1、專家論壇收稿日期:2009-04-01。作者簡介:毛萌,女,主任醫師,教授,博士生導師,實用兒科臨床雜志編委,研究方向為兒童消化與營養。出生缺陷監測研究現狀毛萌,朱軍(四川大學華西第二醫院兒科,成都610041Curren t Research Sta tus on B i rth D efects Surve ill anceMAO M eng,ZHU Jun(Depart ment of Pediatrics,W est China Second Hos p ital,Sichuan University,Chengdu 610041,Sichuan Province,China 摘要:詳

2、細敘述了國內外出生缺陷發生及出生缺陷監測的現狀,重點介紹了重大出生缺陷發生率及出生缺陷監測近幾年的研究重點,并對出生缺陷監測研究發展中存在的問題進行了深入思考,提出了解決的思路和方案。未來將著力于出生缺陷監測研究水平的進一步提高,為出生缺陷的防治提供有效的信息支持。實用兒科臨床雜志,2009,24(11:801-803關鍵詞:出生缺陷;監測;流行病學;信息中圖分類號:R722文獻標志碼:A 文章編號:1003-515X (200911-0801-03出生缺陷是導致嬰兒和兒童死亡的首位原因,2006年美國發布的“全球出生缺陷報告”中估計全球每年新增加出生缺陷人數超過800萬1,90%發生在中低收

3、入國家。每年有330多萬5歲以下的兒童死于出生缺陷,有320萬兒童終生殘疾。據估計,我國每年有100萬120萬新增的出生缺陷病例,這些出生缺陷不僅影響兒童的生長發育,而且影響成年后長期的生存質量,嚴重影響我國人口、環境資源的可持續發展。因此,出生缺陷的預防工作已迫在眉睫。其中,出生缺陷監測在出生缺陷綜合防治中發揮不可或缺的作用,越來越受到重視。1出生缺陷的發生現狀出生缺陷或先天異常是指胚胎或胎兒在發育過程中所發生的結構或功能的異常。而通常說的先天畸形專指以形態結構異常為主要特征的出生缺陷,占出生缺陷的60%70%,是最為重要的一類出生缺陷。先天畸形可伴遺傳物質的異常,涉及生殖細胞遺傳物質的改變

4、,可傳給后代,但并不是所有的先天畸形均是由于遺傳物質的改變所致。故先天畸形和遺傳病的概念既有聯系,又有區別。在臨床實踐中,有必要明確這些概念的差別,以利于疾病的咨詢、診治及研究。通常可采用發生率來反映發生頻率。全世界出生缺陷發生率最高的國家是蘇旦,為820/萬,最低為法國,為3917/萬1。2006年美國研究報告1,推算我國的發生率為511/萬(不包括由于單純環境遺傳因素所致的出生缺陷,與我國研究推算的出生缺陷發生率為4%6%基本一致。根據發生率大小,通常可以將先天畸形分為4類:常見畸形:發生率>10/萬;較常見畸形:發生率1/萬10/萬;罕見畸形:發生率0.1/萬1.0/萬;極罕見畸形

5、:發生率<0.1/萬。通常認為常見畸形和較常見畸形約為活產兒中的200/萬300/萬2,其中出生時腦部畸形的發生率約為100/萬,心臟為80/萬,腎臟為40/萬,肢體20/萬,其他畸形為60/萬。2006年美國研究報告1,推算全世界在2001年最主要的嚴重出生缺陷為:(1先天性心臟病(104/萬;(2神經管缺陷(32.39/萬;(3Hb 病(30.79/萬;(4唐氏綜合征(21.72/萬;(5葡萄糖262磷酸脫氫酶缺乏癥(G6PD (17.70/萬。上述5種大約占遺傳或部分遺傳因素導致出生缺陷的25%。對于罕見畸形或小畸形的發生數量文獻報道有限,也不準確2,為7%41%,可能與病例定義、

6、確認和信息采集不一致或存在一定困難有關。值得注意的是,死胎中先天性畸形發生率非常高,占死胎中的15%20%2。根據我國出生缺陷醫院監測的最新資料,2007年全國出生缺陷前5位的出生缺陷發生率分別為:(1先天性心臟病(25.1/萬;(2多指(趾(16.3/萬;(3總唇裂(13.1/萬;(4神經管缺陷(7.2/萬;(5先天性腦積水(6.8/萬。其中神經管缺陷發生率從1996年的13.6/萬下降至2007年的7.2/萬,一直呈現下降趨勢,下降幅度居所有出生缺陷的首位。而先天性心臟病發生率出現大幅度的上升,由1996年的6.2/萬上升至2007年的25.1/萬,上升幅度最大。從主要先天畸形的順位變化來

7、看,我國主要先天畸形的種類逐漸向發達國家接近,可控性且有明確干預措施的畸形發生率呈下降趨勢,而與診斷能力有關的畸形如先天性心臟病的發生率則呈上升趨勢。我國目前所能獲得的全國出生缺陷發生狀況的數據主要來源我國于1986年開始建立的全國出生缺陷醫院監測系統。該系統主要是在全國部分縣級或以上具有接生能力的醫院中開展,監測對象為孕28周至出生7d 內的圍生兒。因此,在獲取更多出生缺陷發生數據方面以及監測能力方面存在一定的局限性,如難以準確掌握唐氏綜合征、先天性心臟病、苯丙酮尿癥、先天性聽力障礙等部分嚴重出生缺陷的發生率,盡管有文獻報道我國唐氏綜合征發生率3,但一直缺乏全國范圍基于人群的發生資料,因而對

8、于出生缺陷防治的科學決策缺乏有效的信息支持,未來這將是出生缺陷現狀的研究重點。2出生缺陷監測研究現狀出生缺陷監測是指在某一地區(或全國范圍內,選擇一定代表性的醫院和人群,對出生缺陷進行長期、持續的動態觀察,將監測期的出生缺陷發生率與事先設置的標準(基線率進行比較、評估,及時獲得出生缺陷的突然增加或發生新型出生缺陷的信息,分析其消長的原因,以利于盡快發現和消除致畸因素,降低出生缺陷發生率4。國際出生缺陷監測始于上世紀50年代末發生的“反應停悲劇”,至今已有50多年的歷史。出生缺陷監測的公共衛生作用不僅是掌握出生缺陷發生率的消長,還在于發現導致出生缺陷發生的病因。出生缺陷監測功能逐漸從單一的監測功

9、能進一步擴展為包括其他的公共衛生功能,如評價出生缺陷對致死、致殘的影響及影響程度,將數據應用于衛生服務預算和評估,用于預防目標的發展與評估,用于告知缺陷患兒家屬能獲取的醫療資源,用于研究出生缺陷帶來的社會負擔和其他醫學科學研究等。近年來,國外出生缺陷監測研究的進展主要集中在: (1出生缺陷監測體系標準化的研究,如2004年歐洲和美國通過研究推出的出生缺陷監測指南,為出生缺陷監測系統的監測方法統一、監測過程程序化、監測指標標準化等提供了技術支持。(2發展新的監測和分析技術手段。將多學科的理論和技術應用到出生缺陷監測研究中,從而為出生缺陷的時空分布、疾病的成因分析及疾病干預的醫療資源配置等提供了新

10、的研究方法和手段,并突破了傳統的流行病學研究手段,擴大了研究范圍和研究內容。如結合遙感技術和全球定位系統,地理信息系統技術可以很好地揭示疾病與環境的空間關系5;采用空間數據分析技術可以對出生缺陷干預的地理可達度的公平性和干預區域的側重性,進行醫療資源配置方案的研究。(3出生缺陷監測研究作為基礎性研究,同公共衛生干預、效果評價、臨床診治、經濟負擔等領域合作6,對出生缺陷涉及的不同領域、不同學科進行交叉學科研究。如基于出生缺陷人群監測的葉酸干預效果評價研究,以及產前診斷干預效果的評價研究。3我國出生缺陷監測研究現狀在我國出生缺陷監測研究中,早期的研究主要集中在方法學上的探討和數據質量的提高。主要是

11、將出生缺陷監測資料用于監測方法學的研究,如監測基線率確定方法、季節性分析方法,產生了一系列的研究成果7。隨著社會經濟的發展及衛生行政決策需求的增加,出生缺陷監測中存在的科學問題如監測方法、監測期限、監測病種、監測數據利用和開發等研究迫在眉睫。近幾年我國出生缺陷監測研究主要集中在: (1在現有的出生缺陷醫院監測的基礎上逐步開展出生缺陷人群監測研究,探索擴大監測期限、監測病種、全人群監測的監測方法和模式。研究顯示,在出生第1年所有被診斷為先天畸形的患兒中,約60%是在出生1個月內被診斷的,約80%是在出生3個月內被診斷的2。因此,將最大診斷期限從出生7d擴展到出生42d,對出生后的出生缺陷診斷提出

12、了更高的要求,這就需要探索在全國醫學水平發展不平衡,醫學欠發達尤其是兒科診斷能力有限的地區,監測的有效性和監測效能的解決方法。(2國外資料顯示,因胎兒畸形終止妊娠的發生率從1985年的23/萬上升至2000年的4723/萬3。一些先天性心臟病可以在出生前后被發現。來自歐洲、加拿大、亞洲的數據表明產前診斷率和終止妊娠在過去20a不斷增加,但主要畸形的總發生率并未改變。產前診斷對出生缺陷監測的影響將越來越大。理想的監測是應該將產前診斷終止妊娠的病例全部納入到監測范疇,這就需要擴大監測疾病的病例確認資源,研究產前診斷病例數據源、采集流程和管理模式。同時應開展產前診斷技術的創新研究,不斷提高產前診斷水

13、平,從而提高監測發現病例的能力。目前,我國僅有部分綜合醫院將產前診斷發現的病例納入到報告體系,從而影響對出生缺陷發生率的總體觀察。同樣,我國新生兒疾病篩查發現的病例目前尚未納入到全國出生缺陷監測系統中,難以掌握這些缺陷對全國出生缺陷發生現狀的影響。未來的研究將集中在對這些病例的管理體系上。(3隨著全國出生缺陷監測項目的開展,一些相關的研究也相繼開展。采用數理模型等技術開展了出生缺陷監測預警方法學的研究,建立了基線和預警的流行病學數學模型;采用數據挖掘技術開展出生缺陷數據庫的建立及應用性研究;運用可視化技術探索出生缺陷監測結果發布方法。對出生缺陷監測體系的研究則以建立技術規范和標準,提高系統標準

14、化和電子化程度為主要研究核心內容,在國家層面全面實現了電子化和網絡化運行的監測體系,提高了監測效率和監測能力。此外,少數學者也開始對地理信息系統技術在出生缺陷病因學研究中的應用進行了有益的探索8。如何對這些在出生缺陷監測發展中不斷產生的問題進行研究,并利用先進的計算機技術、空間數據分析技術等多學科研究手段將豐富的監測數據與不同領域的信息如環境、社會、經濟等結合起來開展交叉學科的研究,就需要將多學科的技術和人力進行資源整合,共同合作,需要將新的技術手段和管理理念運用到監測系統的研究中;此外,更為重要的是要研究如何將臨床個體信息納入到群體管理的監測體系中,使出生缺陷監測研究既滿足了公共衛生監測的需

15、求,又能為臨床診治和科學研究提供一個信息共享的科技基礎資源9。未來的科學研究,將圍繞出生缺陷監測作為婦幼衛生領域中重要的科技基礎資源為核心研究目標,運用多學科的技術手段,在出生缺陷監測的基礎性和應用性研究方面取得重大突破。參考文獻:1Christians on A,Hows on CP,Modell B.Gl obal report on birth defectsEB /OL .htt p:/www .marchofdi m es .com /gl obalreport 1.2Ku mar P,Burt on BK .Congenital malf or mati ons:Evidence

16、-based evalua 2ti on and manage mentM .N e w York:M c Graw -H ill Co m panies Inc .,2007.3朱寶生,焦存仙,朱姝,等.唐氏綜合征發生率及其受產前篩查干預的研究J .中華婦幼臨床醫學雜志,2005,1(1:20-22.4朱軍.國際出生缺陷監測情報交換所概述J .中國優生與遺傳雜志,1997,5(4:4-5.5Siffel C,Strickland MJ,GardnerBR,et al .Role of geographic infor mati onsyste m s in birth defects sur

17、veillance and research J .B irth D efects ResA C lin M ol Teratol ,2006,76(11:825-833.6M iller DC,Saigal CS,L it w in MS .The de mographic burden of ur ol ogicdiseases in AmericanJ .U rol C lin N orth Am ,2009,36(1:11-27.7楊樹勤.出生缺陷的統計監測方法和季節性分析M .成都:四川科學技術出版社,1998.8代禮,李艷華,吳艷喬,等.地理信息系統在婦幼衛生監測中的應用J .中國

18、婦幼保健,2003,18(1:20-21.9Dai L,Heng ZC,Zhu J,et al .Mutati on analysis of HOXD13gene in aChinese pedigree with synpolydactylyJ .Zhonghua Yi X ue Yi Chuan X ue Za Zhi ,2005,22(3:277-280.(本文編輯:王家勤收稿日期:2009-04-05。作者簡介:楊慧明,女,副主任醫師,博士學位,碩士生導師,研究方向為兒童保健和營養疾病。通訊作者:毛萌,女,主任醫師,教授,博士生導師,實用兒科臨床雜志編委,研究方向為兒童消化與營養。早期

19、營養對生命質量的遠期影響楊慧明,毛萌(四川大學華西第二醫院兒科,成都610041L ong -Term Effects of Early Nutr iti on on Qua lity of L ifeYANG Hui -m ing,MAO M eng(Depart ment of Pediatrics,W est China Second Hos p ital,Sichuan University,Chengdu 610041,Sichuan Province,China 摘要:發育關鍵期或敏感期的營養狀況將對機體或各器官功能產生長期乃至終生的影響。許多學者已從動物實驗和臨床研究2個方面分別

20、證實了胎兒期和嬰兒早期的營養狀況將對以后的生長發育和成年后的健康產生長遠的影響。實用兒科臨床雜志,2009,24(11:803-805關鍵詞:營養;生命質量;生長發育;智力;兒童中圖分類號:R723文獻標志碼:A 文章編號:1003-515X (200911-0803-03合理的營養能促進機體的正常生理活動,改善健康狀況,提高免疫力。生命的早期是大腦發育和健康免疫機制建立的關鍵期,需要適齡、適當的營養支持。早期營養的好壞,直接影響其智力水平和生長發育,甚至影響成年后的健康1。1對營養的認識過程由食物供應不足所引起的營養不良多發生在饑慌、戰爭時期或貧困國家和地區的人群中;由疾病等因素所引起的繼發性營養不良則散發在全世界范圍的各類人群中。20世紀以來,隨著社會發展和群體營養改善,嬰兒病死率大大降低。但在21世紀之初,孕期營養和嬰幼兒喂養問題仍舊是科學家和兒科醫師所面臨的主要挑戰之一。過去認為,把握好每日的營養素攝取和消耗之間的平衡,就把握好了嬰幼兒的飲食健康。目前對早期營養的研究也越來越多的涉及到有關神經發育所需最佳營養素的量和類型、預防過敏性疾病和降低成人慢性疾病發生風險等方面。從人的一生來看,在兒童期營養素的貯存是主要趨勢