1、重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院溫賢浩溫賢浩 講師講師肺 炎pneumonia肺炎定義 肺炎是兒科的一種常見疾病 在世界范圍內(nèi)，每年有1.56億肺炎患兒，其中1.51 億在發(fā)展中國家；中國肺炎患兒每年發(fā)病人數(shù)高達(dá)2.1千萬人，占住院兒童總?cè)藬?shù)的24.5%-56.2% 肺炎是引起五歲以下兒童死亡最常見病因 每年大約200萬兒童死于肺炎bull world health organ. 2008;86(5):408-16 流行病學(xué)32.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.070

2、0.0800.0900.0痢疾痢疾顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血神經(jīng)管畸形神經(jīng)管畸形溺水溺水意外窒息意外窒息腹瀉腹瀉先天性心臟病先天性心臟病出生窒息出生窒息早產(chǎn)或低出生體重早產(chǎn)或低出生體重肺炎肺炎1.王艷萍等. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志 2005; 39 (4): 260-2642.unicef/who. pneumonia: the forgotten killer of children, 2006 sep中國中國5歲以下兒童前十位病種死因死亡率比較歲以下兒童前十位病種死因死亡率比較（1/10萬）肺炎是中國5歲以下兒童死亡率最高的疾病1-4歲2008年國家衛(wèi)生部年國家衛(wèi)生部5歲以下兒童死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：歲以下兒童死

3、因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)： 1-12月齡嬰兒肺炎占所有死因的月齡嬰兒肺炎占所有死因的46.8% 1-4歲幼兒肺炎占所有死亡原因的歲幼兒肺炎占所有死亡原因的15.4%rudan i, et al. the lancet 2010;375:1083-1089肺炎是中國1月齡-5歲以下兒童重要死亡病因1-12月齡 按病理及x線表現(xiàn)分類 按病因分類 按病程分類 按病情分類 按臨床表現(xiàn)典型與否分類 按發(fā)生肺炎的地方分類分類（classification)-目前尚無統(tǒng)一分類支氣管肺炎(bronchopneumonia) 大葉性肺炎(lobar or lobular pneumonia) 間質(zhì)性肺炎(interstiti

4、al pneumonia)細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲性肺炎 感染性肺炎 非感染性肺炎不同時(shí)代 60年代70年代80年代90年代現(xiàn)在（新發(fā)現(xiàn) 病原） 不同地區(qū) 發(fā)展中 & 發(fā)達(dá)地區(qū) 不同年齡 新生兒 & 嬰幼兒 & 年長兒年齡年齡引起肺炎的常見病原體引起肺炎的常見病原體出生3周b組鏈球菌、革蘭氏陰性細(xì)菌、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒組鏈球菌、革蘭氏陰性細(xì)菌、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒3周3個(gè)月沙眼衣原體沙眼衣原體、呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎鏈球菌、百日咳、金黃色葡萄球菌4個(gè)月4歲呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感

5、病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎鏈球菌、b型流感嗜血桿菌、肺炎支原體515歲肺炎支原體肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌急性肺炎(acute pneumonia) 遷延性肺炎(prolonged pneumonia) 慢性肺炎(chronic pneumonia)輕癥肺炎 (mild pneumonia) 重癥肺炎 (severe pneumonia)典型肺炎 (typical pneumonia) 非典型肺炎 (atypical pneumonia) 社區(qū)獲得性肺炎 （community acquired pneumonia, cap) 院內(nèi)獲得性肺炎 （hospital acquired pne

6、umonia, hap) 病因 病理 病理生理* 臨床表現(xiàn)* 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷* 治療* 預(yù)防易感因素 病原體 誘 因解剖生理特點(diǎn)免疫功能特點(diǎn) 細(xì)菌:以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色 葡萄球菌、卡他莫拉菌多見 病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯薩基病毒等 支原體 其他氣候突變,護(hù)理不當(dāng),通風(fēng)不良 某些疾病因素(先天性心臟病,佝僂病,營養(yǎng)不良)正常肺炎光鏡下肺泡炎性滲出細(xì)菌性肺炎以肺泡炎癥為主 病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主病原體病原體肺炎肺炎肺組織充血滲出肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫支氣管粘膜充血水腫換氣障礙換氣障礙通氣障礙通氣障礙低氧血癥低氧血癥(hypo

7、xemia)高碳酸血癥高碳酸血癥(hypercapnia)毒血癥毒血癥發(fā)熱發(fā)熱咳嗽咳嗽中細(xì)濕中細(xì)濕啰音啰音氣促氣促紫紺紫紺肺炎肺炎肺組織充血滲出肺組織充血滲出 支氣管粘膜充血水腫支氣管粘膜充血水腫換氣障礙換氣障礙通氣障礙通氣障礙低氧血癥低氧血癥高碳酸血癥高碳酸血癥肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓心力衰竭心力衰竭循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 dic消化道出血消化道出血, ,腸麻痹腸麻痹中毒性心肌炎中毒性心肌炎肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈反射性收縮反射性收縮酸堿失衡酸堿失衡呼吸衰竭呼吸衰竭毒血癥毒血癥腦水腫腦水腫, ,腦病腦病病原體病原體 低氧血癥（最最基本的改變）1.炎癥時(shí)呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙2.有效進(jìn)行氣體交換的肺泡數(shù)下降，

8、通氣血流比值60 breaths/minute2-12 months50 breaths/minute1-5 years40 breaths/minute 呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭 循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系統(tǒng)-中毒性腸麻痹,消化道出血 神經(jīng)系統(tǒng)-中毒性腦病按病變部位 周圍性：呼吸困難明顯 中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血?dú)夥治?i型呼衰： pao26.67kpa ii型呼衰：pao26.67kpa 中毒性心肌炎：煩躁,多汗,面色蒼白,心動(dòng)過速,心律不齊,心音低鈍;心電圖改變(st段壓低,t波低平,倒置) 心力衰竭： 1.呼吸加快 60次/分 2.心率增快 180次/分 3.患兒煩躁不安,面

9、色青灰,尿少,雙下肢浮腫 4.心音低鈍,奔馬律 5.肝臟進(jìn)行性腫大 微循環(huán)衰竭或dic 腦水腫 中毒性腦病： 1.煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視 2.球結(jié)膜水腫，前囟隆起 3.昏睡、昏迷、驚厥 4.瞳孔改變：對(duì)光反射遲鈍或消失 5.呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離 6.腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查壓力增高 中毒性腸麻痹 消化道出血 膿胸（empyema)：病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱 膿氣胸(pyopneumothrorax)：肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸 肺大皰(pneumatocele)：細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂

10、而形成肺大皰 其他：肺不張、肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等 典型肺炎表現(xiàn)：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小 不等的斑片狀或片絮狀陰影，或融合成 片狀陰影，常并發(fā)肺氣腫和肺不張 并發(fā)癥表現(xiàn)：肺膿腫，膿胸，膿氣胸， 肺大皰時(shí)x線有相應(yīng)的改變 血常規(guī)：細(xì)菌 wbc增高，n增高 病毒 wbc正常或降低，l增高c反應(yīng)蛋白（crp)降鈣素原 細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)，涂片，藥敏試驗(yàn) 病毒學(xué)檢查：特異性抗原，血清特異性 igm，igg，病毒分離，pcr 其他病原學(xué)檢測(cè)：肺炎支原體培養(yǎng)，血清igm，pcr ph pao2 sao2 paco2 hco3 i型呼衰 pao26.67kpa ii型呼衰 pao26.67kpa

11、ct b 超 支氣管鏡檢查 肺功能檢查 典型的肺炎:五大臨床表現(xiàn) 不典型的肺炎:根據(jù)x線表現(xiàn)，注意新生兒、早產(chǎn)兒的表現(xiàn) 注意：1.判斷肺炎的程度 2.有無并發(fā)癥 3.有條件作病原學(xué)診斷鑒別診斷 1.急性支氣管炎 2.支氣管異物 3.肺結(jié)核 4.支氣管哮喘采取綜合療法，積極控制炎癥，改善肺通氣功能，防止并發(fā)癥。 病毒：目前無特效的抗病毒藥,常用有三氮唑 核苷,干擾素 細(xì)菌： 1.原則：根據(jù)病原菌選用敏感藥物；早期用藥，足量，足療程；重癥靜脈用藥，聯(lián)合用藥 2.常用抗生素：青霉素類 頭孢類 大環(huán)內(nèi)酯類 3.療程：普通細(xì)菌1-2周或體溫正常后5-7天，臨床癥狀消失后3天；金黃色葡萄球菌 3-4周或體

12、溫正常后2-3周；肺炎支原體 2-3周細(xì)菌抗生素療程g+球菌青霉素類，一，二代頭孢菌素7-10天g桿菌二，三代頭孢菌素1-2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素3-4周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類2-3周1.保持呼吸道通暢 霧化，解痙，液體攝入2.氧療：鼻導(dǎo)管，面罩，頭罩3.退熱，止咳，鎮(zhèn)靜，止驚，通鼻4.液體療法5.支持治療6.加強(qiáng)護(hù)理1.心力衰竭：鎮(zhèn)靜，吸氧，強(qiáng)心，利尿，血管活性藥物2.中毒性腦病：鎮(zhèn)靜止驚，減輕腦水腫3.中毒性腸麻痹：禁食，胃腸減壓，肛管排氣，藥物適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭 2. 全身中毒癥狀明顯 3.伴有腦水腫，中毒性腦病 4.合并感染中毒性休克 5.胸膜大量滲出

13、局部穿刺引流 閉式引流 注意營養(yǎng) 全程免疫接種 精心護(hù)理 避免受涼 避免接觸呼吸道感染的患兒 患兒，男，812/30月，因“咳嗽、吼喘2天” 入院 入院查體：t:37.2 p:135 次/分 r:62次/分 神清反應(yīng)好,前囟平軟，張力不高，唇周發(fā)紺，可見吸氣性三凹征；雙肺彌漫性哮鳴音；心音有力、律齊，胸骨左緣2-4肋間未聞及雜音；腹軟、肝肋下約2cm，質(zhì)軟、邊銳；肢端暖 x線： 雙肺中下野、中內(nèi)帶見條絮影，雙肺充氣過度，咽喉部氣道未見狹窄征象，頸椎未見顯著異常征象 血常規(guī)：血常規(guī)： rbc:4.561012/l hb:108 g/l，wbc:4.72109/l ,l0.35 n:0.65, p

14、lt:450109/l, crp 8mg/l思考題 患兒主要臨床特點(diǎn)有哪些? 引起患兒上述臨床表現(xiàn)的病因可能有哪些? 患兒應(yīng)該做哪些輔助檢查？ 診斷依據(jù)與鑒別診斷? 如何治療?病因：呼吸道合胞病毒（rsv）為主病理：毛細(xì)支氣管充血，水腫，炎性滲出物以及壞死脫落的上皮細(xì)胞造成小氣道阻塞臨床特點(diǎn)：1. 1.年齡(2歲)，季節(jié)2. 2.下呼吸道阻塞的表現(xiàn)3. 3.肺部體征：發(fā)作時(shí)哮鳴音4. 4.全身中毒癥狀輕5. 5.胸部x線及病原學(xué)檢查6. 6.病程：1周左右治療: 保持呼吸道通暢,對(duì)癥支持，3%高滲鹽水霧化（循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有效） 2受體激動(dòng)劑/腎上腺皮質(zhì)激素(有爭(zhēng)論，部分有效）預(yù)后:與哮喘發(fā)生的關(guān)

15、系 病毒6號(hào)： cmv-igm(-) cmv-igg(-) ebv-igm(-) ebv-igg(-) mp-ab1:20 cp-igm(-) 痰細(xì)菌培養(yǎng)：咽部正常細(xì)菌生長 呼吸道免疫熒光檢測(cè)： rsv (+) adv (-) iv-a (-) iv-b (-) piv-1 (-) piv-2 (-) piv-3 (-)血?dú)夥治?ph:7.48 paco2:7.50 pao2:11.60 hco3-:36.5 abe:13.0 sbe:10.8 sbc:33.3 sat:0.970臨床診斷毛細(xì)支氣管炎呼吸衰竭（） 患兒，男，13/12歲，因“發(fā)熱6天，咳嗽2天，氣促1天” 入院 入院查體：t:

16、39.7 p:135 次/分 r:62次/分，精神萎蘼，反應(yīng)差，面色蒼白，唇周青紫，明顯吸氣性三凹征，雙肺大量中細(xì)濕羅音，少量哮鳴音；心音有力、律齊，胸骨左緣2-4肋間未聞及雜音；腹軟、肝肋下約4cm，質(zhì)軟、邊銳，脾肋下1cm；肢端涼 x線:雙肺中下野、中內(nèi)帶見條絮影，左下肺片狀致密影，部分節(jié)段性實(shí)變 血常規(guī)：rbc:3.561012/l, hb:108g/l，wbc:9.51012/l, l0.45,n:0.55， plt:4501012/l，crp10mg/l思考題 患兒主要臨床特點(diǎn)有哪些? 引起患兒上述臨床表現(xiàn)的病因可能有哪些? 患兒應(yīng)該做哪些輔助檢查？ 診斷依據(jù)與鑒別診斷? 病因：腺病

17、毒3，7，11，21型 病理：主要為支氣管和肺泡間質(zhì)炎 臨床特點(diǎn)： 1.6月2歲多見，冬春季多發(fā) 2.起病急驟，高熱持續(xù)時(shí)間長 3.全身中毒癥狀出現(xiàn)早而且重，易合并心肌炎和多臟器功能障礙 4.呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，而體征出現(xiàn)晚 5.x線改變較肺部體征出現(xiàn)早 6.胸部x線及病原學(xué)檢查 治療：無特殊治療，有自限性 預(yù)后：部分可發(fā)展為閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張 病毒6號(hào)： cmv-igm(-) cmv-igg(-) ebv-igm(-) ebv-igg(-) mp-ab1:20 cp-igm(-) 痰細(xì)菌培養(yǎng):肺炎鏈球菌 呼吸道免疫熒光檢測(cè)： rsv (-) adv (+) iv-a (-) iv-

18、b (-) piv-1 (-) piv-2 (-) piv-3 (-) 血培養(yǎng)：72小時(shí)無細(xì)菌生長血?dú)夥治?ph:7.480 paco2:7.80 pao2:9.10 hco3-:29.5 abe:-1.3 sbe:-1.0 sat:0.92臨床診斷腺病毒肺炎呼吸衰竭（ii） 患兒，男，98/12歲，起病急，病程4天 發(fā)熱、咳嗽4天入院。反復(fù)高熱，伴畏寒、寒顫，咳嗽痰中帶血絲。病后精神萎蘼，食欲變差 體格檢查：t40.1，r 37次/分， p 105次/分，面色蒼白，全身皮膚未見皮疹及黃染，胸部有輕叩痛， 雙肺密集中濕羅音，心音有力，律齊，肝肋下2cm，脾未捫及，左腿腫脹，有明顯觸痛及活動(dòng)受限

19、 wbc 19.33-33.37 109/l，n 0.78-0.85，crp256mg/l hb 95-108g/l 胸片/ct：雙肺廣泛病變 b超：左側(cè)髖關(guān)節(jié)腔積液思考題 患兒主要臨床特點(diǎn)有哪些? 引起患兒上述臨床表現(xiàn)的病因可能有哪些? 患兒應(yīng)該做哪些輔助檢查？ 診斷依據(jù)與鑒別診斷? 病因：金黃色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶。 病理：出血性壞死和多發(fā)性小膿腫 臨床特點(diǎn)： 1.起病急驟，發(fā)展迅速 2.全身中毒癥狀重 3.易發(fā)生并發(fā)癥 4.肺部體征出現(xiàn)早 5.胸部x線及病原學(xué)檢查 6.部分病人有皮疹 治療:一般抗生素治療無效時(shí)，可用萬古霉素病例三ct表現(xiàn)血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌膿液培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌臨床診斷金黃色葡萄球菌肺炎 患兒，男，83/12歲，因“咳嗽10天，發(fā)熱7天” 入院。咳嗽劇烈，無胸痛、咯血、喘息 入院查體：t:38.8 p:115 次/分 r:37次/分, 精神好，唇周稍發(fā)紺，無明顯三凹征，扁桃體，無分泌物，雙肺呼吸音粗，左側(cè)少量粗濕羅音，心音有力、律齊，胸骨左緣2-4肋間未聞及雜音；腹軟、肝肋下約2.5cm，質(zhì)軟、邊銳，脾肋下0.5cm；神經(jīng)系統(tǒng)無異常 x線：右上肺大片狀致密影，部分節(jié)段性實(shí)變，右側(cè)少至中量胸腔積液 b超：右側(cè)少量胸腔積液