.在不可行靜脈溶栓醫院中，確認適宜溶栓治療，并按流程轉運至具備溶栓醫院。二技術要點。1.根據適應癥與禁忌癥設計溶栓治療篩查表；2.通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認患者是否具備溶栓指征；3.根據時間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；4.溶栓適應癥：年齡18-80歲；發病4.5 小時以內(rt-PA)；腦功能損害的體征持續存在超過1 小時，且比擬嚴重；腦CT已排除顱內出血，且無早

12、期大面積腦梗死影像學改變；患者或家屬簽署知情同意書。5.禁忌癥：既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史，近3周內有胃腸或泌尿系統出血，近2周內進展過大的外科手術，近l周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征；嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；體檢發現有活動性出血或外傷(如骨折)的證據；已口服抗凝藥，且INR>15；48 小時內承受過肝素治療(AFIT超出正常X圍)；血小板計數低于100×109L，血糖<2.7mmolL；收縮壓>180 mmHg，或舒X壓>100

13、mmHg；妊娠；不合作。三考核指標：靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認的比例。七、靜脈溶栓流程一目標：規X靜脈溶栓的流程。二技術要點。 1.確定急性缺血性卒中患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。1選擇特異性纖溶酶原激活劑。代表藥物，阿替普酶rt-PA的靜脈溶栓藥物治療，用法和用量；2rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。根據劑量計算表計算總劑量。將總劑量的10在注射器內混勻，1分鐘內推注。將剩余的90混勻后靜脈點滴，持續1小時以上。記錄輸注開場及完畢時間。輸注完畢后以0.9%生理鹽水沖管。2.監測生命體征、神經功能變化。1測血壓q15分鐘×2小時，其后q60分鐘&#

14、215;22小時或q30分鐘×6小時，其后q60分鐘×16小時；2測脈搏和呼吸q1小時×12小時，其后q2小時×12小時；3神經功能評分q1小時×6小時，其后q3小時×18小時；424小時后每天神經系統檢查；（5） 溶栓前將血壓控制至185/110mmHg以下，靜脈給予rt-PA之后至少最初24小時內維持血壓低于185/100mmHg；如果發現2次或持續性收縮壓>185mmHg或舒X壓>110mmHg血壓檢查間隔至少10分鐘，那么給予拉貝洛爾10mg靜注，持續1-2分鐘以上注意：如果患者有哮喘、大于度心臟傳導阻滯、明顯的心

15、力衰竭或心率<50次/分，那么應防止使用拉貝洛爾。如果血壓仍>185/110mmHg，可每10-15分鐘重復給藥同樣劑量或劑量加倍，最大總劑量不超過150mg。也可給予烏拉地爾25mg緩慢靜注注意：孕婦及哺乳期婦女禁用；主動脈峽部狹窄或動靜脈分流的患者禁用靜脈注射。如果血壓仍>185/110mmHg，可重復給藥間隔至少為5分鐘，最大總劑量不超過50mg。在靜脈注射后，為維持其降壓效果，可持續靜脈點滴。液體按以下方法配制，通常將250mg烏拉地爾參加靜脈輸液中，如生理鹽水、5或10的葡萄糖、5%的果糖或含0.9的氯化鈉的右旋糖苷40；如用輸液泵，將20ml注射液100mg烏拉地

16、爾參加輸液泵中，再稀釋至50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為4mg/ml烏拉地爾。輸液速度根據病人的血壓酌情調整。初始輸液速度可達2mg/分，維持給藥速度為9mg/小時。如果初始血壓>230/120mmHg并且拉貝洛爾或烏拉地爾療效不佳，或初始舒X壓>140mmHg，那么：以0.5µg/kg/分鐘開場靜點硝普鈉，根據治療反響逐漸調整劑量，最大劑量可達10µg/kg/分鐘，以控制血壓<185/110mmHg，并考慮持續性血壓監測。任何靜脈降壓治療后，均要檢查血壓q15分鐘×2小時，防止血壓過低。3.溶栓后最初24小時盡量防止中心靜脈穿刺和動脈穿刺；溶

17、栓時或完畢至少30分鐘內盡量防止留置導尿管；最初24小時盡量防止下鼻飼管；溶栓患者盡量開放兩條靜脈通道。4.溶栓后最初24小時不使用抗血小板或抗凝制劑，rt-PA輸注完畢24小時后復查頭CT/MR，指導抗血小板或抗凝制劑使用。5.用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發現血管源性水腫應立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質激素治療。6.在卒中后最初24小時內持續高血糖7.8mmol/L與卒中結局不良相關，溶栓后應注意治療高血糖，控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L，并密切監測以防止低血糖。血糖超過11.1mmol/L時推薦給予胰島素治療。7.不可合并的藥物：24小時內不使用靜脈

18、肝素和抗血小板藥物，24小時后重復CT/MRI沒有發現出血，可以開場使用低分子肝素和/或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。8.溶栓后病情加重處理：溶栓后24小時內病癥加重，應首先通過影像學確定有無病癥性顱內出血sICH，影像學發現的無病癥性或出血性梗死，無需特殊干預，應遵循指南在溶栓后24小時常規啟動并維持抗血小板治療，對于sICH或腦實質血腫形成，應暫緩使用或停用抗血小板治療，并積極控制血壓，必要時手術去除血腫。對于溶栓后非出血原因導致的病癥惡化，或好轉后再加重，應通過臨床、實驗室及神經影像學檢查盡可能明確其原因，采取針對性的干預，對于大動脈閉塞或靜脈溶栓失敗的患者，可以考慮進

19、展補救性動脈內溶栓或血管內治療。9.急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量見下表。急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量表體重(kg)用量(0.9mg/kg)先10%靜推(mg=ml)后90%靜注(mg=ml)4036.003.6032.404136.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.644540.504.0536.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.5040.505145.904.5941.31

20、5246.804.6842.125347.704.7742.935448.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175852.205.2246.985953.105.3147.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.305

21、6.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.50 6.75 60.75 7668.40 6.84 61.56 7769.30 6.93 62.37 7870.20 7.02 63.18 7971.10 7.11 63.99 8072.00 7.20 64.80 8172.90 7.29 65.61 8273.80 7.38 66.42 8374.70 7.47 67.23 8475.60 7.56 68.04 8576.50 7.65 68.85 8677.40 7.74 69.66 8778

22、.30 7.83 70.47 8879.20 7.92 71.28 8980.10 8.01 72.09 9081.00 8.10 72.90 9181.90 8.19 73.71 9282.80 8.28 74.52 9383.70 8.37 75.33 9484.60 8.46 76.14 9585.50 8.55 76.95 9686.40 8.64 77.76 9787.30 8.73 78.57 9888.20 8.82 79.38 9989.10 8.91 80.19 10090.00 9.00 81.00 10.急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清單。普通設備藥物文件w 輸液泵w 輸

23、液針w 采血針w 注射器w 酒精棉球w 止血帶w 試管w 血培養載玻片w 尿妊娠試劑盒w 血壓計w 手電筒w 扣診錘w 聽診器w 計算器w rt-PA 50mg2-8冰箱w rt-PA 20mg2-8冰箱w 降壓藥拉貝洛爾、烏拉地爾、硝普鈉、尼膜同等w 擴容藥低分子右旋糖酐等w 肝素w 波立維/阿司匹林w 溶栓治療路徑w 溶栓治療流程圖w 溶栓知情同意書w 溶栓操作規程w NIHSS/BI/mRS等量表w 病癥性出血后配血申請單w 溶栓化驗單組套w rt-PA溶栓劑量表w 卒中小組/影像等相關科室本11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治療目標時間。工程時間門急診醫生接診10分鐘門急診CT 掃描25分鐘門讀CT45分鐘門rt-PA溶栓治療開場60分鐘三考核指標。1.溶栓治療占全部急性缺血性卒中患者的比例；2.D2N時間，D2N