1、 登革熱診療指南解讀登革熱診療指南解讀 （20142014版）版） 2014-11-6概概 述述 登革熱是由登革熱病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)。一、病原學(xué)一、病原學(xué)l種種 屬：屬：登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。l血清型：血清型：登革病毒共4個血清型，4種血 清型均可感染人。l抵抗力：抵抗力：登革病毒對熱敏感，56 30分鐘可 滅活；在4條件下其感染性可保持 數(shù)周之久，紫外線、龍膽紫均可滅活 病毒，毒，病毒在-70或冷凍干燥狀態(tài)下可長期 存 活。 二、流行病學(xué)二、流行病學(xué)l傳傳 染染 源：源：登革熱患者、隱形感染者和登革 病毒感染的

2、非人靈長類動物及帶 毒的媒介伊蚊l傳播途徑：傳播途徑：通過伊蚊叮咬傳播l易感人群：易感人群：人群普遍易感，感染后僅部分人 發(fā)??；感染后對同型病毒產(chǎn)生持 久免疫l流行特征：流行特征： 登革熱流行于全球熱帶和亞熱帶地區(qū)：尤其是在東南亞，太平洋島嶼，加勒比海等100多個國家和地區(qū)。我國各省均有輸入性病例報(bào)告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)登革熱熱流行，主要發(fā)生在夏秋季節(jié)。潛伏期：潛伏期：315天，多數(shù)58天病情輕重：病情輕重：普通登革熱、重癥登革熱典型典型登革熱登革熱：急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1.1.急性發(fā)熱期：急性發(fā)熱期：第2-7天 l急性起病，畏寒、發(fā)熱，雙

3、峰熱型。可伴頭痛， 全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，并可出現(xiàn)惡心， 嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。l充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹、“皮島”（第36天）見于顏面及四肢，可出現(xiàn)皮下出血、瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄等。 2 2. .極期：極期：第3-8天 l部分高熱持續(xù)、熱退后病情加重，嚴(yán)重者休克、重要臟器損傷l白細(xì)胞減少、血小板降低l血漿滲漏：球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液、腹水l部分可出現(xiàn)嚴(yán)重出血及腦炎或腦病表現(xiàn) 3 3. .恢復(fù)期：恢復(fù)期：極期后2-3天 l胃腸道癥狀減輕l部分患者可見針尖出血點(diǎn)，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞開始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù) 高危人群高危人群四、重癥登革熱預(yù)警指征四、重癥登革熱

4、預(yù)警指征1. 二次感染患者;2. 伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消 化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全 等基礎(chǔ)疾病者;3. 老人、嬰幼兒;4. 肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者;5. 孕婦。1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐；4.血漿滲漏表現(xiàn)；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.肝腫大2cm8.少尿臨床指征臨床指征1.血小板快速下降（計(jì)數(shù)低于50 x 109/L ）；2.紅細(xì)胞壓積升高（較基礎(chǔ)值升高20%以上）。實(shí)驗(yàn)室指征實(shí)驗(yàn)室指征 中毒性肝炎 心肌炎 輸液過量、電解質(zhì)及酸堿失衡 二重感染 急性血管內(nèi)溶血五、并發(fā)癥五、并發(fā)癥血常規(guī)：血常規(guī)： 白細(xì)胞總數(shù)減少，病程第45天降至最低點(diǎn)，

5、以中性粒細(xì)胞下降為主。血小板減少，最低可降至10 109/L以下。六、實(shí)驗(yàn)室檢查六、實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。血生化：血生化： 超過半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、LDH升高，部分患者心肌酶、BUN和Cre升高等。ALT和AST輕中度升高，少數(shù)患者TB升高，ALB降低?？沙霈F(xiàn)低鉀血癥；纖維蛋白原減少，PT延長，重癥病例的凝血因子減少。 早期診斷：早期診斷：登革熱抗原（NS1）檢測、病毒核酸 檢測，有條件行病毒分離。 初次感染：初次感染：發(fā)病后3-5天可檢出IgM抗體，2周后 達(dá)高峰，可維持2-3月；1周后可檢出 IgG抗體，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年至終身。 二次感染：二次感

6、染：1周內(nèi)檢出高水平特異性IgG抗體，也 可結(jié)合IgM/IgG比值綜合判斷。病原學(xué)及血清學(xué)檢測：病原學(xué)及血清學(xué)檢測： CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。七、影像學(xué)檢查七、影像學(xué)檢查 根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出登革熱的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果作出診斷。 八、診斷與鑒別診斷八、診斷與鑒別診斷（一）登革熱的診斷（一）登革熱的診斷 符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15

7、天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細(xì)胞和血小板減少者。 疑似病例疑似病例臨床診斷病例臨床診斷病例 符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史，并有白細(xì)胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。 疑似病例或臨床診斷病例，急性期血清檢測出登革熱抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度呈4倍以上升高。 確診病例確診病例有下列情況之一者： 1.嚴(yán)重出血：皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、 肉眼血尿、顱內(nèi)出血等； 2.休克； 3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/ 或AST 1000 IU/L）、ARDS、急性心衰、急 性腎衰、腦?。X炎、腦膜

8、炎）等。（二）重癥登革熱的診斷（二）重癥登革熱的診斷 與發(fā)熱伴出血疾病如腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別； 與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別； 有腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別； 白細(xì)胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。鑒別診斷鑒別診斷目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對癥治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關(guān)鍵。九、治療九、治療1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。（一）一般治療（一）一般治療（二）對癥治療（二）對癥治療1.退熱：以物理降溫為主；2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理。除一般治療中提及的監(jiān)測指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)的變化。對出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療措施。（三）重癥登革熱治療（三）重癥登革熱治療1.補(bǔ)液治療：晶體、膠體相結(jié)合；2.抗休克治療；3.出血的治療